Основные принципы операции грыжесечения. Общая симптоматология брюшных грыж

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

1. начальная;

2. канальная;

3. собственно паховая;

4. пахово-мошоночная.

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

а) Показания для операции при паховой грыже :
- Абсолютные показания : при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
- Противопоказания : нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
- Альтернативные мероприятия : обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение семенного канатика (1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
- Рецидив (1-10% случаев)
- Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание . Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже . Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже :
- Доступ
- Рассечение апоневроза I
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
- Защита нервов
- Продольное рассечение ножки кремастера
- Разделение кремастера
- Резекция кремастера
- Диссекция грыжевого мешка
- Диссекция шейки грыжевого мешка
- Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
- Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
- Обработка грыжевого мешка I
- Обработка грыжевого мешка II
- Обработка грыжевого мешка III
- Обработка грыжевого мешка IV
- Удаление предбрюшинной липомы
- Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Поперечная фасция - структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
- В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
- Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. - Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ . Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I . После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II . Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов . После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера . Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера . Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера . Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка . Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка . Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен . Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже . При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I . Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это - самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II . Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III . Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV . Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы . После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции . После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I (3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП - путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом- пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап- доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап- выделение из окружающих тканй и удаление грыжевого мешка. Вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей- отделяют элементы семенного канатика осторожно и бережно. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевогог мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем зрения.

Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика.

Четвертый этап- пластика пахового канала. Существует множество способов пластики пахового канала, и поэтому остановлюсь лишь на двух: по способу Мартынова и по способу Кукуджанова.

В начале заболевания – тянущие боли в области формир грижи, усил при повышении внутрибрюшного давления. В зоне лок болей вкоре опред-ся опухолевидное выпячивание, появл-ся при физ нагр-ке и исчезающие при принятии горизонтального положения. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Больного с подозрение м на грыжу осматривают в вертикальном горизонтальном положении. Пальпация безболезненна, опред-ся образование мягко-эластич констистенции. В горизонтальном положении содержимое вправл-ся в бр полость. Симптом кашлевого толчка. Перкуссия – если в грыж мешке нах-ся кишка – тимпанит, если сальник – притупление звука. Аускультация – перистальтика. Рентгеноконтрастные методы, узи.
Лечение: консервативное – ношение бандажа, диета, ЛС, напрвленные на ликвидацию запоров. Хирургическое: проводят в плановом порядке. 1 – рассечение тканей над грыжевым мешком, 2 – выделение грыж мешка, 3- вскрытие грыжевого мешка до шейки, 4 – вскрытие грыж мешка и вправление содержимого в брюш полость, 5 – прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение, 6 – пластика грыж ворот местными тканями или аллоплпстическими материалами.
Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.
Существует пять основных методов герниопластики: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная;
4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Операция грыжесечения состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение) Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах. Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Грыжесечение по Бассини. Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых. Методика операции:
Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
Вправляют образование.
Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.
Грыжесечение по Мейо. Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.
При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.
Противопоказания к операции: абсолютные – острая инфекция, тяжелые заболевания – туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные – ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).

38.Осложнения брюшных грыж.невправимая грыжа. Клиника, диагностика, лечение.
ущемление.

При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Копростаз – развивается когда содержимое грыж мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в рез-те растр-в моторной ф-ции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, деформации киш трубки в грыжевом мешке. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Проявляется ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тош и рв. Общее состояние страдает мало. По мере заполнения каловыми массами грыж выпячивание увеличивается, оно не болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, сохр-ся сообщение грыжевого мешка с брюш полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Лечение: сифонные клизмы. Диета, способствующая нормализации перистальтики кишечника.
Воспаление – возникает вслед-е инфицирования грыж мешка или оболочек грыжи. При инфицировании со стороны брюш полости общее состояние быстро ухудшается, прогрессируют признаки перитонита, нарастает интоксикация, грыжа увеличивается в размерах в рез-те отёка и инфильтрации тканей, гиперемия кожи. Лечение: экстренное оперативное вмеш-во, устранение источника перитонита и инфицирование грыж мешка.
Невправимые грыжи (hernia irreponibilis)– наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной появления данной патологии является формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений между содержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной.Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается.
При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, могут появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, которые, в ряде случаев, иррадиируют в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом может несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, у хирурга при этом нет возможности прощупать грыжевое кольцо. В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.
В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, который возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке. скоре могут присоединиться следующие симптомы: запоры; тошнота; общая слабость; боли в области эпигастрия; ухудшение аппетита; снижение работоспособности.
Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

39. Ущемлённая грыжа. Виды ущемления. Клиника и диагностика. Принципы хир лечения. Тактика при самопроизвольном вправлении грыжи.
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 10-15% больных с грыжами.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Возможно также сочетание того и другого
Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции.
Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка. В ряде случаев переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего развивается смешанное (комбинированное) ущемление.
При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале быва­ет прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.
При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Второй признак - невправимость грыжи - имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.
Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические расстройства, микрогематурия.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ущемление грыжи необходимо: 1) с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (невправимость, копростаз, воспаление грыжи, «ложное ущемление»); 2) с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли яичка и семенного канатика, заворот кишок).

