اصول اولیه ترمیم فتق علائم عمومی فتق شکمی

1. بیهوشی (بی حسی موضعی، زیرا بیهوشی منجر به شل شدن عضلانی و کاهش خود به خودی اندام مهار شده قبل از تجدید نظر می شود).

2. دسترسی عملی به کیسه فتق.

3. جداسازی کیسه فتق از بافت های اطراف تا گردن.

4. باز شدن کیسه فتق در ناحیه پایین.

5. تثبیت اندام مهار شده.

6. تشریح روزنه فتق برای رفع نقص.

7. تعیین زنده بودن یک اندام (رنگ، ​​ضربان عروق، امواج پریستالسیس). برای تسریع بازیابی زنده ماندن، حلقه روده با دستمال های گازی مرطوب شده با نمک داغ پوشانده می شود. هنگام بازیابی زنده ماندن روده، آن را به داخل حفره شکمی وارد می کنند. اگر روده زنده نباشد، به بیهوشی عمومی می روند و اندام را از یک دسترسی جدید برداشته می کنند. اگر امنتوم بزرگتر نقض شود، بلافاصله برداشته می شود.

فتق مغبنی

فتق مغبنی مادرزادی و اکتسابی، مایل و مستقیم وجود دارد. فتق های اینگوینال مایل آنهایی هستند که کیسه فتق از طریق حلقه اینگوینال عمیق وارد شده، از کل کانال اینگوینال عبور کرده و از حلقه سطحی اینگوینال خارج می شود. کیسه فتق در زیر فاسیای اسپرماتیک خارجی قرار دارد و عناصر طناب اسپرماتیک در قدامی و میانی کیسه فتق قرار دارند. بسته به درجه توسعه، انواع زیر از فتق مغبنی مورب متمایز می شود:

1. اولیه

2. کانال;

3. در واقع مغبنی;

4. اینگوینال-اسکروتال.

فتق اینگوینال مایل می تواند مادرزادی یا اکتسابی باشد.

پلاستیک حلقه فتق برای فتق های اینگوینال مایل با هدف تقویت دیواره قدامی کانال مغبنی است، زیرا در فرآیند عبور از کانال، کیسه فتق کشیده شده و آپونوروز عضله مایل خارجی شکم را نازک می کند. اما این فقط با فتق های کوچک و اولیه در جوانان مجاز است. در موارد دیگر، تقویت دیواره خلفی کانال اینگوینال ضروری است.

فتق های مستقیم اینگوینال آنهایی هستند که در آن کیسه فتق با اندام های داخلی از حفره اینگوینال داخلی عبور کرده و به سمت حلقه سطحی اینگوینال هدایت می شود. در این حالت فاسیای عرضی (دیواره پشتی مجرای اینگوینال) کشیده یا از بین می رود و فتق خارج از طناب اسپرماتیک قرار می گیرد. فتق های مستقیم به داخل کیسه بیضه فرود نمی آیند، زیرا با قرار گرفتن دسته های داخلی ماهیچه ای که بیضه را بالا می برد، از این امر جلوگیری می شود و از حرکت بیرون زدگی فتق به سمت پایین جلوگیری می کند. با توجه به اینکه حفره داخلی درست در مقابل دهانه خارجی کانال اینگوینال قرار دارد، کیسه فتق در جهت مستقیم حرکت می کند.

فتق حلقه پلاستیکی برای فتق مستقیم اینگوینال با هدف تقویت دیواره خلفی کانال مغبنی انجام می شود، زیرا این دیواره در هنگام خروج از فتق نازک می شود یا فرو می ریزد. درمان جراحی فتق

ویژگی های درمان جراحی فتق کشویی

با فتق لغزشی، یکی از دیواره های کیسه فتق، دیواره اندام توخالی است که توسط مزوپریتونئوم یا خارج صفاقی پوشیده شده است. اغلب مثانه یا سکوم است. فتق کشویی در مرحله پردازش کیسه فتق تشخیص داده می شود. در محل انتقال صفاق، یک بخیه داخلی کیفی به اندام زده می شود و کیسه از دیستال قطع می شود. این اندام همراه با بقیه کیسه فتق در حفره شکمی قرار می گیرد و فتق انجام می شود.

روش های جراحی پلاستیک برای فتق اینگوینال

تمام روش های مدرن جراحی پلاستیک کانال اینگوینال برای فتق اینگوینال را می توان به دو گروه بزرگ تقسیم کرد:

1. تقویت دیواره قدامی کانال اینگوینال (فقط با فتق های کوچک و اولیه در افراد جوان).

2. تقویت دیواره خلفی کانال اینگوینال. راه های تقویت دیواره قدامی مجرای اینگوینال

روش مارتینوف

جلوتر از طناب اسپرماتیک، فلپ داخلی عضله مایل خارجی شکم به رباط اینگوینال بخیه می شود و فلپ جانبی روی رباط داخلی بخیه می شود. بنابراین، یک کپی از فلپ های آپونوروزیس جدا شده ایجاد می شود.

مزایای:

1. اسکار قوی از بافت های همگن.

2. کشش عضلانی روی رباط اینگوینال وجود ندارد. معایب: اندازه شکاف اینگوینال تغییر نمی کند.

راه ژیرارد

در جلوی طناب اسپرماتیک، لبه های آزاد عضلات مایل و عرضی شکم داخلی با بخیه های نایلونی منقطع به رباط اینگوینال بخیه می شود. سپس فلپ داخلی آپونوروز عضله مایل خارجی شکم را به رباط بخیه می زنند و فلپ جانبی را روی قسمت داخلی قرار می دهند و با تعدادی بخیه قطع شده بخیه می زنند. حلقه بیرونی تازه تشکیل شده کانال اینگوینال باید از انتهای انگشت اشاره عبور کند.

مزایای:یک لایه نسبتاً قوی عضلانی آپونورتیک از دیواره قدامی کانال اینگوینال ایجاد می شود.

ایرادات:

1. دو ردیف بخیه به رباط اینگوینال می تواند منجر به جدا شدن آن شود.

2. استحکام ناکافی اسکار ردیف اول به دلیل ناهمگونی بافت.

آ) اندیکاسیون های جراحی برای فتق اینگوینال:
- قرائت های مطلق: با تشخیص ثابت شده فتق اینگوینال. شرایط عملیات: مدت کوتاهی پس از تشخیص یا در صورت تخلف فوری.
- موارد منع مصرف: هیچکدام به جز موارد منع مصرف عمومی مطلق یا عدم توافق.
- فعالیت های جایگزین: هیچ جایگزین معقولی وجود ندارد.

ب) آمادگی قبل از عمل. مطالعات قبل از عمل: سونوگرافی، داپلروگرافی عروق بیضه قبل از اعمال مکرر.

v) خطرات خاص، رضایت آگاهانه بیمار:
- آسیب به طناب اسپرماتیک (1٪ موارد)
- عفونت زخم (2% موارد)
- درد مزمن کشاله ران (کمتر از 5 درصد موارد)
- عود (1-10٪ موارد)
- کشندگی (کمتر از 0.2٪ موارد)

ز) بیهوشی. بی حسی موضعی برای بیمارانی که قادر به برقراری ارتباط هستند ترجیح داده می شود، بیهوشی نخاعی، اپیدورال یا بیهوشی عمومی (انتوباسیون) نیز امکان پذیر است.

ه) موقعیت بیمار. به پشت دراز کشیده

ه) دسترسی جراحی برای فتق اینگوینال. برش عرضی یا کمی مورب بالای چین مغبنی.

ز) مراحل جراحی فتق اینگوینال:
- دسترسی
- تشریح آپونوروز I
- تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی II
- محافظت از اعصاب
- تشریح طولی پدیکول کرمستر
- جداسازی cremaster
- برداشتن کرمستر
- تشریح کیسه فتق
- تشریح گردن کیسه فتق
- عبور از وریدهای اسپرماتیک خارجی (cremaster).
- تشریح کیسه فتق با فتق مستقیم
- درمان کیسه فتق I
- درمان کیسه فتق II
- درمان کیسه فتق III
- درمان کیسه فتق IV
- رفع لیپومای پیش صفاقی
- ارزیابی فاسیای عرضی

ح) ویژگی های تشریحی، خطرات جدی، تکنیک های جراحی:
- فاسیای عرضی - ساختاری که موفقیت عمل را تعیین می کند. بنابراین، باید به دقت جداسازی و بازسازی شود.
- در موارد عادی، بازیابی با بازسازی همچنان بر کاشت هر ماده آلوپلاستیک ارجحیت دارد.

ط) اقدامات برای عوارض خاص:
- آسیب به عروق: بخیه زدن تحت کنترل بینایی (پلی پروپیلن از 5-0 تا 7-0).
- آسیب به مجرای دفران: بسته شدن فوری (7-0 PGA).

ی) مراقبت های بعد از عمل فتق اینگوینال:
- مراقبت های پزشکی: درین فعال را در صورت استفاده در روز دوم بردارید. در چند روز اول، بیماران مرد باید لباس زیر تنگ بپوشند. از سرگیری تدریجی فعالیت بدنی یا فعالیت های ورزشی به بیمار اطلاع دهید.
- قدرت مجدد: بلافاصله.
- عملکرد روده: تنقیه کوچک ممکن است. - فعال سازی: بلافاصله.
- فیزیوتراپی: لازم نیست.
- دوره ناتوانی: 1-2 هفته.

1. دسترسی
2. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی I
3. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی II
4. محافظت از اعصاب
5. تشریح طولی پدیکول کرمستر
6. جداسازی cremaster
7. برداشتن کرمستر
8. تشریح کیسه فتق
9. تشریح گردن کیسه فتق
10. عبور از وریدهای اسپرماتیک خارجی (cremaster).
11. تشریح کیسه فتق با فتق مستقیم
12. درمان کیسه فتق I
13. درمان کیسه فتق II
14. درمان کیسه فتق III
15. درمان کیسه فتق IV
16. رفع لیپوم پیش صفاقی
17. ارزیابی فاسیای عرضی

1. دسترسی داشته باشید. دسترسی از طریق یک برش عرضی پوست در یک سوم تحتانی چین مغبنی. روش دیگر، ممکن است یک برش اینگوینال مایل انتخاب شود. 1 - عصب ایلیاک-هیپوگاستریک؛ 2- عصب ایلیوگوینال.

2. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی I. پس از تعمیق برش از طریق بافت زیر جلدی، آپونوروز عضله مایل خارجی و همچنین حلقه اینگوینال خارجی آشکار می شود. از حلقه بیرونی، آپونوروز عضله مایل خارجی در جهت جمجمه تشریح می شود.

3. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی II. اگر تشخیص حلقه اینگوینال خارجی دشوار باشد، آپونوروز مایل خارجی را می توان با چاقوی جراحی به سمت حلقه بیرونی تشریح کرد. لبه های آپونوروز با گیره های دندانی پرورش داده می شوند. آپونوروز مایل خارجی به همراه حلقه اینگوینال خارجی باید کاملاً نمایان شود.

4. محافظت از اعصاب. پس از باز شدن مجرای اینگوینال، عضله مایل داخلی و ماهیچه ای که بیضه را بلند می کند نمایان می شود. عصب ایلیواینگوینال معمولاً در امتداد عضله مایل داخلی قرار دارد، جایی که به طور مستقیم در معرض دید قرار می گیرد و توسط یک قلاب محافظت می شود. شاخه تناسلی عصب تناسلی به ندرت بلافاصله قابل مشاهده است. معمولاً به صورت پشتی قرار می گیرد و تا زمانی که کرماستر بریده نشود قابل مشاهده نیست.

5. تشریح طولی پدیکول کرمستر. عضله بالابر بیضه به صورت طولی با قیچی تحت نوردهی با سه قلاب Roux جدا می شود. این برش به سمت فاسیای داخلی براق کرمستر پایین می رود که به راحتی از طناب اسپرماتیک زیرین جدا می شود. جداسازی بلانت از آسیب به ساختار طناب اسپرمی جلوگیری می کند.

6. بخش کرمستر. طناب اسپرماتیک با ترکیبی از کالبد شکافی بلانت و تیز از بیضه لواتور جدا می شود. شاخه تناسلی خوابیده پشتی عصب تناسلی فمورال به دقت محافظت می شود. معمولاً در حلقه داخلی اینگوینال همراه با وریدهای کرماستریک خارجی وجود دارد. یک دسته دور بند ناف حلقه شده است و هر دو دسته عضلانی باریک کرمستر به طور مستقیم در جهت جمجمه و دم جمع می شوند.

7. رزکسیون کرمستر. سپس هر دو دسته کرمستر بین گیره ها رد می شوند، برداشته می شوند و استامپ ها با لیگاتور بسته می شوند.

8. تشریح کیسه فتق. کشش دقیق حلقه لاستیکی دور بند ناف، و در صورت لزوم، گرفتن کیسه فتق با فورسپس Duval امکان جداسازی تدریجی، صاف و شدید کیسه را از بند ناف و از فاسیای عرضی می دهد. با چسبندگی های قابل توجه و در شرایط نامشخص، برای شناسایی دقیق تر ساختارها، ممکن است باز کردن کیسه فتق در این مرحله از تشریح مفید باشد.

