Endogénny hyperkortizolizmus. Príčiny hyperkortizolizmu, príznaky a liečba Itenko-Cushingovej choroby Exogénny hyperkortizolizmus

Cushingov syndróm (hyperkortizolizmus) zriedka diagnostikovaná u mužov a detí. Toto ochorenie s väčšou pravdepodobnosťou postihuje ženy vo vekovej skupine od 25 do 40 rokov.

Hormonálna nerovnováha spôsobená rôznymi dôvodmi vedie k patologickým zmenám v metabolizme, čo sa odráža na vonkajšom vzhľade.

Hlavným dôvodom vzniku Cushingovej choroby je nadmerná produkcia hormónu kortizolu - produkt nadobličkovej kôry. A niekoľko faktorov, ktoré sú uvedené nižšie, môžu prispieť k narušeniu práce tohto orgánu.

Exogénny hyperkortizolizmus

Je to spôsobené predávkovaním alebo dlhodobým užívaním steroidných liekov (predpísaných na liečbu astmy, reumatoidnej artritídy a v pooperačnom období po transplantácii orgánov).

Endogénny hyperkortizolizmus

Je to spôsobené vnútornou poruchou v tele. Dysfunkcia hypofýzy (zvýšená produkcia adrenokortikotropného hormónu) vyvoláva uvoľnenie kortizolu kôrou nadobličiek. Príčiny ochorenia môžu byť hyperplázia kôry nadobličiek a malígne formácie, kortikotropinómy. Miesta možnej lokalizácie - priedušky, vaječníky, semenníky.

Syndróm pseudo Cushinga

Príznaky podobné hyperkortizolizmu môžu byť spojené s obezitou, chronickou intoxikáciou alkoholom, tehotenstvom, stresom, depresiou a niekedy aj s perorálnymi kontraceptívami.

„Aby sa znížilo riziko úmrtia a dosiahli skoré výsledky v liečebnom procese, je vhodné vyhľadať pomoc počas prvých 5 rokov po prepuknutí choroby.“

Príznaky Cushingovej choroby

1. Rýchly a charakteristický prírastok hmotnosti. Oblasti hromadenia tuku - tvár (okrúhla a červená), brucho, cervikotorakálna oblasť. Ruky a nohy zároveň vyzerajú neprimerane tenké.

2. Svalová atrofia ramenného pletenca a nôh sprevádzaná zvýšenou slabosťou a rýchlou únavou.

3. Zhoršenie stavu pokožky - hyperhidróza, zvýšená suchosť, mramorový odtieň, stenčená vrstva povrchového epitelu, strata pružnosti (výskyt strií) a regeneračné funkcie (pomaly sa hojace rany).

4. Znížené libido.

5. Rast vlasov mužského typu u žien, zlyhanie a absencia menštruácie.

6. Vývoj osteoporózy. V počiatočnom štádiu sa odlišuje bolesťou kĺbov. V budúcnosti sa to môže prejaviť ako spontánne zlomeniny končatín a rebier.

7. Kvôli negatívnym hormonálnym účinkom na myokard vznikajú problémy s prácou kardiovaskulárneho systému. - kardiomyopatia, angina pectoris, hypertenzia, zlyhanie srdca.

8. Hyperkortizolizmus často ide ruka v ruke so steroidným diabetes mellitus.

9. Nervový systém reaguje na hormonálnu nerovnováhu letargiou, depresiami, eufóriou, steroidnými psychózami.

Cushingov syndróm: Liečba

Toto ochorenie je diagnostikované na základe výsledkov biochemických vyšetrení krvi a moču. Ďalej sa vykonáva diferenciálna diagnostika na identifikáciu príčin - MRI hypofýzy, brušnej dutiny, rádiografia vrstva po vrstve, biochemické vyšetrenie hormónov.

Pri identifikácii príčin Cushingovej choroby sa zvolí vhodná liečebná metóda zameraná na odstránenie príčiny a obnovenie hormonálnej rovnováhy.

Možnosť liečby - vymenovanie liekov, ktoré znižujú produkciu kortizolu.

Liečenie ožiarením - používa sa na ovplyvnenie adenómu hypofýzy.

Operatívny zásah - sa vykonáva s cieľom vyrezania novotvarov hypofýzy a kôry nadobličiek, v závažných prípadoch sa nadobličky odstránia a predpíše sa na celý život hormonálna substitučná liečba. Účinnosť - 70-80%, rýchle zlepšenie stavu pacienta.

Pri liečbe tejto choroby sa často prijímajú komplexné opatrenia, ktoré kombinujú všetky dostupné liečebné metódy.

Nadmerná tvorba glukokortikoidov (produkovaných kôrou nadobličiek), ktorá môže byť spôsobená buď patológiou samotných nadobličiek (nádor, nodulárna hyperplázia), alebo hyperprodukciou ACTH (adenóm hypofýzy). V prvom prípade sa tento stav zvyčajne označuje ako Itsenko-Cushingov syndróm, v druhom - Itsenko-Cushingova choroba.

Patogenéza hyperkortizolizmu

Základ itenko-Cushingova choroba predstavuje porušenie spätnej väzby vo funkčnom systéme hypotalamus-hypofýza - kôra nadobličiek, charakterizovaná neustále vysokou aktivitou hypofýzy a hyperpláziou kortikotropných látok alebo oveľa častejšie vývojom hypofýzových adenómov produkujúcich ACTH a hyperplázie kôry oboch nadobličiek. V dôsledku toho sa rýchlosť tvorby a celkové denné vylučovanie takmer všetkých frakcií kortikosteroidov zvyšuje so vznikom príznakov hyperkortizolizmu. V srdci itenko-Cushingov syndróm spočíva tvorba autonómneho benígneho alebo malígneho nádoru nadobličiek alebo dysplázia nadobličiek.

