Реакция панди положительная. Спинномозговая жидкость

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного, контроль за ним в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, обуславливающих психические расстройства. Большинство применяемых в психиатрии лабораторных методов не отличаются от таковых общесоматической медицины. Однако существует ряд специфических методов, с помощью которых можно с большой точностью поставить этиологический диагноз "в пробирке". К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса, выявление нарушений обмена аминокислот при олигофрениях, установление содержания наркотических средств в биологических средах, а также определение уровня психотропных препаратов в крови для контроля лечения.

I. Определение содержания психоактивных веществ в моче.

Применяется с целью установления факта однократного приема психоактивных веществ, а при повторных определениях – для установления злоупотребления ими и наличия у пациента зависимости. Сроки, в течение которых эти вещества могут быть обнаружены после последнего приема колеблются от нескольких часов до месяца. Ориентировочное время, в течение которого препарат можно обнаружить в моче приведено в таблице:

Вещества	Время
Алкоголь
Барбитураты	24 ч (непролонгированного действия) 3 нед (пролонгированного действия)
Бензодиазепины
	6-8 ч (метаболиты – 2-4 дня)
Марихуана	3 дня – 4 нед (зависит от частоты использования)
Метаквалон
Фенилциклидин
Пропоксифен

II. Основные реакции спинномозговой жидкости.

Реакция Панди

Методика определения основана на определении степени помутнения СМЖ при добавлении ее к 15% раствору карболовой кислоты. На предметное стекло наносят несколько капель реактива Панди и рядом 1-2 капли ликвора. При их смешении появляется помутнение различной степени выраженности (в зависимости от количества содержащегося в СМЖ белка). Результат определяется на темном фоне через 2 мин. Степень помутнения обозначается плюсами (+, ++, +++, ++++) или (по системе СИ) цифрами (1,2,3).

Диагностическое значение. Дает общее представление о содержании белка в ликворе, не являясь специфической глобулиновой пробой.

Реакция Нонне-Аппельта.

Методика определения основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором сернокислого аммония. В пробирку, содержащую 0,5-1,0 мл реактива наслаивают равное количество СМЖ. Через 2 мин на границе растворов появляется белое кольцо. Затем пробирку встряхивают и определяют степень помутнения, выражая ее плюсами. Помутнение появляется уже при содержании белка 0,033 г/л.

Диагностическое значение. Дает относительное представление о нормальном или патологическом содержании глобулинов, количество которых особенно увеличивается при дегенеративных и хронических воспалительных заболеваниях.

Реакция Ланге (с коллоидным золотом)

Методика определения. При добавлении патологического ликвора к высокодисперсному коллоидному раствору хлорного золота происходит коагуляция, осаждение частиц и изменения цвета раствора. В каждую из десяти пробирок, содержащих СМЖ в различных разведениях (1:10, 1:20, 1:40 и т.д.), прибавляют по 2,5 мл коллоидного раствора. Результат наблюдают спустя сутки. При нормальном ликворе цвет раствора остается красным во всех пробирках (возможно лишь небольшое снижение его интенсивности в 3-5-й пробирках). При патологических состояниях цвет меняется, изменение цвета оценивается цифрами 0 – красный, 1 – красно-фиолетовый, 2 – фиолетовый, 3 – сине-фиолетовый, 4 – синий, 5 – голубой, 6 – белый.

Диагностическое значение. Различают нормальный, дегенеративный (изменение цвета в левой половине ряда – наблюдается при сифилисе, опухолях, рассеянном склерозе), воспалительный (изменение цвета в правой половине ряда – наблюдается при менингитах) и смешанный типы кривых (изменение цвета в левой и средней частях ряда наблюдается при смешанных менинго-паренхиматозных поражениях).

Основные физические и химические показатели люмбальной СМЖ: бесцветная, прозрачная, рН = 7,4-7,6, общий белок – 0,22-0,33 г/л, альбумины – 46,6-52,8‰, глобулины – 53,4-47,2‰, фибриноген – 0,0019-0,0030 г/л, мочевина – 1,0-3,3 ммоль/л, глюкоза – 2,5-4,44 ммоль/л, холестерин – 0,002-0,011 ммоль/л, общий азот – 11,4-15,7 ммоль/л, остаточный азот – 8,6-13,6 ммоль/л.

III . Определение содержания психотропных препаратов в плазме. Имеет практический смысл в тех случаях, где существует близкая к линейной зависимость между содержанием препарата в плазме в лечебным эффектом и где известно «терапевтическое окно», то есть тот диапазон концентраций, при котором препарат оказывает наибольший терапевтический эффект. Используется для препаратов лития и некоторых трициклических антидепрессантов в терапии расстройств настроения.