40. Вентральные грыжи. Виды грыж. Причины развития. Клиника и диагностика.. Виды пластик.аллопластика
Вентральная грыжа – это любое выход органов брюшной полости через естественные либо патологические отверстия брюшной стенки под кожу.
По происхождению. Приобретенные. Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.
- По наличию осложнений. Неосложненные. Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).
- По течению. Рецидивные. Рецидивирующие
Вентральная грыжа возникает из-за нарушения процесса заживления раны после операции.
Инфекция – главная причина снижения темпов заживления. Нагноение послеоперационной раны может привести к появлению вентральной грыжи в будущем. Вероятность эта не очень большая, но она сильно зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и тяжести инфекционного воспаления.
Несоблюдение пациентом послеоперационного режима. Заживление раны начинается сразу же после ушивания разреза. Более менее плотный шов образуется в течение 7–10 дней, а окончательное формирование рубца заканчивается через 6 месяцев после операции. В течение этого периода шов нужно беречь, т. к. он очень эластичный, может растягиваться и даже лопаться. Избегайте в это время чрезмерных физических нагрузок, а при необходимости носите бандаж.
Сопутствующие заболевания. Нарушать заживление раны могут не только инфекции, но и некоторые заболевания, особенно поражающие микрососудистое русло (сахарный диабет, почечная и сердечная недостаточность). У данной категории пациентов швы с раны снимают позже на 7 дней, а период формирования плотного рубца может затягиваться до 1 года.
Неосложненная вентральная грыжа проявляется только появлением выпячивания, которое появляется или увеличивается в положении стоя или при наклоне вперед (при грыже белой линии живота).
Ущемленная вентральная грыжа проявляется резкой и достаточно сильной болью в области грыжевого выпячивания. Сама грыжа также становится болезненной, не вправляется. Кожа над ней может становиться красноватой или синюшной, лоснящейся.
Операция при больших длительно существующих грыжах представляет особые трудности, во-первых, из-за возможной необходимости проведения дополнительных вмешательств по ликвидации сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и, во-вторых, из-за необходимости особых восстановительных манипуляций по устране­нию больших дефектов брюшной стенки.
Для закрытия больших грыжевых дефектов применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной (сочетанной) пластики. Такие операции по восстановлению целостности брюшной стенки - особый раздел в хирургии послеопе­рационных грыж, который, несмотря на достижение заметных успехов, все еще нахо­дится на стадии поисков.
В восстановительной хирургии основным методом остается аутопластическии -использование тканей самого больного. Наиболее широкое Распространение получила Фасциально-апоневротическая пластика. В трудных ситуациях, прежде всего при атрофически измененных тканях, когда даже формирование дупликатуры не ведет к сколько-нибудь существенному укрепле­нию стенки живота или ее (дупликатуру) невозможно создать, для закрытия дефекта брюшной стенки используется лоскут широкой фасции бедра.
В последние годы достаточно широкое распространение нашел метод аллопласти-ческого закрытия больших грыжевых дефектов. Для этой цели используют различ­ные материалы (лавсан, тефлон, капрон, тантал и др.). Применение сеток из синтети­ческой ткани или танталовых нитей упрощает оперативное вмешательство, делает его менее травматичным и продолжительным и, тем самым, более безопасным.
Основное достоинство аллопластики в том, что этот метод почти незаменим в случаях, когда имеется обширный дефект в мышечно-апоневротических структурах, а ткани почти не дифференцируются, и закрыть дефект ими не удается. Аллопластика является также методом выбора при повторных рецидивах послеоперационных грыж. По мнению многих хирургов, наиболее целесообразным представляется метод комбинированной (сочетанной) пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал может быть применен как каркас. При этом уменьшается натяжение сшиваемых тканей и, следовательно, улучшаются условия для их срастания. Этому в немалой степени способствует общее обезболива­ние и релаксация мышц передней брюшной стенки.

41. Паховые грыжи. Строение пахового канала. Клиника и диагностика прямой и косой паховой грыжи. Выбор способа пластики пахового канала .
В норме пах канал- щелев пространство заполненное семенным канатиком (м), круглой связкой матки (Ж). Стенки: пер-апоневроз нар косой мышци, нижн- пах связка, задняя-попер фасция живота, верхняя- своб край внутр косой и попер мышци живота.Нар отв- ножки апоневроза нар косой мышци живота. Врожд-полное незарощение влагалищного отростка брюшины и его своб сообщение с полостью брюшины. Влаг отросток явл грыжевым мешком. У детей –90% пах грыж-врожд. Приобрет: а) Косая-прох через наружн пах ямку, м.б. канальной или канатиковой формы.
Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное от­ верстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).
Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.
Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку.
Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При косой паховой грыже палец не опре деляет наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять - определяют симптом кашлевого толчка. Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика и нукова канала, крипторхизма, варикоцеле, пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. При дифференцировании грыжи, водянки, опухоли яичка целесообразно применять метод трансиллюминации. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.
Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяется от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров, этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.
Таким образом, при прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки, или её части.
Прямая паховая грыжаначинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала - втреугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.

Оперативное лечение паховых грыж
В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.
Первый этап - доступ к паховому каналу.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.
Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.
Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край). Метод Бассини в клас­ сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро­ ваться и рубцово перерождаться.

42. Бедренная грыжа. Строение бедренного канала. Клиника и диагностика. Виды пластик бедренного канала. Бассини
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.
Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скреповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.
Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.
Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлениемпахового канала.

43. хронический Неспецифический язвенный колит.этиология.клиника.
хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями.
Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины.
Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита.[источник не указан 2121 день]
Бактерии, вирусы - роль этих факторов до конца не ясна, однако доказательств на сегодняшний момент нет.
Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника. Наиболее изучены влияние курения, приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, питания.
Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
«Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию. боль в животе (чаще в левой половине). лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания). снижение аппетита. потеря веса (при длительном и тяжелом течении). водно-электролитные нарушения различной степени. общая слабость боли в суставах. Некоторые из перечисленных симптомов могут отсутствовать или выражены минимально. Внекишечные проявления: нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают ост­рую скоротечную, хроническую постоянную и хрониче­скую рецидивирующую формы. По тяжести клинических прояв­лений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляю­щуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие сим­птомы - диарея и выделение крови (кровавая диарея). Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она разви­вается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными наруше­ниями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболоч­ки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20%. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровожда­ется тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5-6%), токси­ческой дилатацией (2-6%), реже перфорацией толстой кишки. Кровотече­ние может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. У подавляющего большинства больных поражение ограничивается пря­мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидиви­рующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутом­ление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает та­ковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный ко­лит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­но прогрессирует. Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кро­вавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит диф­ференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические иссле­дования), проктита, болезни Крона. Лечение. Ко

.
Основные этапы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах состоят в следующем:

1. После рассечения поверхностных слоев обычным разрезом достаточ­
ных размеров до апоневроза наружной косой мышцы проверяют, не проис­
ходит ли ущемление в наружном отверстии пахового канала, что бывает
гораздо чаще, чем ущемление в глубоком отверстии.

2. Вскрытие грыжевого мешка должно предшествовать рассечению
ущемляющего кольца, чтобы вполне надежно удержать ущемленную пет­
лю кишки. Дойдя до грыжевого мешка, который в случае наличия в нем
грыжевой воды выпячивается и флюктуирует, его послойно выделяют
и осторожно вскрывают, чтобы не поранить кишку. После этого вскрывают
наружное отверстие пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы
живота, а разрез мешка продолжают кверху почти до шейки его. В ряде
случаев могут встретиться затруднения при так называемом сухом ущем­
лении или когда еще не успела образоваться «грыжевая вода», а также
при сращениях грыжевого мешка с его содержимым.