Príznaky hyperkortizolizmu

Pre typické príznaky hyperkortizolizmu charakterizované generalizovaným poškodením takmer všetkých orgánov a systémov, znížením rýchlosti rastu, zvýšením telesnej hmotnosti, nerovnomerným rozložením tuku, hirzutizmom, strie, hyperpigmentáciou, primárnou alebo sekundárnou amenoreou, osteoporózou, svalovou slabosťou. Príznaky a prejavy Itenko-Cushingovho syndrómu sa veľmi nelíšia od Itenko-Cushingovej choroby.

Zvláštnosťou Itenko-Cushingovej choroby u detí je rovnomerné rozloženie tuku u 70% pacientov a iba u 30% - jeho klasické rozloženie. Zakrpatený rast (nanizmus) je typický pre Itenko-Cushingovu chorobu u detí. Jedným z charakteristických znakov poškodenia kostry pri Itenko-Cushingovej chorobe u detí je porušenie poriadku a načasovania osifikácie kostí kostry a niekedy výskyt ďalších znakov patologickej osifikácie.

Neurologické príznaky zistené u detí s Itenko-Cushingovou chorobou majú rôznu závažnosť, sú však nestabilné a prechodné. Je to zjavne kvôli skutočnosti, že vo väčšine prípadov sú založené na funkčných zmenách spôsobených mozgovým edémom alebo na dynamických posunoch intrakraniálneho tlaku v dôsledku vysokej hypertenzie.

S Itenko-Cushingovou chorobou u detí bez ohľadu na pohlavie dochádza k oneskoreniu sexuálneho vývoja s predčasným výskytom sexuálneho rastu vlasov, čo sa dá vysvetliť nadmernou tvorbou nadobličiek spolu s glukokortikoidmi a androgénmi. Deti s Itenko-Cushingovou chorobou majú tendenciu ľahko krvácať, často sa pozorujú hemoragické vyrážky, ktoré súvisia so zmenami v systéme zrážania krvi (významné zvýšenie hladiny heparínu v krvi, zníženie protrombínového indexu), ako aj so stenčením a atrofiou kože v dôsledku zníženia obsahu. tkanivové proteíny a zvýšená kapilárna permeabilita.

V závislosti od stupňa myopatického syndrómu, trofických porúch, osteoporózy, steroidného diabetu, hypertenzie, duševných porúch, imunodeficiencie a sexuálnej dysfunkcie sa rozlišujú rôzne stupne závažnosti ochorenia.

V miernej forme sa pozoruje kombinácia 3-4 znakov charakteristických pre hyperkortizolizmus - častejšie dysplastická obezita, trofické poruchy kože, stredná hypertenzia a sexuálna dysfunkcia, mierna osteoporóza.

Pri strednej závažnosti Itenko-Cushingovej choroby sa vyvíjajú takmer všetky príznaky hyperkortizolizmu.

Závažná forma je charakterizovaná prítomnosťou komplikácií vo forme dekompenzácie kardiovaskulárneho systému, závažnej osteoporózy so zlomeninami atď. V závislosti od rýchlosti nárastu klinických príznakov sa rozlišuje rýchlo postupujúci (v priebehu 3 - 6 mesiacov) priebeh a rýchly priebeh ochorenia.

Diagnóza hyperkortizolizmu

Hlavnými diagnostickými kritériami sú údaje o zvýšenej aktivite hypofýzovo-nadobličkového systému a výsledky topickej diagnostiky. Isenko-Cushingova choroba je charakterizovaná súčasným zvýšením hladín kortizolu a ACTH v krvi, ako aj zvýšeným denným vylučovaním voľného kortizolu a 17-OCS močom.

Pri vymazanom klinickom obraze a miernom zvýšení funkcie kôry nadobličiek sa na preukázanie prítomnosti patologického stavu a vylúčenie funkčného hyperkortizolizmu používajú výsledky malého testu na dexametazón založený na schopnosti dexametazónu potlačiť sekréciu ACTH.

Veľký test na dexametazón umožňuje odlíšiť Itsenko-Cushingovu chorobu a Itsenko-Cushingov syndróm uvoľňovanie 17-OCS je znížené o viac ako 50%).

S Itenko-Cushingovou chorobou test je pozitívny a negatívny pri kortikosteróme. Cieľom topickej diagnostiky pri Itenko-Cushingovej chorobe je identifikovať makro- alebo mikroadenómy hypofýzy a bilaterálnu hyperpláziu nadobličiek.

S Itenko-Cushingovým syndrómom - je zistený nádor jednej nadobličky so zmenšenou alebo s normálnou veľkosťou druhej. Na vyriešenie tohto problému sa používa röntgenová výskumná metóda - patológia tureckého sedla, ultrazvuk nadobličiek, počítačová tomografia, NMR, angiografia nadobličiek.

Diferenciálna diagnostika hyperkortizolizmu

Pri závažnom hyperkortizolizme sa robí diferenciálna diagnóza medzi Itenko-Cushingovou chorobou a kortikosterómom, syndrómom mimomaternicovej produkcie ACTH. S vymazanou formou - s pubertálnym adolescentným dyspituitarizmom alebo hypotalamickým syndrómom puberty (PUD).

PUD je charakterizovaný dysfunkciou hypotalamo-hypofyzárneho systému. Klinickými prejavmi tohto stavu sú jednotná obezita, mnohopočetné tenké strie, prechodná hypertenzia, vysoký vzrast (v skorej puberte), zrýchlená alebo normálna diferenciácia kostí, folikulitída. Patognomické pre PJP sú strie na pokožke od belavej po fialovočervenú. Vývoj sekundárnych sexuálnych charakteristík sa začína včas, ale postupuje rýchlo a končí sa predčasne.

Výsledkom PUB môže byť spontánne zotavenie alebo, menej často, prechod na hypotalamický syndróm, Itenko-Cushingovu chorobu.

Liečba hyperkortizolizmu

Pri liečbe týchto pacientov sa prikladá význam diétnej terapii, dehydratačnej terapii, nootropickej liečbe. Liečba Itenko-Cushingovej chorobychirurgické, ožarovacie a lieky. Používa sa ich kombinácia aj monoterapia.