Определение содержания лития: кровь берется через 12 часов после последнего приема препарата внутрь (обычно утром после вечернего приема); частота определений в начале лечения – 1-2 раза в неделю, после установления дозы – 1 раз в месяц. Для поддерживающей терапии биполярного аффективного расстройства необходима концентрация 0,6-1,0 мг-экв/л, для купирования маниакальных состояний – 1,0-1,5 мг-экв/л.

Трициклические антидепрессанты: «терапевтическое окно» для имипрамина (мелипрамина) – 200-250 нг/мл, триптизола (амитриптилина) – 120-250, нортриптилина – 50-150, дезипрамина (петилила) – 125-250 нг/мл.

Исследование ликвора, спинномозговой жидкости – один из самых распространенных анализов, который с успехом применяют для выявления наличия разнообразных неврологических заболеваний.

Реакция Панди – метод исследования ликвора, который впервые применил венгерский невропатолог и специалист по психическим заболеваниям Кальман Панди в 1910 году. С тех пор он стал широко применяться в медицине, так как позволяет точно и достоверно выявить наличие патологических процессов в спинном или головном мозге.

Особенности методики

Реакция Панди – метод исследования, который позволяет определить повышенный уровень глобулинов (белков) в спинномозговой жидкости.

В качестве химического реактива используется карболовая кислота. При контакте карболовой кислоты и ликвора образуются участки помутнения, при этом интенсивность помутнения напрямую зависит от количества белков, присутствующих в спинномозговой жидкости.

В норме человеческий ликвор прозрачен. Помутнение спинномозговой жидкости возникает при увеличении в нем концентрации лейкоцитов, глобулинов, эритроцитов, наличии различных микроорганизмов. Повышенная концентрация этих элементов свидетельствует о воспалительных процессах, патологиях головного или спинного мозга, сосудистых нарушениях.

Проведение исследования и интерпретация результатов

В результате люмбальной пункции производится забор спинномозговой жидкости, служащей исходном материалом для проведения реакции.

Для исследования используют вогнутое стекло, под которое подкладывают черную бумагу. В качестве реактива применяют раствор карболовой кислоты, приготовленный в следующей пропорции: 1 часть кристаллизованной карболовой кислоты к 15 частям дистиллированной воды.

В центральную часть предметного стекла капают 1 мл. концентрированной карболовой кислоты, в центр или по краям реактива наносят каплю ликвора. Возможно нанесение 2 капель ликвора, но при этом важно соблюдать пропорцию 1 капля спинномозговой жидкости: 1 мл. раствора.

Если реакция Панди в ликворе положительная, то в местах соприкосновения двух жидкостей образуется участок помутнения, интенсивность которого зависит от количества белков в спинномозговой жидкости.

Степень выраженности реакции интерпретируется с помощью крестов. Так, один крест «1+» означает слабую опалесценцию и является либо вариантом нормы, либо свидетельствует о незначительном содержании глобулинов в ликворе (немного более 0,2 г/л).

Результат «2+» — заметная опалесценция, а «3+» — умеренное помутнение. «4+» означает сильное помутнение, что свидетельствует о значительном повышении количества глобулинов в спинномозговой жидкости.

Проба Панди сродни реакции Нонне-Апельта, с той лишь разницей, что для проведения реакции Панди необходимо меньшее количество ликвора.

О чем свидетельствует положительный отклик

Повышенный уровень глобулинов в ликворе может являться следствием гнойного, туберкулезного либо , свидетельствовать о недавно проведенных операциях на мозге, абсцессе или . При этом чем больше «крестов» наблюдается по результатам пробы, тем изменения, нарушения в спинном или головном мозге более выражены.

При наличии в ликворе примесей крови проба Панди всегда будет положительной. Именно поэтому положительная реакция наблюдается при , нарушениях гемодинамики в сосудистой системе.

Нарушение гемодинамики приводит к тому, что стенки сосудов становятся легко проницаемыми и плазма крови с белковой составляющей поступает в ликвор. Наблюдается положительная проба Панди.

Реакция Панди – качественная проба, которая свидетельствует о наличии повышенной концентрации белка в ликворе. Для уточнения диагноза и более четкого определения количества глобулинов в крови используют другие более информативные и современные методы исследования.

К. Панди - венгерский психиатр и невропатолог, исследовавший спинно-мозговую жидкость. Он выявил что при контакте раствора карболовой кислоты и ликвора образуется помутнение, степень которого зависит от количества глобулинов в ликворе, что и сделало его автором реакции Панди.