1. 
   При вскрытии грыжевого мешка стараются, чтобы «грыжевая вода»
   не попадала в рану, а впиталась в марлевые салфетки или была удалена
   отсосом, так как она может быть инфицированной. Характер транссудата
   может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов.
   Если жидкость сравнительно прозрачна, то кишечные петли в большин­
   стве случаев находятся в обратимом состоянии, если же она темно-кровя­
   нистого цвета и особенно если имеется даже небольшой каловый запах,
   то больше данных, свидетельствующих о том, что ущемленная кишка
   находится в состоянии начинающегося омертвения, подозрительна с точки
   зрения жизнеспособности и потому подлежит особо тщательной проверке.
2. 
   Если ущемление произошло не в поверхностном отверстии пахового
   канала, то по рассечении апоневроза наружной косой мышцы место ущем­
   ления может быть обнаружено внутри мешка при наличии перетяжек,
   сращений и диафрагм в области шейки или реже тела; после рассечения
   мешка и перетяжек ущемление исчезает. Если ущемление произошло

389

в глубоком отверстии пахового канала, то, постепенно вводя и продвигая вглубь кохеровский зонд между ущемляющим кольцом и шейкой грыже­вого мешка в области верхне-латерального квадранта в бессосудистой зоне, осторожно скальпелем или ножницами, как удобнее, надсекают кверху кольцо (рис. 149). Некоторые предпочитают рассекать ущемляю­щее кольцо в нескольких местах, не глубже 2-Змм, после чего указатель­ными пальцами осторожно, достаточно широко растягивают кверху ущем­ляющее кольцо. Этот прием больше гарантирует от значительных разру­шений глубокого кольца пахового канала, но ограничивает полный осмотр

Рис. 149. Паховое грыжесечение при ущемленной гры­же (по Лежару).

1 - апоневроз наружной корой мышцы; 2 - шейка мешка;

3 -палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо,

приподнимает его, чтобы возможно было подвести ножницы

для рассечения; 4 - ущемленная петля кишки.

внутренних органов. Поэтому он допустим больше при хорошем состоя­нии кишечных петель. Полное рассечение в верхне-медиальном и нижне­медиальном сегментах кольца без контроля зрения применять нельзя, так как это может привести к ранению проходящих в этой области стволов или ветвей нижних подчревных или бедренных сосудов. Если полного расправления не происходит, то, очевидно, ущемление имеет место и в области шейки мешка. Удерживая ущемленные органы и подтягивая, насколько возможно, книзу грыжевой мешок, по пальцу или зонду, под­веденному между кишкой и мешком, рассекают шейку мешка кверху.

5. Если наружная стенка грыжевого выпячивания гораздо толще, то, очевидно, это скользящая грыжа толстой кишки (слепой или сигмо­видной). В этих случаях необходимо, подтянув выпячивание кнаружи, отыскать на передне-верхней и медиальной части более тонкий белесова­тый перитонеальный грыжевой мешок , вскрыть его очень осторожно и поступить так, как об этом уже упоминалось в главе о скользящих гры­жах толстой кишки.

Стенка грыжевого выпячивания может быть (в различных сочетаниях с грыжевым мешком), еще более утолщенной за счет скользящей грыжи мочевого пузыря, при этом поступают так, как подробно разбиралось

в главе о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ошибочное вскрытие мочевого пузыря распознается по значительному кровотечению из краев рассеченного пузыря, по наличию мышечных волокон, по выделению мо­чи. С самого начала в случае каких-либо сомнений вводят катетер в моче­вой пузырь и, повернув клюв в сторону грыжи, легко его прощупывают. Если при грубой ошибке вскрыта кишка, это узнается также по кровоте­чению из краев стенки кишки и по запаху содержимого. Раны стенки моче­вого пузыря и тонкой кишки должны быть тщательно зашиты двухрядным швом, а рана толстой кишки - трехрядным.

Рис. 150. Паховое грыжесечение при ущемленной грыже (по Лежару). Исследование извлеченной кишечной петли. 1 - апоневроз наружной косой мышцы; 2 - широко раскры­тая шейка мешка; 3 - странгупяционная оорозда; 4 - средняя часть ущемленной кишки петли.

6. Когда ущемляющее кольцо хорошо растянуто, необходимо осторож­но подтянуть и вывести ущемленные внутренние органы, внимательно осмотреть и решить, как поступить (рис. 150). Особое внимание уделяют ущемляющей борозде, приводящему отрезку кишки и брыжейке, а при наличии двух ущемленных петель кишок при ретроградном ущемлении - средней между ними соединительной петле, расположенной в брюшной полости.

Если ущемленный орган был неосмотрительно упущен и ускользнул в брюшную полость, необходимо осторожно его отыскать и извлечь, чтобы хорошо осмотреть и оценить его состояние, особенно в тех случаях, когда клиническая картина была более тяжелой. Ущемленная часть кишки внача­ле не всегда уходит от ущемленного кольца, но в тех случаях, когда попыт­ки найти ущемленный орган кончаются безуспешно, приходится широко раскрыть грыжевые ворота герниолапаротомией или в латеральную сто­рону с разволокнением внутренней косой и поперечной мышц, или меди­ально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц, сохраняя осторожность в отношении нижних надчревных сосудов, с последующим

тщательным восстановлением. Можно произвести и срединную лапаро-томию. При выборе между лапаротомией и герниолапаротомией, если нет специальных показаний для последней, целесообразнее склониться к лапа-ротомии, так как она менее травматична и дает возможность лучше ориен­тироваться в брюшной полости.

Многими авторами описаны закончившиеся перитонитом разрывы истонченных участков кишок при рассечении ущемляющего кольца и неос­торожном подтягивании петель кишок. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят из наблюдений в Институте имени П. В. Склифосовского 10 та­ких случаев, из которых 9 закончились смертью от перитонита.

Если для высокого осмотра при необходимости резекции подтягива­ние кишок затруднительно или требует значительных усилий вследствие каких-то причин, особенно если грыжа до этого была невправимой, необ­ходимо также прибегнуть к лапаротомии или к герниолапаротомии с рас­ширением грыжевых ворот кнаружи или кнутри и кверху, смотря по обстоятельствам, для полного обследования, выяснения причины и ликви­дации спаечного или другого процесса.

7. Вытянутые петли кишок согревают салфетками, смоченными теп­
лым физиологическим раствором (до 35°). Вводят в брыжейку 50-100 мл
0,25% раствора новокаина для снятия болей и восстановления перисталь­
тики кишечника или в брыжейку ущемленной петли проксимальное стран-
гуляционной борозды 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­
томицина, разведенных в 150-200 мл 0,25% раствора новокаина
(А. М. Дыхно).