Hyperkortizolizmus (Cushingov syndróm, Itenko-Cushingova choroba) je klinický syndróm spôsobený nadmernou sekréciou hormónov kôry nadobličiek a vo väčšine prípadov sa vyznačuje hypertenziou, únavou a slabosťou, hirzutizmom, fialovými strie na bruchu, edémmi, hyperglykémiou a niektorými ďalšími osteoporózami.

Etiológia a patogenéza

V závislosti od príčin ochorenia existujú:

• celkový hyperkortizolizmus so zapojením všetkých vrstiev kôry nadobličiek do patologického procesu;
• čiastočný hyperkortizolizmus, sprevádzané izolovaným poškodením jednotlivých oblastí kôry nadobličiek.

Hyperkortizolizmus môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi:

1. Hyperplázia nadobličiek:
   • s primárnou hyperprodukciou ACTH (hypofýza-hypotalamická dysfunkcia, mikroadenómy produkujúce ACTH alebo makroadenómy hypofýzy);
   • s primárnou ektopickou produkciou neendokrinných tkanív produkujúcich ACTH alebo CRH.
2. Nodulárna hyperplázia nadobličiek.
3. Novotvary nadobličiek (adenóm, karcinóm).
4. Iatrogénny hyperkortizolizmus (dlhodobé užívanie glukokortikoidov alebo ACTH).

Bez ohľadu na príčinu hyperkortizolizmu je tento patologický stav vždy spôsobený zvýšenou produkciou kortizolu nadobličkami.

Najčastejšie sa vyskytujú v klinickej praxi centrálny hyperkortizolizmus (Cushingov syndróm, Itenko-Cushingova choroba, ACHT závislý hyperkortizolizmus), ktorý je sprevádzaný bilaterálnou (menej často jednostrannou) hyperpláziou nadobličiek.

Menej často sa hyperkortizolizmus vyvíja v dôsledku autonómnej produkcie steroidných hormónov nezávislej na ACTH nadobličkovou kôrou počas vývoja nádorov v nej (kortikosteróm, androsteróm, aldosteróm, kortikoestróm, zmiešané nádory) alebo s makronodulárnou hyperpláziou; ektopická produkcia ACTH alebo kortikoliberínu s následnou stimuláciou funkcie nadobličiek.

Samostatne sa rozlišuje iatrogénny hyperkorticizmus vďaka použitiu glukokortikoidov alebo kortikotropných hormonálnych prípravkov pri liečbe rôznych chorôb, vrátane neendokrinných ochorení.

Centrálny hyperkortizolizmus je spôsobený zvýšením produkcie kortikoliberínu a ACTH a porušením odpovede hypotalamu na inhibičný účinok nadobličkových glukokortikoidov a ACTH. Príčiny rozvoja centrálneho hyperkortizolizmu neboli nakoniec pomenované, je však obvyklé rozlišovať exogénne a endogénne faktory, ktoré môžu iniciovať patologický proces v hypotalamo-hypofyzárnej zóne.

Medzi exogénne faktory ovplyvňujúce stav hypotalamu patria traumatické poškodenie mozgu, stres, neuroinfekcie a endogénne faktory - tehotenstvo, pôrod, laktácia, puberta, menopauza.

Uvedené patologické procesy vedú k porušeniu regulačných vzťahov v hypotalamo-hypofyzárnom systéme a sú realizované znížením dopaminergných a zvýšením sérotonínergných účinkov hypotalamu, čo je sprevádzané zvýšením stimulácie sekrécie ACTH hypofýzou a následne stimuláciou kôry nadobličiek zvýšením produkcie glukokortikoidov bunkami kortikosteroidov. V menšej miere ACTH stimuluje glomerulárnu zónu nadobličiek produkciou mineralokortikoidov a retikulárnu zónu nadobličiek produkciou pohlavných steroidov.

Nadmerná produkcia hormónov nadobličiek by podľa zákona o spätnej väzbe mala inhibovať produkciu ACTH hypofýzou a kortikoliberínu hypotalamom, ale hypotalamo-hypofyzárna zóna je necitlivá na vplyv periférnych nadobličkových steroidov, preto pokračuje hyperprodukcia glukokortikoidov, mineralokortikoidov a adrenálnych steroidov.

Predĺžená hyperprodukcia ACTH hypofýzou je spojená s vývojom mikroadenómov hypofýzy produkujúcich ACTH (10 mm) alebo s difúznou hyperpláziou kortikotropných buniek (dysfunkcia hypotalamu a hypofýzy). Patologický proces je sprevádzaný nodulárnou hyperpláziou nadobličkovej kôry a vývojom príznakov spôsobených nadbytkom uvedených hormónov (glukokortikosteroidy, mineralokortikoidy a pohlavné steroidy) a ich systémovým účinkom na organizmus. Teda s centrálnym hyperkortizolizmom primárna porážka hypotalamo-hypofyzárnej zóny.

Patogenéza iných foriem hyperkortizolizmu (necentrálna genéza, hyperkortizolizmus nezávislý od ACTH) je zásadne odlišná.

Hyperkortizolizmus spôsobený masou nadobličiek je najčastejšie výsledkom autonómnej produkcie glukokortikosteroidov (kortizolu) bunkami, predovšetkým fascikulárnej zóny nadobličkovej kôry (asi u 20 - 25% pacientov s hyperkortizolizmom). Tieto nádory sa zvyčajne vyvíjajú iba na jednej strane a asi polovica z nich je malígna.

Hyperkortizolémia spôsobuje inhibíciu produkcie kortikoliberínu hypotalamom a ACTH hypofýzou, v dôsledku čoho nadobličky prestávajú dostávať adekvátnu stimuláciu a nezmenená nadoblička znižuje svoju funkciu a stáva sa hypoplastickou. Aktívne zostáva iba autonómne fungujúce tkanivo, v dôsledku čoho dochádza k jednostrannému zväčšeniu nadobličiek, sprevádzanému jej hyperfunkciou a vývojom zodpovedajúcich klinických príznakov.