Реакция Панди - это

неспецифическая проба для ориентировочного определения уровня всех белков (альбуминов и глобулинов) в ликворе.

В отличие от реакции Нонне-Апельта преакция Панди оценивает количество всех белков в ликворе, а не только глобулинов.

Реакция Панди заключается в реакции белков ликвора с насыщенным ра­створом карболовой кислоты, в результате белки денаруруют (сворачиваются в большие комочки) и выпадают в осадок, что можно оценить невооруженным глазом. На часовое стекло, положенное на черную бумагу, наливают 1 мл реактива и по краю наносят 1-2 капли ликвора.

В случае положительного результата в месте соприкосновения реактива с используемым ликвором образуется молочно-белое облачко, переходящее в муть.

Расшифровка

Для обозначения результатов реакции Панди пользуются системой 4 плюсов:

1. слабая - +

2. заметная опалесценция - ++

3. умеренное помутнение -+++

4. значительное помутнение -++++

Заболевания с положительной реакцией Панди:

• гнойный менингит
• после операций на головном и спинном мозге
• опухоли
• травмы мозга с кровоизлиянием
• сифилитическое поражение центральной нервной системы
• туберкулезный менингит
• прогрессивный паралич
• рассеянный склероз

1. Давление ликвора : измеряется анероидным манометром Клода (предназначен для измерения венозного давления) либо при помощи U-образной ма­нометрической трубки, наполненной водой; нормальное давление ликвора в положении лежа равно 100-150 мм вод. ст., в поло­жении сидя - до 300 мм вод. ст.; при нормальном давлении ликвор вытекает со скоростью около 60 капель в минуту, при повышенном – учащенными каплями или струей; при блокаде подпаутинного пространства ток жидкости из иглы быстро прекращается

2. Определение проходимости подпаутинного пространства :

А) Проба Квекенштедта : в норме сдавление яремных вен повышает ВЧД; при блокаде ликворных путей давление в подпаутинном простран­стве СМ ниже очага поражения не изме­няется (полная блокада) или изменяется незначительно (частичная блокада), поэтому часто­та капель истекающей жидкости не увеличивается или почти не увеличивается.

Б) Проба Стуккея : надавливание кулаком на брюш­ную стенку исследуемого в области пупка создает за­стой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, что ведет к повышению давле­ния ликвора в подпаутинном пространстве; в норме прирост давления равномерно распреде­ляется на все подпаутинное пространство, поэтому показания манометра и скорость истечения ликвора изменяются мало; при блокаде подпаутинного пространства измеряемое давление заметно повысится и ток истекаемой жидкости ускорится.

3. Определение прозрачности ликвора : в норме абсолютно прозрачный; легкая опалесценция и муть свидетельствуют о наличии в ликворе лейкоцитов (менингит) или форменных элементов попавшей в него крови (кровоизлияние)

4. Определение цвета ликвора : в норме бесцветный; красная окраска – примесь крови; если кровь проникла в ликвор в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере истечения из иглы ликвор обес­цвечивается (во второй пробирке он менее окрашен, чем в первой), а после отстаивания или центрифугиро­вания ликвора эритроциты оседают на дно пробирки и ликвор становится бесцветным; если в нем появи­лась кровь из-за кровоизлияния в подпаутинное пространство, в желудочки или вещество мозга, истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается и цвет его не меняется даже после центрифугиро­вания. Желтоватая окраска – при опухолях СМ, застойных явлениях в ГМ.

А) Количество белка определяется По методу Робертса - Стольникова (если концентрированную азотную кислоту наслаивать на ликвор, то появляется нитевид­ное кольцо помутнения; разводя постепенно ликвор, добиваются появления такого кольца на 3-й мин; перемножая коэффициент 0,033 на степень раз­ведения, определяют содержание белка)

Б) Реакция Панди : если капля ликвора, прибавлен­ная к 15 % раствору карболовой кислоты, налитому в небольшом количестве на часовое стекло (его ставят на черную бумагу), дает помутнение, то реакция счи­тается положительной и оценивается по степени по­мутнения знаком «плюс» - от + до + + + + .

В) Реакция Нонне-Аппельта : в пробирку с 0,5 мл насыщенного раствора сернокислого аммония нали­вают такое же количество ликвора. Через 3 мин по степени помутнения судят о количестве глобулина (слабая опалесценция, опалесценция, слабое помутне­ние, помутнение, резкое помутнение), обозначая их знаками - , ±, ++, + + +, + + + +.