Для оценки жизнеспособности и функциональной деятельности пе­тель кишок надо помнить следующее. Петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находя­щиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согре­вания физиологическим раствором довольно быстро, а иногда через 8- 12 минут: а) постепенно принимают нормальный розовый цвет; б) умень­шается отечность; в) двигательная функция (перистальтика) восстанавли­вается на всем протяжении кишечных петель , а не останавливается и пре­рывается на каком-то участке; г) общий вид кишки все улучшается, блеск серозы и эластичность восстанавливаются; д) на брыжейке нет значитель­ных кровоизлияний.

В случае сомнений в отношении восстановления перистальтики неко­торые хирурги прибегали к очень легкому орошению из шприца теплым (по Pust до 45°) 10% гипертоническим раствором хлористого натрия, и, если появлялась перистальтика на всем протяжении, такую петлю считали жизнеспособной и погружали в брюшную полость. Ю. Ю. Джанелидзе,. К. Я. Кенигсберг, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс и др. возражали против этого способа, который может привести к ошибочному выводу.

8. Вправлять кишку начинают методично, начиная с петель у места
ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты,
а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может
представить значительные затруднения. Растягивая крючками или паль­
цем ущемляющее кольцо, погружают кишки" небольшими участками тер­
пеливо, не давая одновременно выходить уже вправленным отделам. Если,
однако, при попытках не удается вправить сильно раздутые и переполнен­
ные петли кишок, то приходится прибегнуть к пункции троакаром и опоро­
жнить кишечник, что имеет большое значение и для дезинтоксикации.
В брюшную полость вводят растворы антибиотиков - пенициллина
500 000 ЕД, стрептомицина до 1 г и колимицина 1-2 г в 0,5% растворе
новокаина. Выделенный грыжевой мешок перевязывают обычным образом;
и удаляют. Перед завязыванием шейки мешка необходимо пальцем, вве-

денным в брюшную полость, полностью исследовать ее вокруг шейки для исключения проперитонеального ущемления и ложного вправления. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста, если грыжевой мешок большой и трудно выделяется, целесообразно отделять его только вокруг шейки, перевязать, отсечь, а переднюю поверхность оставшейся части мешка полностью освободить от оболочек, рассечь до дна и оставить на месте.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, если допустимые в этих случаях мероприятия для ненасильственного вправления грыжи, о чем говорилось выше, в течение 1 часа не дали эффекта, показано мини­мальное оперативное вмешательство, в основном направленное на рассе­чение ущемляющего кольца. При значительных затруднениях, особенно при больших грыжах, органы не рекомендуется насильно вправлять, края рассеченного грыжевого мешка, оставленного на месте, просто зашивают, насколько возможно, без натяжения. Другие этапы операции проводятся по показаниям и с учетом состояния больного.

9. Производят пластику пахового канала по одному из принятых
способов, соответственно с видом грыжи и в случае значительной слабости
задней стенки - способами, укрепляющими ее.

10. После обкалывания подкожной клетчатки и окружающих тканей
растворами антибиотиков зашивают рану наглухо или лучше, вводят в ра­
ну на 2-3 дня тонкую дренажную трубку.

Когда в грыжевом мешке находят ущемленный сальник, операция проходит без особых затруднений. Если сальник спаян с грыжевым меш­ком, необходимо спайки перевязать и рассечь. Также надо поступить, если спайки обнаруживаются в области шейки и глубже. Спаечный про­цесс наблюдается приблизительно в 5-7%. Ввиду того у что в случаях сильного ущемления могут быть признаки некроза сальника, целесообраз­нее резецировать его, перевязав 2-3 лигатурами небольшими участками, так как толстая культя сальника, перевязанная одной лигатурой, может дать грубые спайки с кишечными петлями с последующими явлениями непроходимости.

Если кишка по рассечении грыжевого мешка и ущемляющего кольца: а) продолжает находиться в состоянии резкого венозного застоя, цвет кишки сохраняет темную окраску и не восстанавливается; б) отечность не уменьшается, перистальтика не восстанавливается; г) серозный слой помутнел и не имеет блеска; д) на стенке имеются кровоизлияния, темные пятна; е) общий вид кишки не улучшается, она остается дряблой, легко-складывается в складки; ж) несмотря даже на длительное согревание теп­лыми салфетками, на брыжейке видны кровоизлияния и она остается отеч­ной, а сосуды не пульсируют , так как имеются явления тромбоза, то такая петля кишки, бесспорно, нежизнеспособна и подлежит резекции в совер­шенно здоровых пределах. В таких ясных случаях вопрос решается быстро и без особых колебаний.

Возможен ряд промежуточных состояний стенки кишки и брыжейки, которые могут вызвать у хирурга большие сомнения и колебания, как с ней поступить. Эти затруднения происходят в тех случаях, когда неко­торые признаки жизнеспособности слабо восстанавливаются, а некото­рые нет. По мнению большинства авторов, кардинальными симптомами жизнедеятельности кишки надо считать: а) возвращение нормальной розо­вой окраски; б) восстановление нормальной консистенции и эластичности; в) восстановление перистальтики кишки. Если в отношении первых двух признаков больших ошибок не бывает, то в отношении третьего многие сильно грешат, пренебрегая установленными правилами. Вялая, очень слабая перистальтика и не на всем протяжении ущемленной петли не мо-

:жет считаться признаком жизнеспособности кишки, в особенности если юна появляется после довольно длительного, иногда даже 20-30-минутно­го, согревания, или даже опускания на время в брюшную полость. К. Я. Кенигсберг приводит данные, из которых видно, что вялая пери­стальтика иногда может продолжаться или восстанавливаться и при начи­нающемся некрозе слизистой и подслизистой стенки кишки с сохранив­шейся серозой и пульсирующими сосудами. Такая кишка, опущенная в брюшную полость, из-за прогрессирующей гангрены слизистой, не обна­руженной во время операции, может полностью некротизироваться и перфорироваться. Просвечивание сквозь серозу даже небольших, темно­го цвета пятен, как указывают почти все авторы, говорит о наличии деструк­тивных изменений в слизистой оболочке и свидетельствует о неполноцен­ности кишки. К. Я. Кенигсберг считает, что хирург не должен злоупотреб­лять существующими методами определения жизнеспособности кишки, т. е. очень долго отогревать кишку физиологическим раствором, предпри­нимать такие мероприятия, как применение гипертонических растворов и др., так как результаты могут быть сомнительными.