Príčinou čiastočného hyperkortizolizmu môže byť androsteróm, aldosteróm, kortikoestróm, zmiešané nádory kôry nadobličiek. Príčiny hyperplázie alebo nádorových lézií nadobličiek neboli doteraz objasnené.

ACTH-ektopický syndróm je spôsobený tým, že nádory s ektopickou sekréciou ACTH tiež exprimujú gén pre syntézu ACTH alebo kortikolibirínu, preto sa nádor lokalizácie mimo hypofýzu stáva zdrojom autonómnej hyperprodukcie peptidov, ako je ACTH alebo kortikoliberín. Zdrojom ektopickej produkcie ACTH môžu byť nádory pľúc, gastrointestinálnej trubice, pankreasu (bronchogénna rakovina, karcinoid týmusu, rakovina pankreasu, bronchiálny adenóm atď.). V dôsledku autonómnej produkcie ACTH alebo kortikoliberínu dostávajú nadobličky nadmernú stimuláciu a začnú produkovať nadmerné množstvo hormónov, čo určuje výskyt príznakov hyperkortizolizmu s rozvojom klinických, biochemických a rádiologických znakov, ktoré sú nerozoznateľné od znakov spôsobených hypersekréciou hypofýzy ACTH.

Iatrogénny hyperkortizolizmus sa môže vyvinúť v dôsledku dlhodobého užívania liekov s obsahom glukokortikoidov alebo ACTH pri liečbe rôznych chorôb a v súčasnosti je z dôvodu častého používania týchto liekov v klinickej praxi najčastejšou príčinou hyperkortizolizmu.

V závislosti od individuálnych charakteristík pacientov (citlivosť na glukokortikoidy, trvanie, dávka a režim liekov na predpis, rezervy vlastných nadobličiek) vedie použitie glukokortikoidových prípravkov k potlačeniu produkcie ACTH hypofýzou podľa zákona spätnej väzby a následne k zníženiu endogénnej produkcie hormónov nadobličkovej kôry s ich možnými účinkami. hypoplázia a atrofia. Dlhodobé užívanie exogénnych glukokortikoidov môže byť sprevádzané príznakmi hyperkortizolizmu rôznej závažnosti.

Príznaky

Klinické prejavy hyperkortizolizmu sú spôsobené nadmerným účinkom glukokortikoidov, mineralokortikoidov a pohlavných steroidov. Centrálny hyperkortizolizmus je najbežnejší v klinickej praxi.

Príznaky v dôsledku nadmerného množstva glukokortikoidov. Charakterizovaný vývojom atypickej (dysplastickej) obezity s ukladaním tuku v tvári (mesačná tvár), medzilopatkovej oblasti, krku, hrudníka, brucha a úbytku podkožného tuku v končatinách, čo je dôsledkom rozdielov v citlivosti tukového tkaniva rôznych častí tela na glukokortikoidy. Pri závažnom hyperkortizolizme nemusí celková telesná hmotnosť spĺňať kritériá obezity, ale charakteristické redistribúcie podkožného tuku zostávajú.

Zaznamenáva sa stenčenie kože a výskyt strií (naťahovacích pruhov) fialovo-kyanotickej farby na hrudníku, v mliečnych žľazách, na bruchu, v oblasti ramien, vnútorných stehien v dôsledku porúch metabolizmu kolagénu a pretrhnutia jeho vlákien, ktoré dosahujú šírku niekoľkých centimetrov. Tvár pacienta nadobúda tvar podobný mesiacu a má fialovo-kyanotické sfarbenie pri absencii prebytočných červených krviniek, môže sa objaviť akné (akné).

V dôsledku porušenia biosyntézy bielkovín a prevahy jej katabolizmu sa vyvíja úbytok svalov (atrofia), čo sa prejavuje skloneným zadkom, svalovou slabosťou, zhoršenou motorickou aktivitou, ako aj rizikom hernií rôznej lokalizácie. Zlé hojenie rán sa pozoruje v dôsledku zhoršeného metabolizmu bielkovín.

V dôsledku porušenia syntézy kolagénu a kostnej bielkovinovej matrice je narušená kalcifikácia kostí, klesá ich minerálna hustota a vyvíja sa osteoporóza, ktorá môže byť sprevádzaná patologickými zlomeninami a stláčaním tiel stavcov s poklesom rastu (osteoporóza a kompresné zlomeniny chrbtice na pozadí svalovej atrofie sú často hlavnými príznakmi, ktoré vedú pacienta). lekárovi). Možná aseptická nekróza hlavice femuru, menej často hlavice humeru alebo distálneho femuru.

Nefrolitiáza sa vyvíja v dôsledku kalciúrie a na pozadí zníženia nešpecifickej rezistencie - to môže spôsobiť zhoršený priechod moču a pyelonefritídu.

Existujú klinické príznaky žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu s rizikom žalúdočného krvácania a / alebo perforácie vredu. V dôsledku zvýšenej glykoneogenézy v pečeni a inzulínovej rezistencie je narušená glukózová tolerancia a vzniká sekundárna (steroidná).

Imunosupresívny účinok glukokortikoidov sa realizuje potlačením aktivity imunitného systému, znížením odolnosti voči rôznym infekciám a rozvojom alebo exacerbáciou rôznych lokalizácií infekcií. Arteriálna hypertenzia sa vyvíja s významným zvýšením, hlavne pri diastolickom krvnom tlaku, v dôsledku zadržiavania sodíka. Zmeny v psychike sa pozorujú od podráždenosti alebo emočnej nestability až po ťažkú \u200b\u200bdepresiu alebo dokonca zjavnú psychózu.

Deti sa vyznačujú narušeným (oneskoreným) rastom v dôsledku zhoršenej syntézy kolagénu a vývoja odolnosti voči rastovému hormónu.

Príznaky spojené s nadmernou sekréciou mineralokortikoidov. Sú spôsobené poruchami elektrolytov s rozvojom hypokaliémie a hypernatriémie, v dôsledku ktorých sú perzistentné a rezistentné voči antihypertenzívam arteriálna hypertenzia a hypokalemická alkalóza, ktoré spôsobujú myopatiu a prispievajú k rozvoju dyshormonálnej (elektrolyt-steroidnej) dystrofie myokardu s rozvojom porúch srdcového rytmu a vzhľadu.