9. تشریح گردن کیسه فتق. تشریح کیسه فتق باید تا زمانی که نقص فتق در فاسیای عرضی ایجاد شود ادامه یابد. اگر با فتق مورب، نقص در حلقه داخلی اینگوینال قرار داشته باشد، باید کاملاً جدا شود. برای شناسایی دو شاخه شدن مجرای دفران و وریدهای اسپرماتیک، تشریح طناب اسپرماتیک به حلقه داخلی انجام می شود. کیسه فتق از هر طرف از حلقه داخلی بیرون می آید و با فاسیای عرضی از تمام چسبندگی ها جدا می شود.

10. برش وریدهای اسپرماتیک خارجی (cremaster).. وریدهای کرماستریک خارجی که به وریدهای اپی گاستر تحتانی تخلیه می شوند، باید با بخیه جدا شده و بسته شوند. در این ناحیه، شاخه تناسلی عصب تناسلی فمورال تقریباً همیشه یافت می شود و نویسندگان در تلاش برای حفظ آن در صورت امکان هستند. برش وریدهای کرماستریک خارجی ضروری نیست، اما نوردهی بهتری را در اطراف حلقه داخلی اینگوینال فراهم می کند.

11. تشریح کیسه فتق در فتق مستقیم. در فتق های اینگوینال مستقیم، کیسه فتق در فاشیای عرضی به صورت محیطی برش داده می شود تا فلپ های فاسیال جمجمه و دمی ایجاد شود که می تواند بخیه ها را به طور ایمن نگه دارد.

12. درمان کیسه فتق I. هنگام کار با کیسه فتق باید گزینه های مختلفی برای درمان آن در نظر گرفته شود. می توان آن را با دوخت در سطح حلقه داخلی پیچ و بست کرد. قسمت اضافی کیسه بریده می شود. این ساده ترین روش برای درمان کیسه فتق است و بیشترین استفاده را دارد.

13. درمان فتق ساک II. در صورتی که کاهش محتویات کیسه فتق مشکل باشد یا مشکوک به فرآیند پاتولوژیک داخل شکمی (خفه شدن، متاستاز و ...) باشد، کیسه فتق باید باز شود. برای این منظور، کیسه را با گیره گرفته، به صورت طولی برش می دهند و لبه های برش را بین چهار گیره (a, b) از هم باز می کنند. بخش های ثابت روده، اگر خیلی دور لحیم نشده باشند، می توانند با قیچی (c) از هم جدا شوند. روده نباید برای مدت طولانی از هم جدا شود. درعوض، کیسه فتق باید بسته شود و با یک بخیه خارجی در بافت ها غوطه ور شود.

14. درمان کیسه فتق III. فتق های مغبنی مستقیم، به کیسه فتق که بخش هایی از روده که به سختی جدا نمی شوند، لحیم می شوند، و فتق های لغزنده با یک بخیه کیفی خارجی در بافت ها فرو می روند. بخیه کیف پول باید با دقت اعمال شود تا به ساختارهای داخلی آسیب نرساند.

15. درمان کیسه فتق IV. معمولاً نیازی به باز کردن کیسه فتق مستقیم نیست. چنین کیسه ای را می توان با یک بخیه بیرونی در بافت غوطه ور کرد. پس از جابجایی کیسه، بخیه سفت می شود و کیسه به زیر سطح فاسیا می افتد. در طی این مانور، مهم است که ابتدا فاسیای عرضی را به طور کامل تشریح کرده و با فورسپس (a) از هم جدا کنید. این تنها راه برای غوطه ور کردن کیسه بدون درگیری فاسیای عرضی است که بعداً برای تعمیر (b) مورد نیاز خواهد بود.

16. حذف لیپومای پیش صفاقی. پس از (و گاهی قبل از) درمان کیسه فتق، در صورت وجود، لازم است لیپومای پیش صفاقی برداشته شود. لیپوم به روشی تیز از طناب اسپرمی جدا شده و با بخیه در پایه بسته شده و بریده می شود (a-c).

17. ارزیابی فاسیای عرضی. پس از نمایان شدن دیواره خلفی کانال اینگوینال، وضعیت فاسیای عرضی با قرار دادن انگشت اشاره در حلقه داخلی اینگوینال ارزیابی می شود. اگر فاسیا به راحتی جابجا شده و ناپایدار باشد، بازسازی کامل دیواره خلفی مورد نیاز است. سپس تعیین نوع فتق حین عمل انجام می شود. نویسندگان بین فتق جانبی (L) = مایل و فتق داخلی (M) = مستقیم با اندازه دهانه فتق I (3 سانتی متر) تمایز قائل می شوند. نقایص فتق LI و Ml را می توان با بخیه زدن ساده، نقص فتق LII و MP - با لایه برداری کامل فاسیا، با نقایص بزرگ فتق، از مش پلی پروپیلن استفاده می شود. در ادامه مهمترین اعمالی که موفقیت را در 85 تا 95 درصد موارد همه فتق های اینگوینال تضمین می کنند، شرح خواهند داد. برای فتق های اینگوینال مایل کوچک، ترمیم جدا شده حلقه داخلی اینگوینال طبق Zimmermann قابل انجام است. با این حال، در این موارد نیز ترجیح داده می شود که فاسیای عرضی به طور کامل تشریح شود و با استفاده از تکنیک Shouldice plication ترمیم شود.

تعداد زیادی عمل برای فتق اینگوینال وجود دارد، اما همه آنها فقط در مرحله نهایی - جراحی پلاستیک کانال مغبنی - با یکدیگر متفاوت هستند. مراحل باقی مانده از عملیات به همین ترتیب انجام می شود.

مرحله اول دسترسی به کانال اینگوینال است. برش پوست به موازات رباط اینگوینال و 2 سانتی متر در قسمت داخلی آن، از ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی تا سمفیز ایجاد می شود. پس از تشریح پوست و بافت زیر جلدی، هموستاز دقیق انجام می شود. آپونوروز عضله مایل خارجی به طور کامل از بافت چربی آزاد می شود. سپس از طریق دهانه خارجی یک پروب کوچر وارد کانال اینگوینال می شود که در امتداد آن دیواره قدامی کانال بریده می شود. فلپ های آپونوروز حاصل با گیره گرفته می شود و با کمک یک تاپفر از بافت های زیرین جدا می شود، در حالی که شیار رباط اینگوینال را در معرض غده شرمگاهی قرار می دهد.

مرحله دوم جداسازی از بافت های اطراف و برداشتن کیسه فتق است. ابتدا غشای طناب اسپرمی طبقه بندی می شود و کیسه فتق در میان عناصر آن نمایان می شود. برای تسهیل در جستجوی کیسه فتق، از بیمار خواسته می شود تا فشار بیاورد یا سرفه کند. کیسه در عین حال به دلیل خروج اندام ها به خوبی کانتور شده است. با گرفتن دیواره کیسه فتق روی گیره های Billroth، آنها شروع به جداسازی آن از بافت های اطراف می کنند؛ عناصر طناب اسپرمی با دقت و دقت جدا می شوند. انتخاب کیسه فتق باید کامل باشد. پس از تشریح کیسه فتق، اندام های موجود در آن در حفره شکمی قرار می گیرند. گردن کیف یا از بیرون یا از داخل با بخیه کیفی دوخته می شود اما همیشه تحت کنترل بصری است.

مرحله سوم بخیه زدن دهانه اینگوینال به اندازه طبیعی با گشاد شدن یا تخریب آن است. این مرحله مهم تقریباً تا به حال استفاده نشده است. بخیه زدن دهانه عمیق اینگوینال طبق روش Ioffe راحت است: گیره ها بر روی لبه های بالایی و پایینی قسمت داخلی دهانه عمیق اینگوینال اعمال می شود. زیر گیره ها با سوزن آتروماتیک، سوراخ با یک بخیه پتو به قطر مورد نیاز بخیه می شود. با آخرین بخیه ها، غلاف طناب اسپرماتیک نیز دوخته می شود.

مرحله چهارم جراحی پلاستیک مجرای اینگوینال است. راه های زیادی برای پلاستیک سازی کانال مغبنی وجود دارد و بنابراین من فقط روی دو مورد تمرکز می کنم: با توجه به روش Martynov و روش Kukudzhanov.

در ابتدای بیماری - دردهای کششی در ناحیه فتق که با افزایش فشار داخل شکمی افزایش می یابد. در ناحیه لوک درد، به زودی یک برآمدگی تومور مانند مشخص می شود که در حین ورزش ظاهر می شود و با گرفتن حالت افقی ناپدید می شود. سندرم درد در زمان خروج فتق رخ می دهد و پس از کاهش آن به طور کامل از بین می رود. بیمار مشکوک به فتق در حالت افقی عمودی معاینه می شود. لمس بدون درد است و تشکیل یک قوام نرم الاستیک را تعیین می کند. در حالت افقی، محتویات در حفره قرار می گیرند. علامت سرفه پرکاشن - اگر روده در کیسه فتق وجود دارد - تمپانیت، اگر امنتوم - تیرگی صدا. سمع - پریستالسیس. روش های کنتراست اشعه ایکس، سونوگرافی.
درمان: محافظه کارانه - پوشیدن بانداژ، رژیم غذایی، داروهایی با هدف از بین بردن یبوست. جراحی: به صورت برنامه ریزی شده انجام می شود. 1 - برش بافت روی کیسه فتق 2 - جداسازی کیسه فتق 3 - باز شدن کیسه فتق به گردن 4 - باز شدن فتق کیسه و قرار دادن محتویات داخل حفره شکم 5 - بخیه زدن بستن کیسه فتق در گردن و بریدن آن، 6- جراحی پلاستیک فتق هیاتوس با بافت های موضعی یا مواد آلوپلاستیک.
اصل اصلی درمان جراحی باید یک رویکرد فردی و متمایز برای انتخاب روش ترمیم فتق باشد.
پنج روش اصلی فتق وجود دارد: 1) فاشیال آپونورتیک. 2) آپونورتیک عضلانی. 3) عضلانی؛
4) جراحی پلاستیک با استفاده از مواد بیولوژیکی یا مصنوعی اضافی (آلوپلاستی، زنوپلاستی، اکسپلنت)؛ 5) ترکیبی (استفاده از اتوبافت و بافت خارجی).

عمل ترمیم فتق شامل سه مرحله است:
1) دسترسی به سوراخ فتق و کیسه فتق؛
2) پردازش و برداشتن کیسه فتق.
3) رفع نقص دیواره شکم (بستن حلقه فتق).
فتق از نظر لیختن اشتاین (ترمیم فتق) معروف ترین روش ترمیم فتق بدون تنش است. برای فتق های پلاستیکی خط سفید شکم و همچنین فتق های نافی، مغبنی، فمورال استفاده می شود. روش بسیار ساده است و نیازی به آمادگی خاصی قبل از مداخله ندارد. پیوند مش در زیر آپونوروز بخیه می شود، هیچ ماهیچه و فاسیا تحت تأثیر قرار نمی گیرد، یعنی ضربه به بافت های بدن حداقل است. مش با یک "حاشیه" متصل می شود، زیرا لبه های دهانه فتق مستقیماً تحت تأثیر تغییرات پاتولوژیک قرار می گیرند و از استحکام کافی برخوردار نیستند. فتق بر اساس لیختن اشتاین به روش باز یا لاپاراسکوپی انجام می شود.
ترمیم فتق طبق باسینی. روش فتق تنشی با فتق های کوچک و اولین بار نتیجه خوبی دارد، امکان انجام جراحی پلاستیک با بی حسی موضعی وجود دارد. برای فتق مغبنی چه مستقیم و چه مایل استفاده می شود. تکنیک عملیات:
برشی بر روی بیرون زدگی فتق ایجاد می شود.
آموزش و پرورش را مدیریت کنید.
بسته به اندیکاسیون ها، ترمیم یا برداشتن فتق انجام می شود.
سپس لبه های ماهیچه های عرضی و مایل داخلی شکم با فاسیای عرضی به رباط اینگوینال بخیه می شود و در نتیجه دیواره کانال اینگوینال تقویت می شود.
ترمیم فتق به گفته مایو. روش جراحی تنش، عمدتا برای فتق ناف و فتق خطی آلبا استفاده می شود. پس از باز شدن کیسه فتق، فلپ پوستی ناشی از آپونوروز لایه برداری می شود. برآمدگی به داخل حفره کاهش می یابد، در حالی که، در صورت لزوم، چسبندگی ها جدا می شوند، کیسه فتق در امتداد لبه حلقه فتق برداشته می شود و با یک فلپ پوستی برداشته می شود.
هنگامی که صفاق با لبه حلقه فتق آمیخته می شود، با آپونوروزیس با چندین بخیه (شبیه حرف P) بخیه می شود به گونه ای که هنگام گره خوردن، فلپ های آپونوروزیس روی یکدیگر قرار می گیرند.
موارد منع جراحی: مطلق - عفونت حاد، بیماریهای شدید - سل، تومورهای بدخیم، نارسایی شدید تنفسی و قلبی و ... نسبی - سن پایین (تا شش ماهگی)، پوسیدگی، 2-3 ماه آخر بارداری، تنگی مجرای ادرار، آدنوم پروستات (ترمیم فتق پس از از بین بردن آنها انجام می شود).