Б. А. Петров высказался в своем программном докладе на I пленуме хирургов РСФСР (1957), что в ряде случаев «очевидно, оценка жизнеспо­собности ущемленной петли действительно трудное, рискованное дело». Эти трудности возникают от несоответствия внешнего вида кишки тем глубоким деструктивным расстройствам, которые происходят в слизистом и мышечном слоях. Поэтому широкая резекция пока­зана не только при наличии признаков нежиз­неспособности кишки, но и при малейшихсом-н"е ниях в ее жизнеспособности. К. Я. Кенигсберг приводит из литературы данные, как самые опытные хирурги переживали ошибки, связанные с «жизнеспособностью» кишки, которая оказывалась мертвой {Peterson - 18 раз на 180 случаев при ущемленных грыжах и илеусах, Raichel - 8 раз на 58 случаев, Kerte - 2 раза на 155 случаев, Berlocher - 13 раз на 264 случая, К. Я. Кенигсберг - 8 раз на 1000 случаев). Поэтому принято считать, что только при наличии всех важнейших признаков, показывающих, что кишка не изменена или мало изменена, ее можно опус­тить в брюшную полость. Как видно, существующее положение «в сомне­нии резецируй» имеет свою сложную историю.

Таким образом, оценка состояния петли кишки должна быть основана на правильном понимании всех симптомов, конечно, и без излишнего ради­кализма, чтобы не резецировать жизнеспособную кишку. Многие ошибки возникают, к сожалению, и от того, что некоторые хирурги легко склоняют­ся к оставлению кишки там, где этого не следовало делать.

Исходы во многом зависят не только от выбора места, но и от метода резекции и техники накладываемого шва. Не будем касаться вопроса механического шва (Т. В. Калинина, 1962, и др.), накладываемого спе­циальными аппаратами, так как они пока мало применяются в широкой хирургической практике. Если суммировать отдельные более целесооб­разные предложения (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gus­hing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; Hors-ley, 1937; К. Я. Кенигсберг, 1939; Н. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпатов-ский, 1964, и др.), касающиеся резекции кишки и двухрядного шва на тон­кую кишку, то они могут быть представлены следующим образом.

1. Резекцию кишки нужно проводить в широких пределах ниже изме­ненного участка на 20 см для отводящего отрезка и на 30-40 см выше для приводящего, не считая протяженности видимого на глаз измененного участка кишки. В более редких случаях возможна необходимость еще более высокого удаления кишки, если при резекции обнаруживаются

изменения слизистой. Вообще надо твердо придерживаться основного правила - удалять кишку в пределах совершенно здоровых тканей, не скупясь на размеры удаляемого участка кишки.

1. 
   Перевязывать брыжейку при сравнительно небольших размерах
   резекции лучше возможно ближе к удаляемой кишке, чтобы не повредить
   крупные сосуды, между двумя лигатурами , а не в виде клина.
2. 
   Анастомоз, как это установлено давно, более целесообразно накла­
   дывать конец в конец, так как он физиологичнее. Соединение, если оно
   проводится в совершенно здоровых пределах, вполне надежно, что еще
   раз подтвердили экспериментально Г. А. Рейнберг и Л. С. Копциов-
   ская (1933).
3. 
   Пересечение кишки должно производиться, по Madelung, так, что­
   бы противоположная прикреплению брыжейки выпуклая^сторона кишки

Рис. 151. Рассечение кишечной петли при резекции в не­сколько косом направлении по Маделунгу (по К. Я. Ке­нигсбергу).

удалялась на большем протяжении. Кишечный жом накладывают на уда­ляемую часть несколько косо и разрез проводят непосредственно по его краю от брыжейки до его свободного края. Такое косое рассечение больше гарантирует от некроза кишки и от сужений (рис. 151).

5. Возможно полная эвакуация содержимого кишки с целью восста­новления функции кишечника и дезинтоксикации с минимальной травма-тизацией и без инфицирования брюшной полости является ответственной частью операции. Грубое вытягивание кишки, натяжение брыжейки, «выдаивание» и другие манипуляции вызывают падение кровяного давле­ния и даже явления коллапса. Если приводящий отрезок и другие отделы сильно растянуты кишечным содержимым, приходится их опорожнять следующими приемами: а) выводят ущемленный отдел кишки насколько возможно из брюшной полости и хорошо защищают операционное поле матерчатыми салфетками; на эту петлю, по опыту Ленинградского инсти­тута скорой помощи, в дистальном отделе отводящего отрезка, насколько это необходимо для резекции, накладывают зажим; не пересекая кишку, ущемленный ее отрезок опускают в стерильный сосуд во избежание раз­рыва переполненной петли; приподнимая петли растянутых кишок, легким надавливанием стараются содержимое перевести сверху в ту часть кишки, которая подлежит резекции, избегая при этом травматизации и «выдаива­ния»; после этого резецируют в совершенно здоровых границах отрезок кишки вместе с содержимым; б) методом простой энтеротомии, которая состоит из накладывания двух держалок и рассечения между ними стенки кишки на 1-1,5 см с выпусканием содержимого вне операционного поля в подставленный сосуд или с помощью отсоса; в) методом временной энте-

ростомии, которая состоит в накладывании кисетного шва на стенку пол­ностью здорового отдела кишки с рассечением ее настолько, чтобы глуб­же вставить достаточно широкую резиновую трубку с широким стеклян­ным наконечником в проксимальном направлении; кисетный шов завя­зывают на время, концы не отсекают и отсосом откачивают содержимое, стараясь нежно насаживать на стеклянный наконечник кишку; этим мето­дом достигается более полная эвакуация содержимого из всех переполнен­ных петель кишки. После затягивания кисетного шва по удалении трубки накладывают другой кисетный шов, завязывают и после этого кишечную рану зашивают еще рядом швов.

6. После удаления измененной кишки, по предложению Horsley, захва­тывают два разошедшихся листка брюшины у самой кишки небольшим

Рис. 152. Захватывание у самой кишки небольшим зажимом двух листков брюшины с обеих сторон, чтобы укрыть сосуды брыжейки и, перевязав вместе эти участ­ки брюшины, приблизить, концы кишки после резекции (по Horsley).

зажимом и связывают котгутовой лигатурой, чтобы укрыть сосуды и пре­дохранить от инфекции подсерозное пространство, обнажающееся после перерезки брыжейки. Крепость шва в этом участке значительно улучшает­ся. Затем обе лигатуры, наложенные на брыжейку с каждой стороны, завя­зывают, концы петель кишки вплотную сближают (рис. 152).