Príznaky spôsobené nadbytkom pohlavných steroidov. Vo väčšine prípadov sa najčastejšie zisťujú u žien a zahŕňajú výskyt znakov androgenizácie - akné, hirzutizmus, hypertrichóza, hypertrofia klitorisu, menštruačné nepravidelnosti a porucha plodnosti. U mužov s vývojom nádorov produkujúcich estrogén sa mení zafarbenie hlasu, intenzita rastu fúzov a fúzov, objavuje sa gynekomastia, klesá potencia a zhoršuje sa plodnosť.

Príznaky spôsobené nadmerným obsahom ACTH. Bežne sa vyskytuje pri ACTH-ektopickom syndróme a zahŕňa hyperpigmentáciu kože a minimálny vývoj obezity. V prítomnosti makroadenómu hypofýzy je možný výskyt „chiasmatických symptómov“ - porušenie zorných polí a / alebo zrakovej ostrosti, zápachu a porúch prietoku mozgovomiechového moku s vývojom pretrvávajúcich bolesti hlavy, ktoré nezávisia od úrovne krvného tlaku.

Diagnostika

Skoré príznaky ochorenia sú veľmi rozmanité: kožné zmeny, myopatický syndróm, obezita, príznaky chronickej hyperglykémie (diabetes mellitus), sexuálna dysfunkcia, arteriálna hypertenzia.

Pri overovaní hyperkortizolizmu sa dôsledne uskutočňujú štúdie zamerané na dokázanie prítomnosti tohto ochorenia pri vylúčení patologických stavov podobných klinickým prejavom a na overenie príčiny hyperkortizolizmu. Diagnózu iatrogénneho hyperkortizolizmu potvrdzujú údaje z histórie.

V štádiu podrobných klinických príznakov nie je diagnostika syndrómu hyperkortizolizmu zložitá. Dôkazom diagnózy sú údaje o laboratórnych a inštrumentálnych metódach výskumu.

Laboratórne ukazovatele:

• zvýšenie denného vylučovania voľného kortizolu močom o viac ako 100 μg / deň;
• zvýšenie hladiny kortizolu v krvi o viac ako 23 μg / dl alebo 650 nmol / l počas monitorovania, pretože jediné zvýšenie hladiny kortizolu je možné aj pri cvičení, psychickom strese, príjme estrogénu, tehotenstve, obezite, mentálnej anorexii, užívaní drog, požívaní alkoholu;
• zvýšenie hladiny ACTH, aldosterónu, pohlavných hormónov na potvrdenie diagnózy hyperkortizolizmu nemá zásadnú diagnostickú hodnotu.

Nepriame laboratórne znaky:

• hyperglykémia alebo zhoršená tolerancia sacharidov;
• hypernatriémia a hypokaliémia;
• neutrofilná leukocytóza a erytrocytóza;
• kalciúria;
• alkalická reakcia moču;
• zvýšené hladiny močoviny.

Funkčné skúšky. V pochybných prípadoch sa pri úvodnom skríningu vykonajú funkčné testy:

• určuje sa cirkadiánny rytmus kortizolu a ACTH (pri hyperkortizolizme je charakteristický rytmus narušený maximálnou hladinou kortizolu a ACTH ráno a zaznamenáva sa monotónna sekrécia kortizolu a ACTH);
• malý test s dexametazónom (Lidllpresívny test): dexametazón sa predpisuje v dávke 4 mg / deň počas 2 dní (0,5 mg každých 6 hodín počas 48 hodín) a potláča normálnu sekréciu ACTH a kortizolu, preto je absencia potláčania kortizolémie kritériom pre hyperkortizolizmus. Ak hladina kortizolu v moči neklesne pod 30 μg / deň a hladina kortizolu v plazme neklesne, stanoví sa diagnóza hyperkortizolizmu.

Vizualizácia tureckého sedla a nadobličiek. Po potvrdení diagnózy hyperkortizolizmu sa uskutočňujú štúdie na objasnenie jeho príčiny. Z tohto dôvodu sú štúdie zamerané na vizualizáciu tureckého sedla a nadobličiek povinné:

• na posúdenie stavu tureckého sedla sa odporúča použiť MRI alebo CT, ktoré vám umožňujú identifikovať alebo vylúčiť prítomnosť adenómu hypofýzy (považuje sa za optimálne vykonať štúdiu s kontrastnou látkou);
• na posúdenie veľkosti nadobličiek sa odporúča CT alebo MRI, selektívna angiografia alebo scintigrafia nadobličiek s 19- [131 I] -jódcholesterolom (ultrasonografia neumožňuje spoľahlivé posúdenie veľkosti nadobličiek, a preto nie je odporúčanou metódou na zobrazovanie nadobličiek). Najlepším röntgenovým vyšetrením nadobličiek je CT, ktoré nahradilo predtým používané invazívne techniky (ako je selektívna arteriografia a adrenálna venografia), pretože pomocou CT je možné nielen určiť lokalizáciu nádoru nadobličiek, ale aj odlíšiť ho od obojstrannej hyperplázie. Metódou voľby zobrazovania nádorov nadobličiek je použitie pozitrónovej emisnej tomografie (PET-sken) s glukózovým analógom 18-fluór-deoxy-D-glukózy (18 FDG), ktorý sa selektívne hromadí v nádorovom tkanive, alebo inhibítor kľúčového enzýmu syntézy kortizolu 11-β-hydroxyláza 11C -metomidát;
• je možné vykonať biopsiu nadobličiek, avšak napriek nízkemu riziku komplikácií a dostatočne vysokej presnosti sa štúdia uskutočňuje minimálne tak často, kvôli moderným metódam zobrazovania nadobličiek.