38. عوارض فتق شکم فتق غیر قابل تقلیل. کلینیک، تشخیص، درمان.
نقض

با فشرده سازی سریع و همزمان وریدها و شریان های مزانتر روده توسط حلقه مهار کننده، "آب فتق" تشکیل نمی شود. به اصطلاح "گانگرن خشک" روده خفه شده ایجاد می شود. هنگامی که هر فتق نقض می شود، 4 علامت بالینی زیر مشخص است: 1) درد شدید در ناحیه دهانه فتق. 2) فتق غیر قابل تقلیل. 3) تنش و درد بیرون زدگی فتق. 4) عدم انتقال تکانه سرفه.
کوپروستاز - زمانی ایجاد می شود که محتویات فتق کیسه روده بزرگ باشد. کوپروستاز در نتیجه شطرنجی در عملکرد حرکتی روده، ضعیف شدن پریستالسیس، کاهش تن دیواره روده، تغییر شکل لوله روده در کیسه فتق رخ می دهد. فتق غیرقابل کاهش، سبک زندگی بی تحرک، غذای فراوان، کمبود فیبر گیاهی در غذا به کوپروستاز کمک می کند. با دردهای دردناک در ناحیه بیرون زدگی فتق، یبوست، تهوع و استفراغ ظاهر می شود. وضعیت عمومی کمی رنج می برد. همانطور که فتق ها با مدفوع پر می شوند، برآمدگی آن افزایش می یابد، دردناک نیست، متشنج نیست و قوام خمیری دارد. مجرای روده به طور کامل مسدود نشده است، ارتباط کیسه فتق با حفره شکمی حفظ می شود، بنابراین علامت شوک سرفه مثبت است. درمان: تنقیه سیفونی. رژیمی که به عادی سازی حرکت روده کمک می کند.
التهاب - پس از عفونت فتق کیسه یا غشای فتق رخ می دهد. هنگامی که از حفره شکمی آلوده می شود، وضعیت عمومی به سرعت بدتر می شود، علائم پریتونیت پیشرفت می کند، مسمومیت افزایش می یابد، فتق به دلیل ادم و نفوذ بافت افزایش می یابد، هیپرمی پوست. درمان: مداخله جراحی اورژانسی، از بین بردن منبع پریتونیت و عفونت فتق ساک.
فتق های تقلیل ناپذیر (فتق ایرپونیبیلیس) شایع ترین عارضه فتق های شکمی هستند که در کیسه فتق ثابت می شوند و توانایی برگشت به حفره شکمی را از دست می دهند. دلیل ظهور این آسیب شناسی تشکیل یک فرآیند چسبنده و ایجاد چسبندگی بافت همبند بین محتویات و دیواره های کیسه فتق است. کاهش ناپذیری می تواند کامل و جزئی باشد، بیشتر در زنان مشاهده می شود، عملاً در کودکان رخ نمی دهد.
با یک فتق غیرقابل کاهش، علائم مشاهده شده قبلی تغییر می کند، دردهای کششی که قبلا وجود نداشت ممکن است در محل محلی شدن برآمدگی ظاهر شود، که در برخی موارد به قسمت پایین کمر تابش می کند. در معاینه، پزشک مشاهده می کند که نه در وضعیت افقی بیمار و نه با فشار کم روی فتق، برآمدگی از بین می رود. در این حالت، فتق ممکن است تا حدودی کاهش یابد، اما کاهش کامل رخ نمی دهد، در حالی که جراح فرصتی برای کاوش حلقه فتق ندارد. در یکی از آنها، قسمتی از صفاق یا حلقه روده می تواند به طور جداگانه نقض شود.
در مرحله اولیه نقض، بیمار اغلب متوجه هیچ احساس دردناک خاصی نمی شود، باز بودن روده حفظ می شود. با گذشت زمان، علائم استاز مدفوع ایجاد می شود که به دلیل وجود حلقه های روده بزرگ در کیسه فتق رخ می دهد. علائم زیر ممکن است به زودی ملحق شوند: یبوست. حالت تهوع؛ ضعف عمومی؛ درد در ناحیه اپی گاستر؛ از دست دادن اشتها؛ کاهش عملکرد
درمان فتق تقلیل ناپذیر فقط جراحی است. برداشتن فتق طبق برنامه انجام می شود و اگر مشکوک به نقض محتویات فتق باشد، فوری است. این عمل مشابه فتق های تقلیل پذیر است، اما ویژگی های خاص خود را دارد. با فتق غیر قابل تقلیل، کیسه به محض بیهوشی آپونوروز و باز شدن اینگوینال خارجی باز می شود. این امر برای روشن شدن ماهیت محتویات کیسه و دلایلی که از کاهش آن جلوگیری می کند ضروری است.

39. فتق خفه شده. انواع تخلف. کلینیک و تشخیص. اصول درمان جراحی. تاکتیک های کاهش خود به خودی فتق
حبس فتق به صورت فشرده شدن ناگهانی محتویات فتق در روزنه فتق و به دنبال آن نکروز ایسکمیک اندام ها و بافت ها در کیسه فتق درک می شود. نقض شایع ترین و خطرناک ترین عارضه فتق است. در 10-15 درصد از بیماران مبتلا به فتق رخ می دهد.
از نقطه نظر مکانیسم وقوع فتق حبس شده، دو نوع اختلال اساساً متفاوت از هم متمایز می شوند: الاستیک و مدفوع. همچنین امکان ترکیبی از هر دو وجود دارد
نقض الاستیک با افزایش شدید فشار داخل شکمی و آزاد شدن ناگهانی تعداد بیشتر از حد معمول از اعضای داخلی از طریق سوراخ فتق رخ می دهد. به دلیل باریک بودن روزنه فتق و اسپاسم ناشی از آن در عضلات اطراف، اندام های آزاد شده را نمی توان به داخل حفره شکم کاهش داد. فشرده سازی آنها (خفه کردن) رخ می دهد که منجر به ایسکمی اندام های خفه شده و اختلال در خروج وریدی می شود. ادم حاصل از محتویات فتق به افزایش حتی بیشتر در خفه شدن کمک می کند.
اختلال مدفوع در نتیجه سرریز شدن توده های مدفوعی حلقه روده واقع در کیسه فتق ایجاد می شود. بخش پیشرو آن کشیده می شود و با افزایش اندازه، شروع به فشرده کردن بخش خروجی این روده به همراه مزانتر مجاور در حلقه فتق می کند. در نهایت، یک الگوی خفه کردن ایجاد می شود، شبیه به آنچه که در مورد نقض الاستیک مشاهده می شود. برای بروز اختلال مدفوع، تلاش بدنی مهم نیست، بلکه نقض حرکات روده، کاهش سرعت پریستالسیس است که بیشتر در افراد مسن و سالخورده دیده می شود. علاوه بر این، روزنه های فتق گسترده، پیچ خوردگی ها و چسبندگی روده با دیواره کیسه فتق باعث آسیب مدفوع می شود. در برخی موارد، سرریز بخش اضافه کننده حلقه روده واقع در کیسه فتق با فشار الاستیک از دهانه فتق ترکیب می شود و منجر به ایجاد یک نقض مختلط (ترکیب) می شود.
در صورت ایجاد اختلال در روزنه فتق حلقه روده، 3 بخش باید در آن متمایز شود: زانوی ادکتور. بخش مرکزی، واقع در کیسه فتق؛ ربودن زانو بیشترین تغییرات پاتوآناتومیکی در قسمت مرکزی حلقه روده خفه‌شده و شیار خفه‌کننده رخ می‌دهد که در محل فشرده شدن روده توسط حلقه خفه‌کننده ایجاد می‌شود.
در نتیجه اختلال در گردش خون و لنف در اندام خفه شده، استاز وریدی طولانی مدت، پلاسما به دیواره و مجرای روده نشت می کند. انتقال متعاقب مایع از روده خفه شده به داخل حفره بسته کیسه فتق منجر به ظاهر شدن به اصطلاح "آب فتق" می شود که ابتدا شفاف است و سپس به دلیل تعریق گلبول های قرمز و عفونت، کدر می شود. -هموراژیک بتدریج التهاب چرکی – پوسیدگی در کیسه فتق ایجاد می شود که (در صورت عدم درمان به موقع) از کیسه فتق فراتر می رود. التهاب چرکی مشابه کیسه فتق و بافت های اطراف آن که در مراحل پایانی نقض ایجاد می شود، بلغم کیسه فتق نامیده می شود.
با فشرده سازی سریع و همزمان وریدها و شریان های مزانتر روده توسط حلقه مهار کننده، "آب فتق" تشکیل نمی شود. به اصطلاح "گانگرن خشک" روده خفه شده ایجاد می شود.
هنگامی که هر فتق نقض می شود، 4 علامت بالینی زیر مشخص است: 1) درد شدید در ناحیه دهانه فتق. 2) فتق غیر قابل تقلیل. 3) تنش و درد بیرون زدگی فتق. 4) عدم انتقال تکانه سرفه.
درد علامت اصلی نقض است. آنقدر قوی است که مریض نمی تواند از ناله و فریاد خودداری کند. اغلب پدیده های شوک دردناک واقعی مشاهده می شود. درد در لحظه فعالیت بدنی رخ می دهد و تا چند ساعت فروکش نمی کند: تا لحظه ای که نکروز اندام خفه شده با مرگ عناصر عصبی داخل دیواره رخ می دهد.
علامت دوم - کاهش ناپذیری فتق - هنگامی که فتق آزاد نقض می شود ارزش تشخیصی زیادی دارد. در این مورد، بیماران توجه دارند که برآمدگی فتق کاهش یافته قبلی از زمان شروع درد به داخل حفره شکمی کاهش یافته است.
کشش بیرون زدگی فتق و افزایش جزئی در اندازه آن با آسیب فتق کاهش پذیر و غیر قابل تقلیل همراه است. بنابراین، این علامت برای تشخیص تخلف بسیار مهمتر از کاهش ناپذیری خود فتق است. ارزش تشخیصی تنها کشش بیرون زدگی فتق نیست، بلکه درد شدید آن هنگام لمس است.
علاوه بر این چهار علامت، هنگامی که فتق نقض می شود، علائم به دلیل ایجاد انسداد روده نیز مشاهده می شود: استفراغ، نفخ، نفخ و غیره. هنگامی که مثانه آسیب می بیند، دردهای بالای ناحیه شرمگاهی، اختلالات دیسوریک، میکرو هماچوری وجود دارد. .
تشخیص های افتراقی. افتراق حبس فتق ضروری است: 1) با شرایط پاتولوژیک خود بیرون زدگی فتق (تقلیل ناپذیری، کوپروستاز، التهاب فتق، "نقض کاذب"). 2) با بیماری هایی که مستقیماً با فتق مرتبط نیستند (لنفادنیت اینگوینال، آبسه تورم، تومورهای بیضه و طناب اسپرماتیک، ولولوس).