7. Для хорошего соприкосновения сшиваемых поверхностей и надеж­ного герметизма соустья целесообразнее проводить: а) наложение двух удерживающих швов - держалок для хорошего прилегания концов кишки; б) сшивание вначале самого ответственного места в области при­крепления брыжейки с обеих сторон; в) накладывание кстгутопых узло­вых швов с вкалыванием иглы изнутри со стороны просвета кишки через все слои стенки и выкол в просвет кишки другой стороны па протяже­нии 4 / 5 окружности, чтобы узелки были обращены в просвет (Toupet, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Я. Кенигсберг); г) минимальное травмирование слизистой оболочки с захватыванием в швы на небольшом участке, чтобы получить первичное натяжение и избежать изъязвления (И. Д. Кирпатов-ский); д) наложение снаружи на оставшуюся V 4 -V 5 окружности кишки первого ряда кетгутовых швов, проведенных через все слои, с полным погружением слизистой (рис. 153); е) наложение второго ряда серозно-мышечных узловых шелковых или капроновых швов с полным закрытием первого ряда, опять начиная с самого ответственного места по обе сторо­ны прикрепления брыжейки.

На концы толстой кишки при резекции накладывают трехрядный шов: первый кетгутом, а второй и третий - шелком или капроном.

Очень важно, чтобы шов захватывал соединительнотканный подсли-зистый слой, который придает анастомозу значительную прочность (Cus-

hing, 1899; А. Г. Губарев, 1928; H. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпа-товский, 1964). Шов через края брыжейки после резекции кишки, по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсбергу, проводят параллельно со­судам во избежание их ранения (рис. 154).

Во избежание биологической загрязненности операционного поля необходима строжайшая асептика в отношении рук, инстру­ментария и перевязочного мате­риала.

Отвергать боковой анастомоз при резекции тонкой кишки, как это делают некоторые, не следует. Правильно, изоперистальтически

иглы изнутри со стороны просвета кишки

через все слои стенки и выколом в просвет

кишки другой стороны (по Toupet).

наложенный боковой анастомоз обычно функционирует хорошо. Он может быть применен при не­достаточном опыте хирурга, так как наложить его проще. Анасто- Рис. 153. Наложение первого ряда швов анастомоз конец в конец с вкалыванием

моз должен быть достаточно ши- на

роким и соответствовать ширине тонкой кишки, пропуская концы.двух пальцев; особенно необходи­мо избегать образования на концах слепых мешков , так как они могут расширяться в виде карманов и задерживать прохождение кишечного содержимого (рис. 155). Если боковой анастомоз наложен правильно, он

Рис. 154. Наложение П-образных швов, проведенных через края брыжейки параллельно сосудам во избежание их ранения и сдавления (по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кениг­сбергу).

с течением времени полностью сглаживается, принимая почти прямое направление. Шов по Альберту-Шмидену, применяемый давно большин­ством хирургов, правильно наложенный, вполне себя оправдал.

При анастомозе двух петель кишечника разного калибра боковой более удобен. При резекции толстой кишки он неприемлем. Сшивание толстой кишки конец в конец может быть произведено только при очень

небольшом нарушении кровообращения в стенках кишки. При значитель­ных изменениях и гангрене толстой кишки швы после резекции в боль­шинстве случаев расходятся с последующим развитием перитонита, поэто­му Б. А. Петров (1963) и др. в этих случаях считают более целесообразным вывести приводящий конец наружу в виде одноствольного ануса, а пере­вязанный нижний конец погрузить в кисетный шов; после улучшения состояния стенки кишки и общего состояния больного через 10-14 дней или позже производится восстановление толстой кишки.

При ущемленных грыжах в случаях, когда больного доставляют позд­но в тяжелом состоянии и перистальтика почти или полностью отсутству­ет, иногда применяют дополнительно простую или подвесную энтеросто-

Рис. 155. Нецелесообразно наложенный боковой анасто­моз с большими мешками на концах резецированной тон­кой кишки (по lason).

мию (илеостомию); она дает тем лучшие результаты, чем раньше наложе­на. У тяжелобольных при наличии перитонита польза от энтеростомии 1 очень сомнительна; накладываемая со значительным запаздыванием, осо­бенно у пожилых, она почти бесполезна. О. И. Виноградова и Е. И. Фид-рус приводят наблюдения в Институте имени Н. В. Склифосовского: из 18 ущемленных пристеночных грыж у пожилых больных в 6 более тяже­лых случаях была наложена подвесная энтеростомия, тем не менее 5 имели смертельный исход, а в шестом случае наблюдалось отхождение кишки от брюшной стенки с последующим перитонитом. Такие же неудовлетво­рительные результаты отмечали В. И. Стручков и др.

Отдаленные исходы при тщательной технике анастомоза конец в конец по способу Тупе с некоторыми изменениями, длительно прослеженные К. Я. Кенигсбергом у 56 больных, у 53 дали вполне хорошие результаты, только у 3 иногда отмечались запоры и небольшие боли.

С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, касаясь обширных резекций тон­кой кишки, а также илеоцекального угла, находят, что: а) важно не сколь­ко резецировать, а сколько осталось тонкой кишки; б) обширные резек­ции переносимы, но, очевидно, должно оставаться не менее 1 м тонкой кишки; в) в случаях обширных резекций анастомоз между толстой и тон­кой кишкой более целесообразно накладывать в начальном отделе тол­стой кишки и, таким образом, не выключать ее переваривающую способ­ность (jejunoascendostomia). То же отмечают М. А. Элькин и В. П. Клещев-никова (1964).

Положения С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой требуют пояснения в том отношении, что очень обширные резекции тонкой кишки, при кото­рых остается меньше 1,5-2 м, трудно переносятся больными и требуют очень длительного лечения и диетотерапии (Д. Т. Титенков, 1952; Н. А. Телков, 1956, 1965; Л. И. Роман и С. И. Поляница, 1965, и др.). Б. А. Петров (1957) отмечает, что компенсация наступает полная, если в брюшной полости остается 3,5-4 м кишки. Необходимо напомнить, что длина тонкой кишки подвержена большим колебаниям - от 5-5,5 до 9-10 м.

Иногда сомнения хирургов вызываются не тем, что они хотят избе­жать резекции, а тем, что эта операция ослабленными больными плохо переносится и до сих пор дает высокую летальность (20-40%). Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсберг придерживались того мнения, что больных, которые вряд ли перенесут резекцию гангренозной кишки, никакая другая так называемая щадящая консервативная операция спас­ти не может. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, из 19 таких ^больных умерло 15 человек.