Potlačujúci test. Ak chýba adenóm hypofýzy alebo jednostranné zväčšenie nadobličiek, vykoná sa supresívny test na objasnenie príčiny hyperkortizolizmu:

• veľký (kompletný) test na dexametazón (veľký test Liddle) - na 2 dni je predpísaných 8 mg dexametazónu denne a zohľadňuje sa stav funkcie nadobličiek po dexametazóne. Nedostatočné potlačenie produkcie kortizolu je kritériom pre autonómiu sekrécie hormónov, čo umožňuje vylúčiť centrálny hyperkortizolizmus a potlačenie vylučovania kortizolu sa považuje za potvrdenie centrálneho hyperkortizolizmu závislého od ACTH;
• menej často sa používa test s metopyrónom (750 mg každé 4 hodiny, 6 dávok). Podľa výsledkov testu sa u väčšiny pacientov s centrálnym hyperkortizolizmom zvyšuje hladina kortizolu v moči a absencia reakcie naznačuje novotvar nadobličiek alebo ich hyperpláziu spôsobenú nádorom neendokrinného tkaniva produkujúcim ACTH.

Ďalšie diagnostické kritériá:

• zúženie zorných polí (bitemporálna hemianopsia), kongestívne bradavky optických nervov;
• EKG s identifikáciou znakov charakterizujúcich dystrofiu myokardu;
• kostná denzitometria s detekciou osteoporózy alebo osteopénie;
• vyšetrenie u gynekológa s posúdením stavu maternice a vaječníkov;
• fibrogastroduodenoscopy na vylúčenie ektopických nádorov produkujúcich ACTH.

Odhaľovanie skutočného zamerania výroby ACTH. Ak sú vylúčené iatrogénny hyperkortizolizmus, centrálny hyperkortizolizmus závislý od ACTH a hyperkortizolizmus spôsobený nádorom alebo izolovaná hyperplázia nadobličiek, s najväčšou pravdepodobnosťou bude príčinou hyperkortizolizmu ACTH-ektopický syndróm. Na identifikáciu skutočného zamerania produkcie ACTH alebo kortikoliberínu sa odporúča vyšetrenie zamerané na nájdenie nádoru, ktoré zahŕňa zobrazenie pľúc, štítnej žľazy, pankreasu, týmusu a gastrointestinálneho traktu. Ak je potrebné zistiť ACTH-ektopický nádor, je možné použiť scintigrafiu s oktreotidom označeným rádioaktívnym indiom (oktreoscan); stanovenie hladiny ACTH vo venóznej krvi odobratej na rôznych úrovniach venózneho systému.

Odlišná diagnóza sa uskutočňuje v 2 etapách.

1. štádium: diferenciácia stavov podobných hyperkortizolizmu v klinických prejavoch (pubertálny dyspituitarizmus, diabetes mellitus 2. typu u žien s obezitou a klimakterickým syndrómom, syndróm polycystických vaječníkov, obezita atď.). Diferenciácia by mala byť založená na vyššie uvedených diagnostických kritériách pre hyperkortizolizmus. Okrem toho je potrebné pripomenúť, že závažná obezita s hyperkortizolizmom je zriedkavá; navyše s exogénnou obezitou je tukové tkanivo distribuované relatívne rovnomerne a nie je lokalizované iba na kmeni. Pri štúdiu funkcie kôry nadobličiek u pacientov bez hyperkortizolizmu sa zvyčajne odhalia iba malé porušenia: hladina kortizolu v moči a krvi zostáva normálna; nie je narušený ani denný rytmus jeho hladiny v krvi a moči.

2. etapa: diferenciálna diagnostika na objasnenie príčiny hyperkortizolizmu realizáciou uvedených štúdií. Je potrebné mať na pamäti, že závažnosť iatrogénneho hyperkortizolizmu je určená celkovou dávkou podaných steroidov, biologickým polčasom steroidného liečiva a dĺžkou jeho podávania. U osôb, ktoré dostávajú steroidy popoludní alebo večer, sa hyperkortizolizmus vyvíja rýchlejšie a s nižšími dennými dávkami exogénnych liekov ako u pacientov, ktorých terapia je obmedzená iba na ranné dávky alebo na použitie alternatívnej techniky. Rozdiely v závažnosti iatrogénneho hyperkortizolizmu sú tiež určené rozdielmi v aktivite enzýmov podieľajúcich sa na degradácii podávaných steroidov a ich väzbe.

Samostatnou skupinou pre diferenciálnu diagnostiku sú ľudia, ktorí pri počítačovej tomografii (10 - 20%) náhodne nájdu novotvary nadobličiek bez známok hormonálnej aktivity (insedentalomas), ktoré sú zriedka zhubné. Diagnóza je založená na vylúčení hormonálnej aktivity z hľadiska hladiny a denného rytmu kortizolu a iných nadobličkových steroidov. Taktika liečby u insendentalu sa určuje v závislosti od intenzity rastu a veľkosti nádoru (karcinóm nadobličiek má zriedka priemer menej ako 3 cm a adenómy nadobličiek zvyčajne nedosahujú 6 cm).

Liečba

Taktika liečby je určená formou hyperkortizolizmu.

V prípade centrálneho hyperkortizolizmu závislého od ACTH a detekcie adenómu hypofýzy je prevládajúcou metódou liečby selektívna transfenoidná adenomektómia a transkraniálna adenomektómia pri makroadenóme. Pooperačná operácia sa napriek potrebe substitučnej liečby považuje za priaznivý účinok, pretože adekvátna terapia poskytuje kompenzáciu a neporovnateľne vyššiu kvalitu života v porovnaní s hyperkortizolizmom.

Pri absencii adenómu hypofýzy s centrálnym hyperkortizolizmom závislým od ACTH sa používajú rôzne možnosti rádioterapie hypofýzy. Výhodnou metódou rádioterapie je protónová terapia v dávke 40-60 Gy.

Ak nie je prítomný mikadenóm hypofýzy, predpisujú sa inhibítory steroidogenézy: deriváty orto-para-DDT (chloditan, mitotan), aminoglutetemid (orimeten, mamomit, elipten), ketokonazol (nizoral v dávke 600 - 800 mg / deň až 1 200 mg / deň pod kontrolou kortizolu).