40. فتق شکمی. انواع فتق. دلایل توسعه کلینیک و تشخیص.. انواع پلاستیک.آلوپلاستی
فتق شکمی هر خروجی از اندام های شکمی از طریق دهانه های طبیعی یا پاتولوژیک دیواره شکم زیر پوست است.
بر اساس مبدا. به دست آورد. مادرزادی. لازم به یادآوری است که فتق های مادرزادی به عنوان یک ناهنجاری ایجاد می شوند، بنابراین آنها ویژگی های اتیولوژیک، توپوگرافی، تشریحی و بالینی خود را دارند.
- با توجه به وجود عوارض. بدون عارضه پیچیده (تقلیل ناپذیری، التهاب، کوپروستاز، پارگی احشاء در فتق، نقض - ​​الاستیک، مدفوع، رتروگراد یا جداری ثانیه. Richter seu Littree).
- با جریان. مکرر. مکرر
فتق شکمی به دلیل نقض روند بهبود زخم پس از جراحی رخ می دهد.
عفونت دلیل اصلی کندی در بهبود است. خفگی زخم بعد از عمل می تواند منجر به ظهور فتق شکمی در آینده شود. این احتمال خیلی زیاد نیست، اما به شدت به سن بیمار، وجود آسیب شناسی های همزمان و شدت التهاب عفونی بستگی دارد.
عدم انطباق بیمار با رژیم بعد از عمل. بهبود زخم بلافاصله پس از بسته شدن برش شروع می شود. یک بخیه کم و بیش متراکم در عرض 10-7 روز ایجاد می شود و تشکیل نهایی اسکار 6 ماه پس از عمل به پایان می رسد. در این دوره، درز باید محافظت شود، زیرا بسیار الاستیک است، می تواند کشیده شود و حتی ترکیده شود. در این مدت از فعالیت بدنی زیاد خودداری کنید و در صورت لزوم از بانداژ استفاده کنید.
بیماری های همراه بهبود زخم نه تنها در اثر عفونت‌ها، بلکه در اثر برخی بیماری‌ها، به‌ویژه بیماری‌هایی که بر بستر میکروواسکولار تأثیر می‌گذارند (دیابت شیرین، نارسایی کلیوی و قلبی) نیز می‌تواند مختل شود. در این دسته از بیماران بخیه های زخم بعداً به مدت 7 روز برداشته می شود و دوره تشکیل اسکار متراکم را می توان تا 1 سال به تعویق انداخت.
فتق شکمی بدون عارضه فقط با ظاهر شدن برآمدگی ظاهر می شود که در حالت ایستاده یا هنگام خم شدن به جلو (با فتق خط سفید شکم) ظاهر یا افزایش می یابد.
فتق شکمی خفه شده با درد شدید و نسبتاً شدید در ناحیه بیرون زدگی فتق ظاهر می شود. فتق خود نیز دردناک می شود، کاهش نمی یابد. پوست بالای آن ممکن است مایل به قرمز یا آبی و براق شود.
جراحی برای فتق های طولانی مدت مشکلات خاصی را ایجاد می کند، اولاً به دلیل نیاز احتمالی به مداخلات اضافی برای از بین بردن چسبندگی محتویات فتق با کیسه فتق و ثانیاً به دلیل نیاز به دستکاری های ترمیمی ویژه برای از بین بردن عیوب بزرگ دیواره شکم. .
برای بستن عیوب بزرگ فتق از روش های اتوپلاستی، آلوپلاستی و روش های پلاستیک های ترکیبی (ترکیبی) استفاده می شود. این گونه عمل‌ها برای بازگرداندن یکپارچگی دیواره شکم بخش ویژه‌ای در جراحی فتق‌های برشی است که علی‌رغم کسب موفقیت‌های محسوس، هنوز در مرحله جستجو قرار دارد.
در جراحی ترمیمی، روش اصلی اتوپلاستیک باقی می ماند - استفاده از بافت های خود بیمار. جراحی پلاستیک فاشیال آپونورتیک گسترده ترین توزیع را دریافت کرده است. در شرایط دشوار، عمدتاً در بافت‌های آتروفیک تغییر یافته، زمانی که حتی ایجاد دوبله منجر به تقویت قابل توجهی دیواره شکم نمی‌شود یا نمی‌توان آن را ایجاد کرد، از یک فلپ فاسیای پهن ران برای بسته شدن استفاده می‌شود. نقص دیواره شکم
در سالهای اخیر روش بسته شدن آلوپلاستیک نقایص بزرگ فتق کاملاً فراگیر شده است. برای این منظور از مواد مختلفی (لاوسان، تفلون، کاپرون، تانتالیم و ...) استفاده می شود. استفاده از مش های ساخته شده از پارچه های مصنوعی یا رشته های تانتالیوم عمل جراحی را ساده می کند، باعث آسیب کمتر و طولانی تر و در نتیجه ایمن تر می شود.
مزیت اصلی آلوپلاستی این است که این روش در مواردی که نقص گسترده ای در ساختارهای آپونورتیک عضلانی وجود دارد و بافت ها تقریباً متمایز نمی شوند و نمی توانند نقص را ببندند تقریباً غیرقابل استفاده است. آلوپلاستی همچنین روش انتخابی برای عودهای مکرر فتق های برشی است. از نظر بسیاری از جراحان، روش پلاستی ترکیبی (ترکیبی) با حداکثر استفاده از بافت های بیمار تا تغییرات سیکاتریسیال مناسب ترین به نظر می رسد. ماده آلوپلاستیک کاشته شده بین لایه های بافت اسکار می تواند به عنوان داربست استفاده شود. این کار باعث کاهش کشش بافت های بخیه شده و در نتیجه بهبود شرایط همجوشی آنها می شود. این تا حد زیادی با بیهوشی عمومی و شل شدن عضلات دیواره قدامی شکم تسهیل می شود.

41. فتق اینگوینال. ساختار کانال اینگوینال. کلینیک و تشخیص فتق اینگوینال مستقیم و مایل. انتخاب تکنیک پلاستی کانال اینگوینال
به طور معمول، کانال کشاله ران یک فضای شکافی است که با طناب اسپرماتیک (m)، رباط گرد رحم (F) پر شده است. دیواره ها: هر آپونروز عضله مایل ناری، رباط کشاله ران تحتانی، فاسیای عرضی خلفی شکم، لبه آزاد فوقانی عضلات مایل داخلی و عرضی شکم. مادرزادی - بسته نشدن کامل فرآیند واژن صفاق و ارتباط آزاد آن با حفره صفاقی. فرآیند رطوبت یک کیسه فتق است. در کودکان 90 درصد کشاله ران فتق مادرزادی است. اکتسابی: الف) گذر مورب از سوراخ بیرونی کشاله ران، m.b. قالب کانال یا بند ناف
فتق های اینگوینال مایل در نتیجه بیرون زدگی کیسه فتق از طریق حلقه داخلی اینگوینال مربوط به حفره اینگوینال جانبی ایجاد می شوند. کیسه فتق با یک غشای واژینال مشترک طناب اسپرمی پوشیده شده و مسیر خود را تکرار می کند.
بسته به مرحله رشد، مرسوم است که اشکال زیر فتق مغبنی مورب (طبق گفته A.P. Krymov) تشخیص داده شود: 1) فتق اولیه، که در آن کیسه فقط در کانال اینگوینال تعیین می شود. 2) شکل کانال - پایین کیسه به دهانه بیرونی کانال مغبنی می رسد. 3) شکل طناب - فتق از طریق دهانه خارجی کانال اینگوینال خارج می شود و در ارتفاعات مختلف طناب اسپرمی قرار دارد. 4) فتق اینگوینال-اسکروتال - کیسه فتق با محتویات آن به داخل کیسه بیضه فرو می رود (در زنان - به فیبر لابیا بزرگ).
فتق های اینگوینال مادرزادی همیشه مایل هستند. آنها در صورت بسته نشدن روند واژن صفاق ایجاد می شوند. دومی، در ارتباط با حفره صفاقی، یک کیسه فتق را تشکیل می دهد. در پایین کیسه فتق، بیضه قرار دارد، زیرا پوسته خود در همان زمان دیواره داخلی کیسه فتق است. فتق های مغبنی مادرزادی اغلب با افتادگی بیضه یا طناب اسپرماتیک ترکیب می شوند.
تشخیص فتق اینگوینال معمولاً دشوار نیست. علامت عینی مشخصه بیرون زدگی دیواره قدامی شکم در ناحیه اینگوینال است که با زور زدن و سرفه افزایش می یابد. با فتق مغبنی مورب، شکلی مستطیل دارد، در امتداد کانال اینگوینال قرار دارد، اغلب به داخل کیسه بیضه فرو می رود.
معاینه انگشتی کانال فتق به شما امکان می دهد جهت آن را تعیین کرده و نوع فتق را متمایز کنید. با فتق مغبنی مورب، انگشت هنگام حرکت آن در امتداد کانال مغبنی، حضور استخوان را تعیین نمی کند، زیرا توسط عناصر آپونورتیک عضلانی مثلث اینگوینال جلوگیری می شود. بدون برداشتن انگشت از کانال فتق، از بیمار خواسته می شود تا فشار یا سرفه کند - یک علامت تکانه سرفه مشخص می شود. تشخیص های افتراقی. فتق اینگوینال را باید از فتق فمورال، افتادگی غشای بیضه، کیست طناب اسپرم و کانال نوکوف، کریپتورکیدیسم، واریکوسل، لنفادنیت اینگوینال، تومورهای ناحیه مجرای اینگوینال افتراق داد. هنگام افتراق فتق، قطره، تومور بیضه، توصیه می شود از روش ترانس ایلومیناسیون استفاده شود. یک منبع نور (چراغ قوه) در یک طرف کیسه بیضه نصب می شود و در سمت دیگر با استفاده از یک لوله، درخشش مشخص می شود. با فتق و تومور بیضه درخشندگی وجود ندارد اما با قطره چکان مشخص می شود. کریپتورکیدیسم با محل بالای "تومور" در ریشه کیسه بیضه، عدم جابجایی آن و عدم امکان جابجایی در حفره شکمی مشخص می شود.
یکی از پیش نیازهای مهم تشریحی و فیزیولوژیکی برای تشکیل فتق های اینگوینال مستقیم، فرآیندهای آتروفیک مرتبط با سن در عضلات، آپونوروزها، دستگاه رباط و رشته های عصبی است. در همان زمان، شکاف اینگوینال افزایش می یابد و عملکرد دریچه ای عضلات وجود ندارد، که این واقعیت تشکیل نسبتاً مکرر فتق مغبنی دو طرفه را در افراد مسن توضیح می دهد.
کیسه فتق با یک فتق مستقیم اینگوینال به شکل گرد با یک لایه فیبر پیش صفاقی و یک فاسیای عرضی به شدت کشیده پوشیده شده است. در رابطه با طناب اسپرماتیک، داخل آن قرار دارد و در حین عمل به راحتی از آن جدا می شود. شکاف اینگوینال همیشه زیاد است. دیواره قدامی کانال توسط یک بیرون زدگی فتق کشیده می شود. به تدریج، دهانه خارجی مغبنی نیز منبسط می شود. فتق مستقیم اینگوینال به ندرت به اندازه های بزرگ می رسد، این توسط فاسیای عرضی و آپونوروز عضله مایل خارجی شکم جلوگیری می شود.
بنابراین، با فتق مستقیم اینگوینال، اول از همه، نارسایی دیواره خلفی کانال اینگوینال وجود دارد که می تواند تمام دیوار یا بخشی از آن را لمس کند.
فتق مستقیم اینگوینال با بیرون زدگی در آپونوروز عضله عرضی شکم در دیواره خلفی کانال مغبنی - در مثلث هسلباخ آغاز می شود. پس از شروع بیرون زدگی، قوس آپونورتیک به تدریج شروع به خم شدن می کند. دهانه فتق عمدتاً به سمت بالا شروع به افزایش می کند، زیرا از پایین و از داخل توسط ساختارهای آپونورتیک متراکم محدود می شوند.

درمان جراحی فتق اینگوینال
در بیشتر موارد، جراحی فتق اینگوینال را می توان تحت بی حسی موضعی انجام داد. استثناها کودکان سال های اول زندگی، بیمارانی که نمی توانند نووکائین را تحمل کنند، و همچنین مواردی که بیمار بر بیهوشی عمومی اصرار دارد.
مراحل اصلی ترمیم فتق تعداد زیادی عمل برای فتق اینگوینال وجود دارد، اما همه آنها فقط در مرحله نهایی - جراحی پلاستیک کانال مغبنی - با یکدیگر متفاوت هستند. مراحل باقی مانده از عملیات به همین ترتیب انجام می شود.
مرحله اول دسترسی به کانال اینگوینال است.
مرحله دوم جداسازی از بافت های اطراف و برداشتن کیسه فتق است.
مرحله سوم بخیه زدن دهانه اینگوینال به اندازه طبیعی با گشاد شدن یا تخریب آن است.
مرحله چهارم جراحی پلاستیک مجرای اینگوینال است. یکی از مهمترین دلایل عود فتق اینگوینال، استفاده استاندارد از هر روش عمل بدون در نظر گرفتن مشخصات توپوگرافی مجرای اینگوینال، نوع فتق، سن بیمار، اندازه است. از روزنه فتق و وضعیت بافت ها. این تاکتیک ناقص است. طبق نظر جراحان داخلی، جراحی استاندارد فتق اینگوینال در 6.9-28.5 درصد موارد منجر به عود می شود. در عین حال، در کلینیک هایی که به طور خاص به این موضوع می پردازند، درصد عود به حداقل کاهش می یابد و بین 0 تا 3 متغیر است. روش باسینی. این یک روش کلاسیک برای تقویت دیواره خلفی کانال اینگوینال با تغییرات زیادی است. ترمیم دیواره خلفی ضعیف شده با این روش با بخیه زدن عضلات مایل و عرضی داخلی زیر طناب اسپرماتیک همراه با فاسیای عرضی شکم به رباط اینگوینال انجام می شود. طناب اسپرماتیک روی دیواره عضلانی تشکیل شده قرار می گیرد. لبه های آپونوروز عضله مایل خارجی شکم روی طناب اسپرماتیک لبه به لبه بخیه می شود. روش باسینی در نسخه کلاسیک خود به ندرت در عمل بالینی استفاده می شود. نقطه ضعف این عمل در کنار هم قرار گرفتن بافت‌های غیرمشابه با بخیه‌ها است: ماهیچه‌های محبوس شده در بخیه می‌توانند به مرور زمان آتروفی و ​​اسکار بازسازی شوند.