Увеличение белка в ликворе происходит в основном за счет глобулинов и свидетельствует либо о воспалительном процессе оболочек мозга, либо о за­стойных явлениях в мозге.

8. Число форменных элементов : определяется путем подсчета в специальной счетной камере Фукса - Розенталя, емкость которой равна 3,2 мм3; об­щее число клеток при этом делят на 3; в норме 4-6-106 клеток/л.

9. Бактериологическое исследование ликвора : обнаружение туберкулезных палочек, менинго-, стрепто – и стафило­кокков.

10. Иммунобиологическое исследование ликвора : реакции Вассермана, Закса-Георги, Кана, РИТ и РИФ (для ди­агностики сифилиса), Боброва - Возной (на цистицеркоз), Райта (на бруцеллез)

11. Коллоидная реакция Ланге : основана на способно­сти патологического ликвора при смешении с коллоид­ными растворами менять дисперсность и цвет раство­ра; в норме пурпурно-красный цвет раствора не меняется; при патологии не­сколько типов кривой изменения цвета: паралитиче­ский - при прогрессирующем параличе; сифилитиче­ский- для других форм нейролюеса (умеренное из­менение цвета до фиолетового и красно-фиолетового); менингитический (изменение цвета раствора в пробир­ках в середине ряда или в правой его половине).

Ликворные синдромы.

А. Клеточно-белковая диссоциация : значительное увеличение количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка; повышение давления ликвора; помутнение; сдвиг коллоидных реакций вправо (воспалительные заболевания оболочек ГМ).

Б. Менингококковый менингит : жидкость мутная ли­бо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; плеоцитоз достигает 3000-10000 10е клеток/л, пре­обладают полинуклеары; количество белка увеличе­но до 1-6 г/л и выше; глобулиновые реак­ции резко положительны; содержание хлоридов уменьшено до 120 ммоль/л и ниже; уро­вень глюкозы нередко понижен до 1,4 ммоль/л; в ликворе менингококки, ча­сто располагающиеся внутриклеточно.

В. Вторичный гнойный менингит : жидкость мутная; выраженный цитоз (преимущественно нейтрофилез); содержание белка изменено (обычно в пределах до 1 г/л); характерна клеточно-белковая диссоциация.

Г. Туберкулезный менингит : ликвор прозрачный; давление повышено; плеоцитоз 200- 400-106 клеток/л, преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен до 1 г/л; уровень глюкозы понижен до 0,7-1,4 ммоль/л; содер­жание хлоридов уменьшено до 120-150 ммоль/л; при суточном стоянии пробирки с ликвором (в термостате) выпадает тонкая паутинооб­разная пленка фибрина; иногда обнаруживаются палочки Коха.

Д. Острый серозный (лимфоцитарный) хориоменингит : ликвор прозрачен и бесцветен; давление повыше­но; плеоцитоз до 1000*106 клеток/л, сре­ди них преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен; глобулиновые реакции положительны; кле­точно-белковая диссоциация; жидкость бактериально стерильна

Е. Острый геморрагический менингоэнцефалит : ге­моррагическая или ксантохромная окраска ликвора; давление повышено; умеренный плеоцитоз; повышен­ное содержание белка.

Ж. Субарахноидальное кровоизлияние : давление по­вышено; ликвор геморрагической или ксантохромной окраски; при стоянии в пробирке, центрифугировании и микроскопии ликвора в осадке определяются эри­троциты; возможен плеоцитоз; содержание белка не­сколько увеличено.

З. Белково-клеточная диссоциация : повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе; нередко ксантохромная окраска ликвора; белковые реакции положительны.

Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для ве­нозного застоя в мозгу и оболочках и застоя ликвора.

И. Блокада субарахноидального пространства СМ : ксантохромный ликвор; давление его, повы­шенное в начале люмбальной пункции, быстро падает по мере истечения ликвора; выраженное повышение содержания белка; белковые реакции при нормальном цитозе резко положительны; проба Квекенштедта и Стуккея не вызывает усиления тока жидкости.

Синдром повышения внутричерепного давления (гипертензионный синдром) .

Патогенез : повышение ВЧД могут вызывать

1. увеличение массы внутричерепного содержимого (опухоль, абсцесс, ге­матома, цистицеркоз и т. д.)