Интересно отметить, что Buell (1957) у 70-летней истощенной, ослабленной боль­ной с ущемленной грыжей, у которой кишка имела резко измененную окраску и пери­стальтика отсутствовала, применил следующую методику. Через дополнительный разрез брюшной стенки сомнительная кишка на мягкой, тонкой резиновой дренажной трубке, проведенной через брыжейку, была погружена в брюшную полость и разрез; по обе стороны от трубки зашит; произведена герниопластика. На следующий день, когда состояние больной улучшилось, рана была открыта под местной анестезией. Кишка перистальтировала, хотя окраска была еще изменена. Кишка была вправлена в брюшную полость и рана зашита. Больная выздоровела. Автор рекомендует при­менять подобную методику у истощенных, ослабленных больных в старческом и пожи­лом возрасте, чтобы избежать резекции кишки, трудно переносимой для тяжелобольных.

Особо должен быть рассмотрен вопрос о грыжесечении с ушиванием узкой странгуляционной борозды. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, Н. Г. Соснякова, С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, С. А. За­рубина, эта операция только в строго показанных случаях может быть применена и дает несколько меньшую смертность (12-20%), чем резекция кишки. На 18 случаев ушивания с инвагинацией А. А. Бочаров и Л. С. Островская отметили 4 случая смерти (22,2%), С. В. Лобачев и О. И. Виноградова - на 41 операцию 7 случаев смерти (17%), Л. И. Гар-вин и Е. К. Реймерс - на 25 операций 3 случая смерти (12%). Тем не ме­нее некоторые хирурги не рекомендуют проводить эту консервативную операцию, так как по внешним признакам судить о действительных изме­нениях соседних отделов кишки очень трудно. Ушивание при этой опера­ции производится в непосредственной близости от измененного участка и поэтому нередко наблюдается расхождение швов, а погружение более обширных участков кишки в пределах неизмененных ее отделов может создать механическое препятствие для проходимости кишечника. В связи с этим даже при небольшом сомнении в полной жизнеспособности сосед­них с ущемленным отделом участков следует производить резекцию киш­ки. Б. А. Петров (1957), Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) рекомендо­вали отказаться от операции инвагинации или во всяком случае резко ограничить ее применение, с чем нужно полностью согласиться.

К операции инвагинации «шапочки» или ущемленного «конуса» неко­торые авторы прибегают и при пристеночных грыжах. Какие большие изменения могут наступить через 20-24 часа в отделах, соседних с неболь­шим ущемленным участком кишки и на значительном протяжении, осо­бенно в приводящем отрезке, убедительно показала О. Н. Нечаева. Поэ­тому инвагинация допустима только при небольшом участке , при полной жизнеспособности сосед-

них отделов и когда размеры измененных участков небольшие, чтобы пос­ле инвагинации не было никакого сужения просвета кишки. Сроки резек­ции от начала заболевания и при пристеночных грыжах имеют решающее значение. Очень показательны данные С. П. Шиловцева: при своевремен­ной доставке больных и рано произведенных резекциях кишки были полу­чены хорошие исходы в 17 из 18 случаев ущемленных пристеночных грыж; один больной умер.

Операция инвагинации выполняется обычным образом. Осторожно вдавливают вглубь небольшой измененный участок кишки с погружением «тапочки» или истонченной странгуляционпой полоски кишки, захваты­вают серозно-мытпечяо-подслизистый слой здоровых соседних отделов кишки круглой иглой с тонкими кетгутовыми нитями и сшивают их в по­перечном или несколько косом направлении; второй ряд - накладывают шелковые швы только на серозно-мышечные слои. Некоторые хирурги после инвагинации прикрывают этот участок для лучшей перитонизации небольшим куском свободно взятого или неизолированного сальника и фиксируют редкими швами к серозе. Проверка проходимости кишки после операции обязательна, просвет кишки после ушивания должен про­пускать кончики двух пальцев. Значительные сужения после инвагина­ции могут привести к непроходимости, поэтому с самого начала надо взве­сить возможные пределы этой операции. Омертвевающая на ограниченном участке слизистая после инвагинации обычно отходит с калом.

Особенности оперативного вмешательства при ущемлениях диверти­кула Меккеля состоят в удалении дивертикула, почти как при аппендэк-томии, если его шейка узкая, но так, чтобы не наступило сужения прос­вета кишки. Dowse (1961), приводя из литературы наблюдение, когда после удаления дивертикула, как при аппендэктомии, произошло внедре­ние культи в просвет кишки, не рекомендует этот метод. К клиновидной резекции кишки прибегают, если дивертикул имеет широкое основание, а тонкая кишка в хорошем состоянии. При ущемлении дивертикула и стен­ки кишки производят широкую резекцию тонкой кишки в совершенно здоровых пределах.

В последнее время при ущемленных грыжах различают резекцию при гангрене кишки без флегмоны грыжевого мешка и резекцию при флег­моне, требующих несколько различной тактики при оперативном вме­шательство и дающих различный процент летальности.

Вопрос о тактике хирурга при каловых флегмонах грыжевого метка вызывал большие разногласия, хотя давно Замтер (1895) предложил более обоснованный способ операции путем прежде срединной лапаротомии с резекцией кишки, а затем герниотомии с удалением омертвевшей петли кишки, постепенно начавший приобретать признание (Hesse, 1908; Sudeck; А. А. Бочаров и Л. С. Островская; К. Я. Кенигсберг; Н. И. Гуревич; Б. А. Петров и др.).

II. И. Гуревич (1949) предложил расширить показания к этой опера­ции во всех случаях ущемленных грыж, подозрительных на омертвение, считая, что больной не претерпит ущерба, если операция будет начата от лапаротомии и продолжена в герниотомию, даже в случаях, когда по устранении ущемления кишечные петли окажутся вполне жизнеспособ­ными.

Б. А. Петров (1957) считает, что целесообразно также при малейшем затрудненрш резекции из-за ограниченного доступа хотя и рассеченных грыжевых ворот перейти на срединную лапаротомию даже тогда, когда нет флегмонозного воспаления. При этом сохраняется большая асептич-ность, так как инфицированное содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Вся операция протекает п гораздо лучших условиях,

и потому результаты получаются лучшие. Надо также отметить, что неко­торые авторы (Р. Б. Ахмедзянов, 1957) считают, что если при герниотомии обнаружена омертвевшая кишечная петля, целесообразнее, не рассекая ущемляющего кольца, сразу перейти на лапаротомию, чтобы и в этих случаях избежать инфицирования брюшной полости и оперировать по способу Замтера.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время показания для срединной лапаротомии многими обоснованно расширяются, и вме­шательства проводятся не только при явных флегмонах, но и в тех слу­чаях, когда при герниотомии обнаруживается гангрена кишки без флегмо-нозного воспаления. Показания к срединной лапаротомии ставятся так­же, если при рассечении ущемляющего глубокого кольца обнаруживают­ся какие-либо затруднения для полного осмотра кишечника и резекции.