42. فتق فمورال. ساختار کانال فمورال. کلینیک و تشخیص. انواع کانال پلاستیکی فمورال. باسینی
فتق فمورال به فتق هایی گفته می شود که از کانال فمورال خارج می شوند. آنها 5 تا 8 درصد از تمام فتق های شکمی را تشکیل می دهند، شایع تر از فتق های مغبنی هستند، تشخیص آنها دشوار است، اغلب نقض می شوند و سیر موذی تری دارند. آنها عمدتاً در زنان در نیمه دوم زندگی رخ می دهند. با توجه به محل فتق فمورال، انواع زیر مشخص می شود: ماهیچه ای-لاکونار، پیش عروقی، عروقی-لاکونری، گوش ماهی. رایج ترین، معمولی، انواع عروقی-لاکونار آن است که در آن فتق از حفره شکمی بین رباط جیمبرنات و عروق فمورال خارج می شود.
دهانه فتق در فتق فمورال حلقه فمورال (anulus femoralis) است که در قسمت داخلی لکون عروقی قرار دارد و توسط رباط لاکونار داخلی، در جلو توسط رباط اینگوینال، پشت توسط رباط کوپر، از طرف جانبی توسط غلاف محدود می شود. ورید فمورال حلقه فمور از بافت چربی پر شده است. در اینجا یک گره لنفاوی بزرگ Rosenmuller-Pirogov قرار دارد.
کانال فمورال (canalis femoralis) در طی عبور فتق ایجاد می شود. دهانه داخلی آن حلقه فمورال و بیرونی حفره بیضی شکل است: سوراخی در فاسیای پهن ران که از آن ورید صافن بزرگ (v. saphena magna) عبور می کند. کانال دارای شکل مثلثی است. دیواره های آن عبارتند از: در جلو - سطح تحتانی خلفی رباط اینگوینال و سطح خلفی ناحیه برگ سطحی فاسیای وسیع ران، پشت - برگ عمیق فاسیای گسترده، خارج - داخلی دیواره ورید فمورال و غلاف فاسیال آن.
در روند تشکیل، فتق فمورال از سه مرحله عبور می کند: 1) اولیه، زمانی که بیرون زدگی فتق از حلقه داخلی فمور فراتر نمی رود. 2) ناقص (کانال)، هنگامی که بیرون زدگی فتق از فاسیای سطحی فراتر نمی رود، به بافت چربی زیر جلدی مثلث اسکراپوف نفوذ نمی کند. 3) کامل، هنگامی که فتق از کل کانال فمور عبور می کند، دهانه داخلی و خارجی آن عبور می کند و به بافت زیر جلدی ران می رود.
کلینیک و تشخیص. فتق فمورال بیشتر از فتق مغبنی تشخیص داده می شود، احتمال حبس شدن و سیر موذیانه تری دارد. فتق های این محل با تورم کوچک (به اندازه گردو) در زیر رباط پوپارت در ناحیه حفره بیضی ران مشخص می شود. بیماران معمولا از درد در کشاله ران همراه با تابش به ساق پا، اختلالات سوء هاضمه شکایت دارند. با فتق های لغزنده مثانه، اختلالات دیسوریک ممکن است رخ دهد. اغلب، اولین تظاهرات بالینی فتق فمورال حبس شدن آن است.
تشخیص های افتراقی. فتق فمورال از فتق مغبنی، لیپوم واقع در زیر رباط پوپارت، لنفادنیت، متاستاز تومور به غدد لنفاوی، آبسه متورم در سل نخاعی، ورید واریسی ورید صافن بزرگ در حفره بیضی انور، تمایز می‌یابد. عروق فمورال
رفتار. تمایل فتق فمورال به حبس، نیاز به درمان جراحی هر چه زودتر آن را دیکته می کند. بیش از 100 روش عمل برای از بین بردن فتق فمورال پیشنهاد شده است که بسته به دسترسی به روزنه فتق به دو گروه فمورال و اینگوینال تقسیم می شوند.روش های فمورال. این روش ها با نزدیک شدن به کانال فمورال از سمت دهانه خارجی آن مشخص می شوند. مزیت این روش کمترین ضربه و سرعت عمل است و عیب آن بیشترین تعداد عود است.

روش باسینی عمل پلاستی مانند روش قبلی با بخیه زدن رباط پوپارت با پریوستئوم استخوان شرمگاهی انجام می شود. اولین بخیه در کنار غده شرمگاهی قرار می گیرد، آخرین - 1 سانتی متر از داخل ورید فمورال. سپس یک ردیف بخیه اضافی بین لبه فالسیفرم فاسیا لاتا و فاسیای پکتینال قرار می گیرد تا دهانه خارجی کانال فمورال را تقویت کند.
راه روجی. یک برش مانند فتق مغبنی ایجاد می شود. کانال اینگوینال، فاسیای عرضی باز می شود و در بافت خلفی صفاقی، در دهانه داخلی کانال فمورال، گردن کیسه فتق به طور مستقیم جدا می شود. دومی از کانال فمورال به داخل زخم برداشته می شود، باز می شود، در گردن بخیه می شود و خارج می شود. سوراخ فتق با بخیه زدن رباط اینگوینال به رباط کوپر بسته می شود. عمل با ترمیم کانال اینگوینال به پایان می رسد.

43. کولیت اولسراتیو مزمن. علت. کلینیک.
بیماری التهابی مزمن مخاط روده بزرگ، ناشی از تعامل بین عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی، که با تشدید مشخص می شود.
علت NUC دقیقاً مشخص نیست. در حال حاضر دلایل زیر در حال بررسی است.
استعداد ژنتیکی (وجود بستگان بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو خطر ابتلا به کولیت اولسراتیو را در بیمار افزایش می دهد). تعداد زیادی از ژن ها در حال مطالعه هستند که ارتباط آنها با پیشرفت بیماری آشکار شده است. اما در حال حاضر تنها نقش عوامل ژنتیکی ثابت نشده است، یعنی وجود جهش در یک ژن خاص لزوماً باعث ایجاد کولیت اولسراتیو نمی شود.[منبع مشخص نشده ۲۱۲۱ روز]
باکتری ها، ویروس ها - نقش این عوامل به طور کامل مشخص نیست، اما هیچ مدرکی تا به امروز وجود ندارد.
عوامل محیطی باعث افزایش قابل توجهی در تعداد بیماری های التهابی روده می شود. اثرات سیگار کشیدن، مصرف داروهای ضد بارداری خوراکی، آنتی بیوتیک ها و تغذیه بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است.
اسهال مکرر یا مدفوع گل آلود مخلوط با خون، چرک و مخاط.
«اصرار باطل» به اجابت مزاج، اصرار «واجب» یا واجب. درد در شکم (بیشتر در نیمه چپ). تب (درجه حرارت از 37 تا 39 درجه سانتیگراد، بسته به شدت بیماری). کاهش اشتها کاهش وزن (با دوره طولانی و شدید). اختلالات آب و الکترولیت در درجات مختلف. ضعف عمومی درد مفاصل برخی از این علائم ممکن است وجود نداشته باشند یا حداقل باشند. تظاهرات خارج روده ای: اریتم ندولر، پیودرما گانگرنوزوم، استوماتیت آفتی، آرترالژی و اسپوندیلیت آنکیلوزان، اپی اسکلریت، یووئیت، کلانژیت اسکلروزان اولیه.
تصویر بالینی. تصویر بالینی به شیوع ضایعه، شکل بالینی کولیت اولسراتیو غیراختصاصی، وجود یا عدم وجود عوارض بستگی دارد. اشکال حاد گذرا، مزمن دائمی و مزمن عود کننده وجود دارد. با توجه به شدت تظاهرات بالینی بیماری، یک فرم شدید مشخص می شود، مشخصه ضایعه گسترده روده بزرگ، متوسط ​​و خفیف، که عمدتاً با آسیب تنها به راست روده ظاهر می شود. علائم اصلی اسهال و خونریزی (اسهال خونی) است. شدیدترین شکل حاد کولیت اولسراتیو غیراختصاصی است که در آن روده بزرگ تقریباً به طور کامل تحت تأثیر قرار می گیرد. به سرعت توسعه می یابد، همراه با سندرم "مگاکولون سمی" (انبساط شدید روده آسیب دیده، اختلال در پریستالسیس). اتساع سمی روده بزرگ ناشی از آسیب به شبکه عصبی در دیواره روده، انحطاط فیبرهای عضلانی، اختلالات الکترولیت، همراه با نقض سد محافظ غشای مخاطی، افزایش نفوذپذیری دیواره روده در رابطه است. به سموم و میکروارگانیسم ها، که می تواند منجر به سپسیس و پریتونیت حتی بدون سوراخ شدن دیواره روده بزرگ شود. مرگ می تواند در روزهای اول بیماری (شکل فولمینانت) یا در ماه های آینده رخ دهد. میزان مرگ و میر به 20 درصد می رسد. بیماران درد شدید در سراسر شکم، تنسموس، استفراغ، دمای بدن بالا دارند. شکم متورم است، در لمس در امتداد روده بزرگ دردناک است. در 10 درصد بیماران اسهال تا 40 بار در روز با ترشح خون، مخاط و چرک مشاهده می شود. این وضعیت با یک سندرم واکنش سیستمیک به التهاب مشخص می شود: تاکی کاردی، تاکی پنه، لکوسیتوز بالا با تغییر فرمول لکوسیت به چپ، ESR بالا، کاهش هموگلوبین، هماتوکریت و تعداد گلبول های قرمز. تعادل آب-الکترولیت و حالت اسید-باز مختل می شود، بری بری ایجاد می شود. کاهش وزن قابل توجه به سرعت اتفاق می افتد. شکل حاد کولیت اولسراتیو غیراختصاصی اغلب با عوارض شدید همراه است: خونریزی شدید (5-6٪)، اتساع سمی (2-6٪)، کمتر اغلب سوراخ شدن روده بزرگ. خونریزی می تواند آنقدر شدید باشد که اندیکاسیونی برای جراحی اورژانسی وجود داشته باشد. در اکثریت قریب به اتفاق بیماران، ضایعه به رکتوم و کولون سیگموئید محدود می شود. معمولاً یک شکل مزمن عودکننده کولیت اولسراتیو ایجاد می‌شود که با تغییر دوره‌های تشدید و بهبودی مشخص می‌شود و دوره‌های بهبودی می‌تواند چندین سال طول بکشد. تشدید بیماری با استرس عاطفی، کار بیش از حد، اشتباه در رژیم غذایی، استفاده از آنتی بیوتیک ها، ملین ها و غیره تحریک می شود. در طول دوره های تشدید، تصویر بالینی شبیه به شکل حاد فرآیند است. سپس تمام تظاهرات بیماری فروکش می کند، ترشحات پاتولوژیک به تدریج متوقف می شود. اسهال از بین می رود، مقدار خون، چرک و مخاط در مدفوع کاهش می یابد. بهبودی بیماری وجود دارد، که طی آن بیماران، به عنوان یک قاعده، هیچ شکایتی از خود نشان نمی دهند، اما مدفوع معمولاً بدون شکل باقی می ماند. در یک فرم مزمن مداوم، کولیت اولسراتیو، که به صورت حاد یا تدریجی، بدون بهبودی شروع می شود، به آرامی اما به طور پیوسته پیشرفت می کند. برای هر نوع کولیت اولسراتیو غیراختصاصی، اسهال خونی، کم خونی، درد شکم، تب در حین تشدید مشخص می شود. تشخیص های افتراقی. کولیت اولسراتیو غیر اختصاصی از اسهال خونی (مطالعات باکتریولوژیکی و سرولوژیکی)، پروکتیت، بیماری کرون افتراق داده می شود. رفتار. شرکت

.
مراحل اصلی ترمیم فتق برای فتق اینگوینال خفه شدهبه شرح زیر است:

1. پس از تشریح لایه های سطحی با برش معمولی کافی است
ابعاد آپونوروز عضله مایل خارجی بررسی می شود، رخ نمی دهد
آیا نقض در دهانه خارجی کانال اینگوینال رخ می دهد، چه اتفاقی می افتد؟
بسیار رایج تر از خفه کردن در یک سوراخ عمیق است.

2. باز کردن کیسه فتق باید قبل از تشریح باشد
حلقه نیشگون برای نگه داشتن کاملا ایمن حیوان خانگی نیشگون
روده های لو رسیدن به کیسه فتق که اگر حاوی آن باشد
آب فتق بیرون زده و نوسان می کند، به صورت لایه ای جدا می شود
و با احتیاط باز کنید تا به روده آسیبی نرسد. بعد از آن باز می شوند
باز شدن خارجی کانال اینگوینال و آپونوروز عضله مایل خارجی
شکم، و برش کیسه تقریبا تا گردن ادامه دارد. در یک عدد
در موارد، ممکن است مشکلاتی با به اصطلاح خشکی دهان وجود داشته باشد
یا زمانی که "آب فتق" هنوز زمان تشکیل نشده است، و همچنین
با چسبندگی کیسه فتق با محتویات آن.