Pri absencii terapeutického účinku je možné vykonať jednostrannú až bilaterálnu adrenalektómiu (laparoskopickú alebo „otvorenú“). V posledných rokoch sa obojstranná adrenalektómia zriedka vykonáva kvôli možnému vývoju (progresívny rast hypofýzového adenómu produkujúceho ACTH).

Pri detekcii hmoty nadobličiek s hormonálnou aktivitou, ktorá určuje syndróm hyperkortizolizmu, je indikovaná chirurgická liečba s prihliadnutím na veľkosť nádoru a jeho vzťah s okolitými orgánmi a tkanivami. Ak sa po chirurgickom zákroku preukáže malígny rast adrenokortikálneho karcinómu, použije sa chemoterapeutická liečba inhibítormi steroidogenézy.

Liečba ACTH-ektopického syndrómu sa uskutočňuje v závislosti od umiestnenia a štádia primárneho nádoru, berúc do úvahy závažnosť závažnosti hyperkortizolizmu. V prítomnosti metastáz nie je odstránenie primárneho nádoru vždy opodstatnené, riešenie tejto otázky je výsadou onkológov. Na optimalizáciu stavu pacienta a elimináciu hyperkortizolizmu je možné použiť terapiu inhibítormi steroidogenézy.

Pri iatrogénnom hyperkortizolizme je potrebné minimalizovať dávku glukokortikoidov alebo ich úplne zrušiť. Závažnosť somatickej patológie, ktorá bola liečená glukokortikoidmi, má zásadný význam. Paralelne môžete predpísať symptomatickú terapiu zameranú na elimináciu zistených porušení.

Potreba symptomatickej liečby (antihypertenzíva, spironolaktón, draselné prípravky, hypoglykemické látky, anti-osteoporotiká) určuje závažnosť stavu pacienta s hyperkortizolizmom. Steroidná osteoporóza je naliehavým problémom, preto je okrem prípravkov obsahujúcich vápnik a vitamín D predpísaná antiresorpčná liečba bisfosfonátovými prípravkami (alendronát, risendronát, ibandronát) alebo miacalcic.

Predpoveď

Prognóza je daná formou hyperkortizolizmu a adekvátnosťou liečby. Pri včasnej a správnej liečbe je prognóza priaznivá, ale závažnosť hyperkortizolizmu určuje stupeň negativity prognózy.

Hlavné riziká negatívnej prognózy:

• možný vývoj a progresia kardiovaskulárnej patológie (srdcový infarkt, mŕtvica, zlyhanie obehu);
• osteoporóza so stláčaním tiel stavcov, patologické zlomeniny a zhoršená motorická aktivita v dôsledku myopatie;
• diabetes mellitus s jeho "neskorými" komplikáciami;
• imunosupresia a rozvoj infekcií a / alebo sepsy.

Na druhej strane prognóza nádorových foriem hyperkortizolizmu závisí od štádia nádorového procesu.

Obsah článku

Etiológia a patogenéza hyperkortizolizmu

Klinika hyperkortizolizmu

Diagnostika a diferenciálna diagnostika hyperkortizolizmu

Hyperkortizolizmus je ochorenie, ktoré sa vyvíja, keď je narušený hypotalamo-hypofyzárny systém a má viacpríznakový priebeh.

Túto chorobu objavili a študovali dvaja vedci: neurochirurg Harvey Cushing v Amerike a neuropatológ Nikolai Itsenko v Odese. Na ich počesť sa hyperkortizolizmus inak nazýva Itenko-Cushingova choroba.

Glukokortikosteroidné hormóny sú nevyhnutné pre metabolizmus v tele, ale pri ich zvýšení v tele sa môžu objaviť rôzne zmeny.

Ako sa táto choroba prejavuje?

Najčastejšie sa prejavujú hlavné príznaky:

1. Obezita;
2. Zvýšený krvný tlak;
3. Svalová slabosť;
4. Sexuálna dysfunkcia;
5. Na pokožke sa môžu objaviť starecké škvrny;
6. Ženám rastú vlasy na hrudi a tvári.

Obezita u týchto pacientov má zvláštny vzhľad, to znamená, že podkožné tukové tkanivo sa hromadí vo väčšej miere v supraklavikulárnej oblasti, ramenách a krčných stavcoch a tiež sa zvyšuje brucho. Výsledkom prerozdelenia tukového tkaniva sú ruky a nohy tenké, svaly atrofujú. Tvár získava „mesačný“ tvar, pokožka je suchá a šupinatá, objavujú sa vredy, ktoré sa ťažko liečia, líca majú fialovočervenú farbu. Medzi ďalšie príznaky patria strie na hrudníku, stehnách a bruchu, ktoré sú červené alebo fialové.

Najnebezpečnejším prejavom hyperkortizolizmu je narušenie srdca a krvných ciev, kvôli tomu dochádza k syndrómu arteriálnej hypertenzie. S nárastom tlaku sa objavujú bolesti hlavy, blikajúce "muchy" pred očami. V dôsledku metabolického zlyhania sa môže vyvinúť diabetes mellitus, veľmi ťažká osteoporóza.

Hyperkortizolizmus vedie k významnému zníženiu imunity, ktorá slúži ako katalyzátor vzniku vredov, abscesov, pyelonefritídy, plesňových infekcií nechtov a kože. Medzi príznaky tiež patrí porušenie nervového systému, môžu sa vyskytnúť poruchy spánku, zlá nálada, psychóza.

U dievčat sa po nástupe menštruačného cyklu môže vyskytnúť amenorea (stav, pri ktorom menštruácia chýba). Dochádza k oneskoreniu rastu a sexuálneho vývoja, hlas zhrubne.

V dôsledku čoho sa choroba môže vyvinúť?

Príčiny tohto ochorenia ešte nie sú úplne identifikované, ale bolo dokázané, že Iksenko-Cushingova choroba sa vyskytuje u žien desaťkrát častejšie ako u mužov.