2. затруднение ликворооттока при блокаде ликворопроводящих путей

3. затруд­нение венозного оттока

4. отек и набухания головного мозга

Основные симптомы синдрома ВЧГ:

А) сильная диффузная головная боль, возникающая часто при физических и психических нагрузках, усиливающаяся ночью и утром;

Б) рвота: изолированная, чаще по утрам, не связанная с прие­мом пищи, нередко сочетается с тошнотой и го­ловокружением

В) застойные соски зрительных нервов

Г) субъективно: про­ходящее затуманивание зрения, нередко по утрам, в дальнейшем стойкое снижение остроты зрения; явления застоя на глазном дне, сменяющиеся вторичной атрофией сосков зрительных нервов; психические расстройства в виде оглушенности, заторможенности, безучастности к окружающему, вялости, нарушения памяти, мышле­ния, снижения критики к своему состоянию

Д) изменения пульса: брадикардия, возникающая на фоне приступа сильной головной бо­ли

Е) большие эпилептические припадки

Ксантохромная окраска (жёлтая, жёлто-серая, жёлто-бурая, зелёная) появляется при желтухе; опухолях мозга, богатых сосудами и близко расположенных к ликворному пространству; кистах; субарахноидальном введении больших доз пенициллина; у новорождённых такая окраска носит физиологический характер.

Красный цвет (эритрохромия) придаёт ликвору неизменённая кровь, которая может появиться в результате травмы, кровоизлияния.

Тёмно-вишневый или тёмно-бурый цвет возможен при гематомах и попадании ликвор жидкости из кист.

Помутнение ликвора возможно при гнойных менингитах, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство, полиомиелите, туберкулёзных и серозных менингитах (появление мутности сразу или после стояния жидкости в течении суток). Воспалительные процессы мозговых оболочек сдвигают рН в кислую сторону.

Увеличение белка в ликворе может быть при туберкулёзном, гнойном, серозном менингитах, нарушении гемодинамики, после операций на мозге, при опухоли мозга, полиомиелите, травме головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, нефрите с уремией. При остром воспалении повышаются а-глобулины, при хронических - бета- и у-глобулинов.

Положительные реакции Панди и Нонне-Апельта указывают на увеличенное содержание глобулиновой фракции и сопровождают кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, менингиты различного происхождения, прогрессивный паралич, спинную сухотку, рассеянный склероз. Примесь к ликвору крови всегда даёт положительные глобулиновые реакции.

Плеоцитоз - увеличение количества клеток в ликворе. Незначительный плеоцитоз возможен при прогрессивном параличе, сифилисе, специфическом менингите, арахноидите, энцефалите, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях, травме позвоночника и головного мозга. Массивный плеоцитоз наблюдают при острых гнойных менингитах, абсцессе.

Лимфоцитарный плеоцитоз наблюдают в послеоперационный период при нейрохирургических операциях, хроническом воспалении оболочек мозга (туберкулёзный менингит, цистицеркозный арахноидит), вирусном, сифилитическом, грибковом менингоэнцефалите. Умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен при локализации патологического процесса в глубине мозговой ткани. Неизменённые нейтрофилы наблюдают при попадании свежей крови в ликвор при операциях на мозге, при остром воспалении; изменённые нейтрофилы - при затухании воспалительного процесса. Сочетание неизменённых и изменённых нейтрофилов указывает на обострение воспаления. Резкое появление большого нейтрофильного плеоцитоза возможно при прорыве абсцесса в ликворные пространства. При полиомиелите в начале заболевания преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты.

Изменения показателей ликвора, характерные для бактериального, вирусного, грибкового и туберкулёзного менингита

Эозинофилы выявляют при субарахноидальных кровоизлияниях, токсических, реактивных, туберкулёзных, сифилитических, эпидемических менингитах, опухолях, цистицеркозе головного мозга.

Плазматические клетки обнаруживают при энцефалите, туберкулёзном менингите, вялотекущем заживлении раны после операции.

Макрофаги выявляют при нормальном цитозе после кровотечения и при воспалительном процессе. Большое количество макрофагов в ликворе можно обнаружить при её санации в послеоперационный период. Отсутствие их при плеоцитозе - плохой прогностический признак. Макрофаги с каплями жира в цитоплазме (зернистые шары) присутствуют в жидкости из мозговых кист и при некоторых опухолях (краниофарингиоме, эпендимоме).

Эпителиальные клетки определяют при новообразованиях оболочек, иногда при воспалительном процессе.

Клетки злокачественных опухолей можно обнаружить в ликворе желудочков мозга при метастазах рака и меланомы в кору больших полушарий, подкорковые отделы, мозжечок; бластные клетки - при нейролейкозе.

Эритроциты появляются в ликворе при внутричерепных геморрагиях (при этом значение имеет не столько их абсолютное количество, сколько нарастание при повторном исследовании).