1. 
   هنگام باز کردن کیسه فتق، آنها سعی می کنند اطمینان حاصل کنند که "آب فتق"
   وارد زخم نشد، اما در پدهای گاز جذب شد یا برداشته شد
   ساکشن، زیرا ممکن است عفونی شده باشد. ماهیت ترانسودات
   می تواند تا حدودی در مورد وضعیت اندام های مهار شده صحبت کند.
   اگر مایع نسبتاً شفاف باشد، حلقه های روده بیشتر هستند
   اکثر موارد در حالت برگشت پذیر هستند، اما اگر خون تیره باشد
   رنگ مات و به خصوص اگر بوی مدفوع کمی وجود داشته باشد،
   شواهد بیشتری وجود دارد که روده خفه شده است
   در حالت نکروز اولیه است، از نقطه نظر مشکوک است
   زنده بودن و در نتیجه مشمول بررسی دقیق ویژه است.
2. 
   اگر نقض در باز شدن سطحی اینگوینال رخ نداده باشد
   کانال، سپس با تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی، محل باریک می شود.
   ضایعه را می توان در داخل کیسه در صورت وجود انقباض تشخیص داد،
   چسبندگی و دیافراگم در گردن یا کمتر در بدن؛ پس از تشریح
   نقض کیسه و انقباض ناپدید می شود. اگر تخلفی رخ داده باشد

389

در دهانه عمیق کانال اینگوینال، سپس به تدریج با اسکالپل یا قیچی به عمق پروب کوچر بین حلقه نیشگون و گردن کیسه فتق در ناحیه ربع جانبی فوقانی در ناحیه آواسکولار وارد شده و به عمق آن حرکت کنید. همانطور که راحت تر است، حلقه را به سمت بالا ببرید (شکل 149). برخی ترجیح می‌دهند حلقه نیشگون را در چندین مکان، به عمق ۳-۲ میلی‌متر تشریح کنند، پس از آن، با انگشتان اشاره، با دقت، به اندازه‌ای پهن باشند که حلقه نیشگون را به سمت بالا کشیده شود. این تکنیک بیشتر در برابر تخریب قابل توجه حلقه عمیق کانال اینگوینال تضمین می کند، اما معاینه کامل را محدود می کند.

برنج. 149. ترمیم فتق مغبنی با فتق خفه شده (به گفته لزهر).

1 - آپونوروز قشر بیرونی عضله؛ 2 - گردن کیف؛

3 - انگشتی که به دقت زیر حلقه مهار قرار می گیرد،

آن را بلند می کند تا امکان آوردن قیچی وجود داشته باشد

برای تشریح؛ 4 - حلقه روده خفه شده

اعضای داخلی. بنابراین با حالت خوب حلقه های روده بیشتر جایز است. کالبد شکافی کامل در بخش‌های فوقانی- داخلی و تحتانی- داخلی حلقه بدون کنترل بصری قابل استفاده نیست، زیرا این امر می‌تواند منجر به آسیب تنه یا شاخه‌های رگ‌های پایین معده یا استخوان ران شود که از این ناحیه عبور می‌کنند. اگر انبساط کامل رخ ندهد، بدیهی است که تخلف در ناحیه گردن کیف نیز رخ می دهد. با نگه داشتن اندام های مهار شده و کشیدن تا حد امکان کیسه فتق به سمت پایین، گردن کیسه به سمت بالا در امتداد انگشت یا پروبی که بین روده و کیسه قرار داده شده است بریده می شود.

5. اگر دیواره بیرونی بیرون زدگی فتق بسیار ضخیم تر باشد، بدیهی است که این فتق لغزشی روده بزرگ (سکوم یا سیگموئید) است. در این موارد لازم است با کشیدن برآمدگی به سمت بیرون، کیسه فتق صفاقی سفید رنگ نازک تری را در قسمت قدامی- فوقانی و میانی پیدا کنید، آن را با دقت باز کنید و همانطور که در فصل فتق های لغزنده روده بزرگ ذکر شد، عمل کنید.

دیواره بیرون زدگی فتق می تواند (در ترکیب های مختلف با کیسه فتق) به دلیل لغزش فتق مثانه حتی بیشتر ضخیم شود، در حالی که این کار را انجام می دهیم، همانطور که در جزئیات بحث شد.

در فصل فتق مثانه کشویی. باز شدن اشتباه مثانه با خونریزی قابل توجه از لبه های مثانه تشریح شده، با وجود فیبرهای عضلانی، با خروج ادرار تشخیص داده می شود. از همان ابتدا در صورت شک، سوند وارد مثانه می شود و با چرخاندن منقار به سمت فتق، به راحتی کاوش می شود. اگر روده در طی یک اشتباه فاحش باز شود، با خونریزی از لبه‌های دیواره روده و بوی محتویات آن نیز تشخیص داده می‌شود. زخم های دیواره مثانه و روده کوچک را باید با بخیه دو ردیفه و زخم روده بزرگ را با بخیه سه ردیفه بخیه زد.

برنج. 150. ترمیم فتق مغبنی با فتق خفه شده (به گفته لزهر). بررسی حلقه روده استخراج شده 1 - آپونوروز عضله مایل خارجی؛ 2 - گردن گشاد کیف; 3 - باغ غرق شدن؛ 4 - قسمت میانی روده خفه شده حلقه.

6. هنگامی که حلقه مهار به خوبی کشیده شد، لازم است اندام های داخلی مهار شده را با دقت سفت و خارج کنید، به دقت بررسی کنید و تصمیم بگیرید که چه کاری انجام دهید (شکل 150). توجه ویژه ای به شیار ناقص، بخش پیشرو روده و مزانتر می شود و در حضور دو حلقه محبوس روده با شکستگی رتروگراد، حلقه اتصال واقع در حفره شکمی در وسط بین آنها قرار دارد.

اگر عضو خفه شده به طور ناخواسته از دست رفته و به داخل حفره شکم سر خورده است، باید با دقت آن را پیدا و خارج کرد تا به خوبی معاینه شود و وضعیت آن ارزیابی شود، به خصوص در مواردی که تصویر بالینی شدیدتر بود. قسمت خفه شده روده همیشه ابتدا حلقه خفه شده را ترک نمی کند، اما در مواردی که تلاش برای یافتن اندام خفه شده ناموفق به پایان می رسد، لازم است روزنه فتق را به طور گسترده توسط هرنیولاپاروتومی یا به سمت جانبی با پارگی داخلی باز شود. ماهیچه های مورب و عرضی و یا به سمت وسط و به سمت بالا با برش قسمت تاندون این ماهیچه ها در عین حال مراقب عروق تحتانی اپی گاستر و به دنبال آن

بازسازی دقیق لاپاراتومی مدیان نیز می تواند انجام شود. هنگام انتخاب بین لاپاراتومی و فتق پاراتومی، اگر نشانه خاصی برای دومی وجود نداشته باشد، بهتر است به سمت لاپاراتومی متمایل شوید، زیرا آسیب کمتری دارد و امکان حرکت بهتر در حفره شکم را فراهم می کند.

بسیاری از نویسندگان پارگی‌های نازک‌شده روده‌ها را توصیف می‌کنند که به پریتونیت در حین تشریح حلقه ناقص و سفت شدن بی‌احتیاطی حلقه‌های روده منجر می‌شود. A. A. Bocharov و L. S. Ostrovskaya 10 مورد از این قبیل را از مشاهدات در مؤسسه P. V. Sklifosovsky ذکر می کنند که از این تعداد 9 مورد به مرگ پریتونیت ختم شد.

اگر برای معاینه بالا، در صورت لزوم برداشتن، کشیدن روده به دلایلی دشوار است یا به تلاش قابل توجهی نیاز دارد، به خصوص اگر فتق قبلا قابل کاهش نبود، باید با گسترش فتق به لاپاراتومی یا هرنیولپاراتومی متوسل شد. برای معاینه کامل، یافتن علت و از بین بردن چسب یا فرآیندهای دیگر، بسته به شرایط، روزنه را به سمت بیرون یا داخل و به سمت بالا قرار دهید.

7. حلقه های دراز روده ها با دستمال مرطوب شده با گرم گرم می شوند.
محلول نمک (تا 35 درجه). 50-100 میلی لیتر را وارد مزانتر کنید
محلول 0.25% نووکائین برای تسکین درد و ترمیم پریستال
تیک های روده ای یا در مزانتر حلقه خفه شده پروگزیمال کشور
شیار گولیشن 500000 واحد پنی سیلین و 500000 واحد استرپتوکوک
تومایسین، رقیق شده در 150-200 میلی لیتر محلول 0.25٪ نووکائین
(A. M. Dykhno).

برای ارزیابی زنده ماندن و فعالیت عملکردی حلقه های روده، موارد زیر را باید به خاطر داشت. حلقه‌های روده‌ها در صورتی که هم حلقه‌های افتاده روده‌ها و هم آنهایی که در حفره شکمی هستند، بخش‌های ادکتور و وابران پس از گرم شدن با سالین نسبتاً سریع و گاهی بعد از 8 تا 12 دقیقه، به‌عنوان زنده تنظیم می‌شوند: الف. به تدریج رنگ صورتی معمولی به خود می گیرد. ب) پف کردگی کاهش می یابد. ج) عملکرد حرکتی (پریستالسیس) در سراسر حلقه‌های روده بازیابی می‌شود و متوقف نمی‌شود و در برخی مناطق قطع می‌شود. د) ظاهر کلی روده در حال بهبود است، درخشندگی سروزا و خاصیت ارتجاعی بازیابی می شود. ه) خونریزی قابل توجهی در مزانتر وجود ندارد.

در صورت تردید در مورد ترمیم پریستالسیس، برخی از جراحان به آبیاری بسیار سبک از سرنگ با محلول گرم (تا 45 درجه) 10% کلرید سدیم هیپرتونیک متوسل شدند و اگر پریستالسیس در سرتاسر ظاهر می شد، چنین حلقه ای قابل دوام و غوطه ور در نظر گرفته می شد. در حفره شکم. Yu. Yu. Dzhanelidze،. K. Ya. Konigsberg، L. I. Garvin و E. K. Reimers و دیگران به این روش اعتراض کردند که می تواند منجر به نتیجه گیری اشتباه شود.

8. شروع به تنظیم روده به طور روشمند، با شروع از حلقه ها در محل
نقض اگر روده های افتادگی اندازه قابل توجهی داشته باشند و متورم شوند،
و حلقه مهار به اندازه کافی منبسط نشده است، ممکن است کاهش یابد
مشکلات قابل توجهی را ارائه دهد. کشش با قلاب یا انگشتان
با یک حلقه بازدارنده، روده ها را در بخش های کوچکی از تر غوطه ور کنید
با عجله، اجازه نمی دهد که بخش هایی که قبلاً تعیین شده بودند، همزمان ترک کنند. اگر،
با این حال، زمانی که سعی می کنید به شدت نفخ و گرفتگی را تغییر موقعیت دهید
نای حلقه های روده، سپس باید به سوراخ کردن با تروکار و ساپورت متوسل شوید.
روده را درو کنید که برای سم زدایی از اهمیت بالایی برخوردار است.
محلول های آنتی بیوتیک - پنی سیلین - به داخل حفره شکمی تزریق می شود
500000 واحد بین المللی، استرپتومایسین تا 1 گرم و کولیمایسین 1-2 گرم در محلول 0.5 درصد
نووکائین کیسه فتق انتخاب شده به روش معمول بانداژ می شود.
و حذف شد. قبل از بستن گردن کیف، لازم است انگشت خود را وارد کنید

در حفره شکمی فرو رفته، آن را به طور کامل در اطراف گردن بررسی کنید تا از اختلالات پروپریتوئن و کاهش کاذب جلوگیری شود. در بیماران مسن و سالخورده ناتوان، اگر کیسه فتق بزرگ است و به سختی قابل تشخیص است، توصیه می شود آن را فقط در اطراف گردن جدا کرده، بانداژ کنید، آن را قطع کنید و سطح جلویی قسمت باقیمانده کیسه را کاملا آزاد کنید. از روی غشاها، آن را تا ته برش داده و در جای خود بگذارید.

در صورت وجود بیماری‌های همراه شدید، اگر اقدامات مجاز در این موارد برای کاهش غیر خشونت آمیز فتق، همانطور که در بالا ذکر شد، در عرض 1 ساعت تأثیری نداشته باشد، حداقل مداخله جراحی نشان داده می‌شود که عمدتاً با هدف تشریح فرد متخلف است. حلقه. با مشکلات قابل توجه، به خصوص در مورد فتق های بزرگ، توصیه نمی شود که اندام ها را مجبور به تنظیم کنید، لبه های کیسه فتق جدا شده، که در جای خود باقی مانده اند، به سادگی بخیه می شوند، تا آنجا که ممکن است، بدون کشش. سایر مراحل عمل با توجه به نشانه ها و با در نظر گرفتن وضعیت بیمار انجام می شود.

9. جراحی پلاستیک مجرای اینگوینال طبق یکی از موارد مورد قبول انجام می شود
با توجه به نوع فتق و در صورت ضعف قابل توجه
دیوار پشتی - به روش هایی که آن را تقویت می کند.

10. پس از براده برداری از بافت زیر جلدی و بافت های اطراف
محلول‌های آنتی‌بیوتیک زخم را محکم یا بهتر بخیه می‌زند و به رادیوم تزریق می‌شود
خوب، برای 2-3 روز یک لوله زهکشی نازک.

هنگامی که یک امنتوم مهار شده در کیسه فتق یافت می شود، عمل بدون مشکل زیادی انجام می شود. اگر امنتوم به کیسه فتق لحیم شده باشد، چسبندگی ها باید بسته و جدا شوند. همچنین در صورت مشاهده چسبندگی در ناحیه گردن و عمق بیشتر، لازم است اقدام شود. فرآیند چسبندگی تقریباً در 5-7٪ مشاهده می شود. با توجه به اینکه در موارد آسیب شدید ممکن است علائم نکروز امنتوم وجود داشته باشد، بهتر است آن را برداشته و در نواحی کوچک با 2 تا 3 رباط بسته شود، زیرا استامپ ضخیم امنتوم با یک بند بسته شده است. می تواند با حلقه های روده چسبندگی درشت ایجاد کند و به دنبال آن انسداد ایجاد کند.