Takáto choroba sa môže vyvinúť v akomkoľvek vekovom rozmedzí, ale častejšie ochorie o 20 - 40 rokov.
Dôvody môžu byť rôzne poranenia hlavy a poškodenia mozgu (vzdelanie, zápal), tehotenstvo, neuroinfekcia, nádor nadobličiek, pankreasu, pľúc, priedušiek. Za hlavnú príčinu sa považuje adenóm prednej hypofýzy.

Ako identifikovať hyperkortizolizmus?

Lekár musí pacienta vyšetriť, podrobiť vyšetreniu, potom sa vykoná laboratórna diagnostika. S jeho pomocou sa určuje denná sekrécia kortizolu v krvi a množstvo voľného kortizolu v dennom moči.

Ak chcete zistiť hyperkortizolizmus choroby, musíte vykonať malý test s dexametazónom. Vďaka nej môžete identifikovať nádor hypofýzy.

Ďalší adenóm hypofýzy sa stanoví röntgenovým vyšetrením kostí lebky, CT a MRI mozgu. Pomocou takýchto diagnostických štúdií je možné určiť umiestnenie nádoru, jeho veľkosť, rast a s akými tkanivami prichádza do styku, čo je nevyhnutné na predpísanie jeho správnej liečby.

Okrem toho je potrebné vykonať štúdiu nadobličiek pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie.

Čo určuje účinnosť liečby?

Hyperkortizolizmus sa môže vyvinúť rýchlo, to znamená, že všetky príznaky sa objavia v priebehu 6 - 12 mesiacov a v priebehu 3 - 10 rokov môže dôjsť k postupnému vývoju klinického obrazu. Liečba bude závisieť od správnej diagnózy, závažnosti ochorenia a rýchlosti vývoja príznakov. Liečba by mala byť zameraná na elimináciu klinických prejavov a normalizáciu hladín kortizolu.

S miernou až miernou závažnosťou sa používajú lieky, ktoré zabránia telu produkovať nadbytočné hormóny nadobličiek, alebo je predpísaná radiačná terapia, ktorá znižuje činnosť hypofýzy. Ak to všetko neprináša požadovaný účinok, použije sa chirurgická liečba. V procese takého zásahu sa nádor hypofýzy odstráni. Vykoná sa buď adrenalektómia, to znamená odstránenie jednej z nadobličiek, ale po takomto zákroku je nutná neustála substitučná liečba.

Odrody hyperkortizolizmu

Funkčné

Funkčný hyperkortizolizmus sa vyskytuje v dôsledku rôznych chorôb, ktoré nepriamo zvyšujú obsah kortizolu v tele. Medzi také ochorenia patrí: syndróm polycystických vaječníkov, obezita, cirhóza pečene, chronická hepatitída, anorexia, poruchy nervového systému, depresia, alkoholizmus a ďalšie príčiny funkčného hyperkortizolizmu sú tehotenstvo a puberta.

Sekundárne

Sekundárny hyperkortizolizmus u tehotných žien sa vyvíja so zvýšením adrenokortikotropného hormónu, ktorý je zodpovedný za nadobličky. Najskôr je poškodený hypotalamus, potom je ovplyvnená hypofýza a vyvíja sa jej nádor, objaví sa nadobličkový adenóm.

Symptomatológia je veľmi podobná ako u bežného hyperkortizolizmu, metabolizmus je narušený, čo môže spôsobiť narušený vývoj a rast plodu a dokonca viesť k jeho smrti. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, vyšetrenia, röntgenového kraniografického vyšetrenia (turecké sedlo sa príliš nezvyšuje, pretože kortikotropné nádory nie sú veľké), MRI, laboratórne vyšetrenia hormónov, hormonálne testy s dexametazónom alebo metapirónom.

Ak žena otehotnie v období, keď bola v aktívnom štádiu sekundárneho hyperkortizolizmu, je potrebné vykonať umelý potrat. Aby sa mohlo dieťa narodiť a porodiť, musí byť v remisii, keď je krvný tlak normálny, metabolizmus nie je narušený a vykonáva sa substitučná liečba. Iba 30% žien s týmto ochorením môže porodiť a porodiť dieťa.

Počas tehotenstva musíte neustále monitorovať krvný tlak, telesnú hmotnosť, opuchy, hladinu hormónov, močenie a určovať množstvo cukru v krvi. Každé tri mesiace musíte navštíviť endokrinológa, dodržiavať stravu s nízkym obsahom solí a sacharidov, konzumovať viac ovocia a vitamínov.

Keď sa dieťa narodí s nízkou hmotnosťou, s nízkym krvným tlakom a so zvýšeným obsahom kortikosteroidných hormónov v moči, lekár mu predpíše glukokortikosteroidné lieky, dieťa musí byť registrované u endokrinológa a neurológa.

Endogénne

Endogénny hyperkortizolizmus sa v 80-85% prípadov vyvíja s hyperpláziou nádoru alebo hypofýzy. To sa stáva:

1. Hyperkortizolizmus závislý od ACTH;
2. ACTH-ektopický syndróm;
3. Hyperkortizolizmus nezávislý od ACTH;
4. Kortikosteróm;
5. Makronodulárna hyperplázia kôry nadobličiek;
6. Mikronodulárna hyperplázia kôry nadobličiek.

Medzi klinické prejavy patrí obezita v mladom veku, zvýšený krvný tlak, osteoporóza, svalová atrofia a slabosť, trofické zmeny na koži, amenorea, zlý rast detí a výskyt nádorov nadobličiek.

Subklinické

Subklinický hyperkortizolizmus sa vyvíja s nádormi nadobličiek a vyskytuje sa u 5-20% ľudí. Môže sa zistiť hardvérovým vyšetrením (ultrazvuk, MRI, CT). Táto forma je detegovaná náhodne, pretože neexistujú žiadne klinické prejavy alebo sú menej výrazné, hladina kortizolu v dennom moči je v normálnych medziach. Ale ak je pacientovi predpísaná chirurgická liečba, potom musí byť vylúčený subklinický hyperkortizolizmus, aby nevznikli pooperačné komplikácie.