Рис. 156. Операция Замтера по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (с не­большими изменениями). Объяснение в тексте.

Операция по Замтеру начинается со срединной нижней лапаротомии, а по Н. И. Гуревичу - параректальным или трансректальным разрезом, не доходящим до флегмонозного выпячивания. Согласно описанию С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой и др., отыскивают идущие к ущем­ляющему кольцу обе кишечные петли (т. е. приводящую и отводящую) и извлекают из брюшной полости. Освобождают чрезмерно растянутую приводящую петлю кишки от кишечного содержимого, как указывалось выше. После перевязки брыжейки отсекают в совершенно здоровых пре­делах обе петли, идущие к ущемляющему грыжевому кольцу. Оставшиеся концы, в зависимости от соответствия или несоответствия просвета кишок, сшиваются конец в конец или бок в бок и погружаются в брюшную полость. Концы кишки, подлежащие удалению, перевязывают и погружают в кисет­ный шов (рис. 156, Л). В брюшную полость вливают антибиотики и 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Брюшную полость в зависимости от пока­заний зашивают послойно наглухо или вводят тонкую резиновую трубку для инсталляции антибиотиков. В методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1966) рекомендуется при разлитом перитоните вводить 4 капиллярные трубки через отдельные проколы брюшной стен­ки в каждом квадранте живота для последующего введения антибиотиков. После этого проводят разрез в области грыжевого выпячивания, рассека­ют все инфицированные ткани, доходят до грыжевого мешка, вскрывают его, тщательно отсасывают весь гной, рассекают ущемляющее кольцо, осто­рожно вытягивают и удаляют омертвевшие петли ущемленных кишок

26 н. и. к

укуджанов

(рис. 156, Б). После перевязки шейки удаляют грыжевой мешок. Если не было флегмоны, паховый канал зашивают, а при наличии флегмоны вся рана оставляется открытой; в подкожную клетчатку и в стенки кана­ла вводят антибиотики с орошением и тампонадой раны. Таким образом уменьшают опасность развития перитонита и удается избежать кишечных свищей.

Летальность после этой операции при флегмонах, достигавшая без применения антибиотиков 40-50%, после применения их снизилась до 20-25%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, в период с 1938 по 1940 г. на 10 случаев эта операция дала 4 смертельных исхода (40%), а с 1941 по 1955 г.-6 (24%) на 25 случаев; по Б. А. Петрову (1957), на 30 случаев было отмечено 18,4% смертельных исходов. У пожилых больных, по О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), после этой опера­ции смертность остается еще очень большой: из 35 таких больных 15 умер­ли (42,8%). По С. А. Зарубину, из 6 умерло 2 больных. По Л. И. Гарвину и Е. К. Раймерсу (1957), в Ленинградском институте скорой помощи такая операция при осложненных формах была применена до 1941 г. у 116 из 135 больных, а после этого года - во всех случаях, кроме одного. Хотя летальность еще высокая, тем не менее, по данным большинства авторов, эта операция среди других, теперь почти оставленных, наиболее целесо­образна.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксика­ции с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрее и опасность несостоятельности швов анастомоза велика, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), наиболее щадящим и надежным является двухмомент-ное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрывают наглухо и накладывают швы на брыжейку. Через отдельный разрез в пра­вой или левой подвздошной области длиной 6-7 см эту «двустволку» выводят наружу, по типу противоестественного заднего прохода, оба конца по всему периметру под­шивают к брюшине и коже. Просвет приводящего конца открывают сразу же после операции, отводящий конец открывают при необходимости через 48 часов. Рану в па­ховой области послойно зашивают наглухо с применением соответствующей пластики. Второй момент - восстановление кишечной трубки - производят после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихнут, а состояние больного не вну­шает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда имеется выраженный перитонит и возможно расхождение швов анастомоза, рекомендуется произвести срединную лапаротомию. Участок кишки в 7-8 см с наложенным анастомозом вывести, изолировать от брюшной полости под­шиванием брюшины к кишке, ушить апоневроз, подвести из отдельного разреза поли­этиленовую трубку для инстилляции антибиотиков к области, где помещается анасто­моз, а кожу зашить наглухо. В случае недостаточности швов анастомоза абсцесс, разовьется вне брюшной полости; этот участок легко раскрыть с образованием^кишеч-ного свища, без опасности возникновения перитонита.

Вскрытие каловой флегмоны и грыжевого мешка с образованием кишечного свища (anus in loco), а при необходимости с добавлением разре­зов вокруг, допустимо только в очень тяжелых случаях, когда больной явно не может перенести лапаротомию и резекцию кишки. Эта операция в большинстве случаев дает смертельный исход (75-90%); по Б. А. Пет­рову, из 5 случаев все окончились летально; по Л. И. Гарвину и Е. К. Рей-мерсу (1957), из 4 больных умерло 3, в связи с чем с 1945 г. эта операция ими не применялась.

Необходимо также упомянуть, что при лапаротомии по поводу пред­полагающейся кишечной непроходимости в случае обнаружения ущемлен­ной паховой грыжи, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), более целесообразно при неосложненных случаях зашить брюш­ную полость и произвести типичную герниотомию. Трудности операции и опасность инфицирования брюшной полости при этом значительно сни­жаются.

Результаты лечения ущемленных грыж все улучшаются. Леталь­ность после опер ации всех видов ущемленных паховых грыж значительно снизилась. Не приводя данных старых авторов, укажем, что по наблюде­ниям, проведенным в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. 10. Джанелидзе за последний период, она составила 2,4%, в Институте имени Н. В. Склифосовского с 1928 по 1940 г.-6,8%, с 1941 по 1955 г.- 3,1%. По официальным данным Министерства здравоохранения СССР (В. И. Стручков), на35 000 ущемленных грыж летальность с 10% в 1940 г.. снизилась до4,9% в 1949 г. и 2,3% в 1956 г. По многим другим статисти­ческим данным, летальность в последнее время у отдельных авторов колеб­лется в довольно широких пределах - от 1 до 5% (Е. В. Власова; М. И. Коломийченко; Д. Ф. Скршшиченко; М. С. Гудимчук; Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимиров и Б. П. Кононов; Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун; С. А. Зарубин и др.), а у некоторых, по Н. И. Краковскому (1957), она доходила до 14%.

Летальность при ущемленных наружных грыжах в зависимости от состояния ущемления, по С. В. Лобачеву, О. И. Виноградовой и Б. А. Пет­рову, приведена в табл. 15.