اگر روده پس از تشریح کیسه فتق و حلقه بازدارنده: الف) همچنان در حالت استاز وریدی شدید باشد، رنگ روده تیره می ماند و ترمیم نمی شود. ب) تورم کاهش نمی یابد، پریستالیس ترمیم نمی شود. د) لایه سروزی کدر بوده و درخشندگی ندارد. ه) خونریزی، لکه های تیره روی دیوار وجود دارد. و) ظاهر کلی روده بهبود نمی یابد، شل باقی می ماند، به راحتی تا می شود. ز) علیرغم گرم شدن طولانی مدت با دستمال های گرم، خونریزی در مزانتر قابل مشاهده است و ادم باقی می ماند و رگ ها نمی تپند، زیرا پدیده های ترومبوز وجود دارد، پس بدون شک چنین حلقه روده قابل دوام نیست و در معرض رزکسیون است. محدودیت های کاملا سالم در چنین موارد واضحی، موضوع به سرعت و بدون تردید حل می شود.

تعدادی از حالت های میانی دیواره روده و مزانتر ممکن است که جراح را در مورد نحوه برخورد با آن دچار تردید و تردید کند. این مشکلات زمانی اتفاق می‌افتند که برخی از نشانه‌های زنده ماندن به‌طور ضعیف ترمیم می‌شوند و برخی نه. به گفته اکثر نویسندگان، علائم اصلی فعالیت حیاتی روده باید در نظر گرفته شود: الف) بازگشت رنگ صورتی طبیعی. ب) بازیابی قوام و کشش طبیعی؛ ج) ترمیم پریستالسیس روده. اگر در رابطه با دو نشانه اول اشتباه بزرگی وجود نداشته باشد، در رابطه با علامت سوم، بسیاری از آنها به شدت گناه می کنند و قوانین تعیین شده را نادیده می گیرند. پریستالسیس کند و بسیار ضعیف و نه در سراسر حلقه خفه شده نمی تواند

: را می توان نشانه ای از زنده ماندن روده دانست، به ویژه اگر جوان پس از یک گرم شدن نسبتا طولانی، گاهی حتی 20-30 دقیقه، یا حتی برای مدتی پایین آمدن در حفره شکم ظاهر شود. K. Ya. Kenigsberg به داده‌هایی اشاره می‌کند که از آن‌ها مشخص است که پریستالسیس کند گاهی اوقات می‌تواند ادامه یابد یا حتی با نکروز اولیه دیواره مخاطی و زیر مخاطی روده با حفظ سرووز و عروق نبض‌دار ادامه یابد یا بهبود یابد. چنین روده ای که در حفره شکمی پایین می آید، به دلیل گانگرن پیشرونده مخاطی که در حین عمل تشخیص داده نمی شود، می تواند کاملاً نکروزه و سوراخ شود. همان طور که تقریباً همه نویسندگان نشان می دهند، شفافیت لکه های کوچک و تیره از طریق سروزا، نشان دهنده وجود تغییرات مخرب در غشای مخاطی است و نشان دهنده فرودستی روده است. K. Ya. Kenigsberg معتقد است که جراح نباید از روش های موجود برای تعیین زنده بودن روده سوء استفاده کند، یعنی روده را برای مدت طولانی با سالین گرم کند، اقداماتی مانند استفاده از محلول های هیپرتونیک و غیره را انجام دهد. نتایج ممکن است مشکوک باشد

پتروف در سخنرانی اصلی خود در اولین پلنوم جراحان RSFSR (1957) گفت که در تعدادی از موارد "بدیهی است که ارزیابی قابلیت حیات یک حلقه خفه شده در واقع یک تجارت دشوار و پرخطر است." این مشکلات ناشی از عدم تطابق بین ظاهر روده و اختلالات مخرب عمیقی است که در لایه های مخاطی و عضلانی رخ می دهد. بنابراین، برداشتن گسترده نه تنها در صورت وجود علائم عدم زنده ماندن روده، بلکه با کوچکترین شک در مورد زنده بودن آن نشان داده می شود. معلوم شد که K. Ya. مرده است (پیترسون - 18 بار در 180 مورد با فتق خفه شده و ایلئوس، Raichel - 8 بار در 58 مورد، Kerte - 2 بار در 155 مورد، Berlocher - 13 بار در 264 مورد، K. Ya. Koenigsberg - 8 بار در 1000 مورد، بنابراین، به طور کلی پذیرفته شده است که تنها در صورتی که تمام موارد مهمترین علائم وجود دارد، نشان می دهد که روده تغییر نکرده یا کمی تغییر کرده است، می توان آن را به داخل حفره شکم پایین آورد.

بنابراین، ارزیابی وضعیت حلقه روده باید بر اساس درک صحیح از همه علائم، البته، و بدون رادیکال بودن باشد تا روده ای زنده برداشته نشود. متأسفانه بسیاری از خطاها از این واقعیت ناشی می شود که برخی از جراحان به راحتی تمایل دارند روده را در جایی که نباید انجام دهند ترک کنند.

نتایج تا حد زیادی نه تنها به انتخاب محل، بلکه به روش برداشتن و تکنیک بخیه اعمال شده بستگی دارد. ما به موضوع بخیه های مکانیکی (T. V. Kalinina، 1962، و غیره) که با دستگاه های خاص اعمال می شود، دست نخواهیم داد، زیرا آنها هنوز در عمل جراحی گسترده استفاده نمی شوند. اگر چند پیشنهاد مناسب تر را خلاصه کنیم (لمبرت، 1827؛ آلبرت، 1881؛ مادلونگ، 1882؛ گوشینگ، 1899؛ اشمیدن، 1911؛ توپت، 1921؛ یو. یو. جانهلیدزه، 1933؛ هورسلی، 1937، کونگس، 1937; 1939؛ NP Raikevich، 1963؛ ID Kirpatovsky، 1964، و غیره)، در مورد برداشتن روده و بخیه دو ردیفه روی روده کوچک، آنها را می توان به شرح زیر ارائه کرد.

1. برداشتن روده باید در محدوده وسیعی زیر ناحیه تغییر یافته به میزان 20 سانتی متر برای قسمت خروجی و 30-40 سانتی متر بالاتر برای اددکتور انجام شود، بدون احتساب طول بخش تغییر یافته روده که با چشم قابل مشاهده است. . در موارد نادرتر، در صورت آشکار شدن رزکسیون، برداشتن حتی بیشتر روده ممکن است ضروری باشد

تغییرات مخاطی به طور کلی، باید قاطعانه به قانون اساسی پایبند بود - حذف روده در بافت های کاملاً سالم، بدون صرف نظر از اندازه بخش برداشته شده روده.

1. 
   مزانتر را با اندازه نسبتا کوچک بانداژ کنید
   برداشتن بهتر است تا جایی که ممکن است به روده نزدیک شود تا آسیبی نبیند
   عروق بزرگ، بین دو لیگاتور، نه به شکل گوه.
2. 
   آناستوموز، همانطور که مدتها پیش مشخص شد، مناسب تر است
   پایان به پایان، زیرا فیزیولوژیکی تر است. اتصال، اگر
   انجام شده در محدوده کاملا سالم، کاملا قابل اعتماد، چه چیز دیگری
   یک بار توسط G. A. Reinberg و L. S. Koptsov تایید شد.
   آسمان (1933).
3. 
   عبور از روده باید به گفته مادلونگ انجام شود تا
   سمت محدب روده در مقابل محل اتصال مزانتر

برنج. 151. تشریح حلقه روده در حین برداشتن در جهتی تا حدودی مایل طبق مادلونگ (طبق نظر K. Ya. Koenigsberg).

برای فاصله بیشتر حذف می شود. پالپ روده تا حدودی مایل روی قسمت برداشته شده اعمال می شود و برش مستقیماً در امتداد لبه آن از مزانتر تا لبه آزاد آن ایجاد می شود. چنین کالبد شکافی مورب بیشتر از نکروز روده و باریک شدن تضمین می کند (شکل 151).

5. شاید تخلیه کامل محتویات روده به منظور بازگرداندن عملکرد روده و سم زدایی با کمترین ضربه و بدون عفونت حفره شکمی بخش مهمی از عمل باشد. کشش خشن روده، کشش مزانتر، "شیردوشی" و سایر دستکاری ها باعث افت فشار خون و حتی پدیده های فروپاشی می شود. اگر بخش پیشرو و سایر بخش‌ها به شدت توسط محتویات روده کشیده می‌شوند، باید به روش‌های زیر تخلیه شوند: الف) قسمت خفه‌شده روده تا حد امکان از حفره شکمی خارج می‌شود و میدان جراحی به خوبی محافظت می‌شود. دستمال های پارچه ای؛ بر روی این حلقه، با توجه به تجربه موسسه اورژانس لنینگراد، در بخش دیستال بخش خروجی، تا آنجا که برای برداشتن لازم است، یک گیره اعمال می شود. بدون عبور از روده، بخش خفه شده در یک ظرف استریل پایین می آید تا از شکستن حلقه سرریز جلوگیری شود. با برداشتن حلقه‌های روده‌های کشیده، با کمی فشار، سعی می‌کنند محتویات را از بالا به قسمتی از روده که قرار است برداشته شود منتقل کنند، در حالی که از ضربه و "دوشیدن شیر" خودداری می‌کنند. پس از آن، بخشی از روده در مرزهای کاملا سالم همراه با محتویات برداشته می شود. ب) روش انتروتومی ساده، که شامل اعمال دو نگهدارنده و تشریح دیواره روده بین آنها به اندازه 1-1.5 سانتی متر با رهاسازی محتویات خارج از میدان جراحی در یک رگ جایگزین یا با مکش است. ج) روش ورود

رشد، که شامل بخیه زدن بر روی دیواره یک بخش کاملاً سالم روده با تشریح آن است، به طوری که یک لوله لاستیکی به اندازه کافی عریض با نوک شیشه ای گسترده در جهت پروگزیمال عمیق تر وارد شود. بخیه کیف برای مدتی بسته می شود، انتهای آن بریده نمی شود و محتویات آن با مکش پمپ می شود و سعی می شود روده را به آرامی روی نوک شیشه قرار دهد. این روش به تخلیه کامل تری از محتویات تمام حلقه های روده ای سرریز می شود. پس از سفت شدن بخیه کیف پول، پس از برداشتن لوله، یک بخیه کیفی دیگر زده و بسته می شود و سپس با یک ردیف بخیه دیگر زخم روده بخیه می شود.

6. پس از برداشتن روده تغییر یافته، به پیشنهاد هورسلی، دو ورقه جدا شده صفاق در نزدیکی خود روده با یک قطعه کوچک گرفته می شود.

برنج. 152. گرفتن نزدیک خود روده با یک گیره کوچک از دو ورقه صفاق در دو طرف برای پوشاندن رگهای مزانتر و با گره زدن این قسمتهای صفاق، انتهای روده را پس از برداشتن به هم نزدیک می کند (به گفته هورسلی). .

با گیره و با بستن بند برای پوشاندن رگ ها و محافظت از فضای ساب سروز از عفونت که پس از برش مزانتر در معرض دید قرار می گیرد. استحکام درز در این قسمت به طور قابل توجهی بهبود یافته است. سپس هر دو لیگاتور، که در هر طرف به مزانتر اعمال می شود، گره می خورند، انتهای حلقه های روده به هم نزدیک می شوند (شکل 152).

7. برای تماس خوب سطوح دوخته شده و محکم بودن قابل اعتماد آناستوموز، بهتر است انجام شود: الف) دو نخ نگهدارنده - نگهدارنده برای تناسب خوب انتهای روده. ب) بخیه زدن در ابتدای بحرانی ترین مکان در ناحیه اتصال مزانتر در دو طرف. ج) گذاشتن بخیه های منقطع اسکوتوپی با تزریق یک سوزن از داخل از سمت مجرای روده از طریق تمام لایه های دیواره و سوراخ شدن به لومن روده طرف دیگر در طول 4/5 از دور به طوری که گره ها به لومن تبدیل شوند (Toupet, Yu. Yu. Dzhanelidze, K. Ya. Koenigsberg)؛ د) حداقل ضربه به غشای مخاطی با جذب در درزها در یک منطقه کوچک به منظور ایجاد کشش اولیه و جلوگیری از زخم (ID Kirpatovsky). ه) تحمیل خارج از محیط V 4 - V 5 باقیمانده روده از ردیف اول بخیه های کتگوت در تمام لایه ها، با غوطه ور شدن کامل مخاط (شکل 153). و) تحمیل ردیف دوم بخیه های ابریشمی یا نایلونی منقطع سروزی عضلانی با بسته شدن کامل ردیف اول، دوباره از بحرانی ترین مکان در دو طرف چسبندگی مزانتری شروع می شود.

در حین برداشتن، یک بخیه سه ردیفه به انتهای کولون زده می شود: اولی با کتگوت و دومی و سومی با ابریشم یا نایلون.

بسیار مهم است که بخیه لایه زیر مخاطی بافت همبند را بگیرد که به آناستوموز قدرت قابل توجهی می دهد (Cus-

hing، 1899; A. G. Gubarev، 1928; H. P. Raikevich، 1963; I. D. Kirpatovsky، 1964). به گفته Yu. Yu. Dzhanelidze و K. Ya. Koenigsberg، بخیه از طریق لبه های مزانتر پس از برداشتن روده، برای جلوگیری از آسیب به موازات عروق انجام می شود (شکل 154).

برای جلوگیری از آلودگی بیولوژیکی میدان جراحی، سخت‌ترین آسپسیس در رابطه با دست‌ها، ابزار و پانسمان ضروری است.

رد آناستوموز جانبی در حین برداشتن روده کوچک، همانطور که برخی انجام می دهند، نباید انجام شود. درست است، ایزوپریستالتیک

سوزن از داخل از مجرای روده

از تمام لایه های دیوار عبور می کند و به لومن سوراخ می کند

روده های طرف دیگر (طبق گفته Toupet).

آناستوموز جانبی تحمیلی معمولاً به خوبی عمل می کند. اگر جراح تجربه کافی نداشته باشد، می توان از آن استفاده کرد، زیرا استفاده از آن آسان تر است. آناستو - شکل. 153. تحمیل ردیف اول بخیه آناستوموز انتها به انتها با تزریق

moz باید تایر کافی باشد

سنگی و متناسب با عرض روده کوچک، پرش از انتها. دو انگشت. به خصوص لازم است از تشکیل کیسه های کور در انتهای آن جلوگیری شود، زیرا آنها می توانند به شکل پاکت منبسط شوند و عبور محتویات روده را به تاخیر بیندازند (شکل 155). اگر آناستوموز جانبی به درستی انجام شود، آن است

برنج. 154. تحمیل بخیه های U شکل که از طریق لبه های مزانتر به موازات عروق کشیده می شود تا از آسیب و فشرده شدن جلوگیری شود (طبق گفته Yu. Yu. Dzhanelidze و K. Ya. Kenigsberg).

با گذشت زمان، کاملاً صاف می شود و جهت تقریباً مستقیمی می گیرد. بخیه به گفته آلبرت اشمیدن که برای مدت طولانی توسط اکثر جراحان استفاده می شود و به درستی اعمال می شود، کاملا خود را توجیه کرده است.

با آناستوموز دو حلقه روده با کالیبرهای مختلف، یک جانبی راحت تر است. هنگام برداشتن روده بزرگ، غیر قابل قبول است. دوخت کولون از انتها به انتها فقط با خیلی قابل انجام است

نقض جزئی گردش خون در دیواره های روده. با تغییرات قابل توجه و قانقاریای کولون، بخیه ها پس از برداشتن در اکثر موارد با ایجاد پریتونیت متعاقب آن متفاوت می شود، بنابراین BA Petrov (1963) و دیگران در این موارد مناسب تر می دانند که انتهای منتهی به بیرون به شکل یک مقعد تک لوله ای و انتهای پایینی باندپیچی شده در یک نخ بخیه ای غوطه ور می شود. پس از بهبود وضعیت دیواره روده و وضعیت عمومی بیمار، پس از 10-14 روز یا بعد، روده بزرگ ترمیم می شود.

در فتق‌های خفه‌شده، در مواردی که بیمار دیر زایمان می‌کند و در شرایطی جدی است و تقریباً پریستالیس وجود ندارد یا وجود ندارد، گاهی از یک انتروستومی ساده یا معلق اضافی استفاده می‌شود.

برنج. 155. تحمیل بی مصلحتی آناستوموز جانبی با کیسه های بزرگ در انتهای روده کوچک برداشته شده (طبق لاسون).

miyu (ایلئوستومی)؛ هر چه زودتر استفاده شود نتایج بهتری می دهد. در بیماران شدیداً بیمار مبتلا به پریتونیت، مزایای انتروستومی 1 بسیار مشکوک است. با تاخیر قابل توجهی به خصوص در افراد مسن تحمیل می شود، تقریباً بی فایده است. O. I. Vinogradova و E. I. Fidrus مشاهداتی را در مؤسسه N. V. Sklifosovsky نقل می کنند: از 18 فتق جداری خفه شده در بیماران مسن، انتروستومی تعلیقی در 6 مورد شدیدتر اعمال شد، با این وجود 5 مورد نتیجه کشنده داشت و در مورد ششم، ترشح وجود داشت. روده از دیواره شکم و به دنبال آن پریتونیت. همان نتایج رضایت بخش توسط V. I. Struchkov و دیگران ذکر شد.

پیامدهای طولانی مدت با روش کامل آناستوموز انتها به انتها طبق روش Tupe با برخی تغییرات، تحت نظارت طولانی مدت توسط K. Ya. Kenigsberg در 56 بیمار، 53 مورد نتایج کاملاً خوبی به همراه داشت، تنها 3 مورد گاهی اوقات یبوست و خفیف داشتند. درد

S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova با اشاره به برداشتن وسیع روده کوچک و همچنین زاویه ایلئوسکال دریافتند که: الف) این مهم نیست که چقدر برداشته شود، بلکه چه مقدار از روده کوچک باقی مانده است. ب) برداشتن گسترده قابل تحمل است، اما بدیهی است که حداقل 1 متر از روده کوچک باید باقی بماند. ج) در موارد رزکسیون گسترده، آناستوموز بین روده بزرگ و کوچک مناسب تر است که در قسمت اولیه روده بزرگ اعمال شود و در نتیجه ظرفیت گوارش آن خاموش نشود (ژژونواسندوستومی). همین امر توسط M. A. Elkin و V. P. Kleshchevnikova (1964) ذکر شده است.

مفاد S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova نیاز به توضیح دارد به این معنا که برداشتن بسیار گسترده روده کوچک، که در آن کمتر از 1.5-2 متر باقی مانده است، برای بیماران دشوار است و به درمان بسیار طولانی و رژیم درمانی نیاز دارد (D. T. Titenkov، 1952؛ NA Telkov، 1956، 1965؛ LI Roman و SI Polyanitsa، 1965، و دیگران). B. A. Petrov (1957) خاطرنشان می کند که اگر 3.5-4 متر روده در حفره شکمی باقی بماند جبران کامل می شود. لازم به یادآوری است که طول روده کوچک در معرض نوسانات بزرگ است - از 5-5.5 تا 9-10 متر.

گاهی اوقات شک جراحان نه به این دلیل است که آنها می خواهند از رزکسیون خودداری کنند، بلکه به این دلیل است که این عمل توسط بیماران ناتوان تحمل ضعیفی دارد و هنوز میزان مرگ و میر بالایی دارد (20-40٪). Yu. Yu. Dzhanelidze و K. Ya. Kenigsberg بر این عقیده بودند که هیچ عمل محافظه کارانه دیگری نمی تواند بیمارانی را که بعید است تحت رزکسیون روده گانگرونی قرار گیرند، نجات دهد. به گفته L. I. Garvin و E. K. Reimers، از 19 چنین بیمار، 15 نفر فوت کردند.

جالب است بدانید که Buell (1957) در یک بیمار 70 ساله دچار سوءتغذیه و ناتوانی با فتق خفه شده، که در آن روده به شدت تغییر رنگ داده بود و پریستالسیس نداشت، از روش زیر استفاده کرد. از طریق یک برش اضافی در دیواره شکم، روده مشکوک بر روی یک لوله زهکشی نرم و نازک لاستیکی که از مزانتر عبور کرده بود، در حفره شکم و برش غوطه ور شد. در دو طرف لوله دوخته شده است. فتق انجام شد. روز بعد که وضعیت بیمار بهبود یافت، زخم با بی حسی موضعی باز شد. روده پریستالیت داشت، اگرچه رنگ آن هنوز تغییر کرده بود. روده در حفره شکم قرار گرفت و زخم بخیه شد. بیمار بهبود یافت. نویسنده توصیه می کند از روش مشابهی در بیماران مبتلا به سوءتغذیه و ناتوانی در سنین پیر و بالا استفاده شود تا از برداشتن روده جلوگیری شود که تحمل آن برای بیماران شدیداً بیمار دشوار است.

مسئله ترمیم فتق با بخیه زدن یک شیار باریک خفه کننده باید مورد توجه ویژه قرار گیرد. به گفته A. A. Bocharov و L. S. Ostrovskaya، N. G. Sosnyakov، S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova، S. A. Zarubin، این عمل فقط در موارد مشخص شده قابل اعمال است و میزان مرگ و میر کمتری (12-20٪) نسبت به برداشتن روده دارد. برای 18 مورد بخیه زدن با اینواژیناسیون، A. A. Bocharov و L. S. Ostrovskaya 4 مورد مرگ (22.2%)، S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova - برای 41 عمل، 7 مرگ (17%)، LI Garvin و EK Reimers - برای 25 عمل (25 عمل) ذکر کردند. 12 درصد. با این وجود، برخی از جراحان انجام این عمل محافظه کارانه را توصیه نمی کنند، زیرا قضاوت در مورد تغییرات واقعی در بخش های مجاور روده با علائم خارجی بسیار دشوار است. بخیه زدن در طول این عمل در مجاورت ناحیه تغییر یافته انجام می شود و بنابراین اغلب انشعاب بخیه ها مشاهده می شود و غوطه ور شدن بخش های بزرگتر روده در قسمت های بدون تغییر آن می تواند مانع مکانیکی برای باز بودن روده ایجاد کند. در این راستا، حتی با اندکی شک در زنده بودن کامل نواحی مجاور قسمت خفه شده، برداشتن روده باید انجام شود. B. A. Petrov (1957)، L. I. Garvin و E. K. Reimers (1957) توصیه کردند که از عملیات invagination کنار گذاشته شود یا در هر صورت، استفاده از آن به شدت محدود شود، که باید کاملاً با آن موافق بود.

برخی از نویسندگان همچنین برای فتق جداری به عمل انواژیناسیون "کلاه" یا "مخروط" خفه شده متوسل می شوند. O.N. Nechaeva به طور قانع کننده نشان داد که چه تغییرات بزرگی می تواند در 20-24 ساعت در بخش های مجاور یک بخش کوچک خفه شده روده و تا حد قابل توجهی رخ دهد، به خصوص در بخش ادکتور. بنابراین، هجوم تنها در یک منطقه کوچک، با قابلیت زنده ماندن کامل همسایه، مجاز است

از بخش های آنها و زمانی که اندازه نواحی تغییر یافته کوچک است، به طوری که پس از انواژیناسیون، مجرای روده باریک نمی شود. زمان برداشتن از زمان شروع بیماری و در فتق جداری بسیار مهم است. داده های S. P. Shilovtsev بسیار نشان دهنده است: با تحویل به موقع بیماران و برداشتن زودهنگام روده، نتایج خوبی در 17 مورد از 18 مورد فتق جداری خفه شده به دست آمد. یک بیمار فوت کرد

عمل انواژیناسیون به روش معمول انجام می شود. بخش کوچک تغییر یافته روده با غوطه ور شدن یک "دمپایی" یا یک نوار نازک خفه کننده روده به دقت فشرده می شود، لایه سروزی-mytpechyao-زیر مخاطی بخش های همسایه سالم روده با یک سوزن گرد با گربه نازک گرفته می شود. نخ ها و دوخت در جهت عرضی یا تا حدودی مایل. ردیف دوم - بخیه های ابریشمی فقط روی لایه های سروزی عضلانی اعمال می شود. برخی از جراحان پس از انواژیناسیون، این ناحیه را برای پریتونیزاسیون بهتر با یک قطعه کوچک از امنتوم شل یا غیر ایزوله می پوشانند و با نخ های پراکنده روی سروزا فیکس می کنند. بررسی باز بودن روده پس از جراحی الزامی است، لومن روده پس از بخیه زدن باید از نوک دو انگشت عبور کند. باریک شدن قابل توجه پس از انواژیناسیون می تواند منجر به انسداد شود، بنابراین محدودیت های احتمالی این عمل باید از همان ابتدا سنجیده شود. مخاطی که پس از هجوم در ناحیه محدودی از بین می رود معمولاً با مدفوع خارج می شود.

ویژگی های عمل جراحی برای نقض دیورتیکول مکل عبارت است از برداشتن دیورتیکول، تقریباً مانند آپاندکتومی، در صورتی که گردن آن باریک باشد، اما به گونه ای که مجرای روده باریک نشود. داوز (1961)، با استناد به مشاهداتی از متون که پس از برداشتن دیورتیکولوم، مانند آپاندکتومی، استامپ وارد لومن روده شد، این روش را توصیه نمی کند. در صورتی که دیورتیکول پایه وسیعی داشته باشد و روده کوچک در وضعیت خوبی باشد، از برداشتن گوه ای روده استفاده می شود. هنگامی که دیورتیکول و دیواره روده تحت تأثیر قرار می گیرند، برداشتن وسیع روده کوچک در محدوده های کاملاً سالم انجام می شود.

اخیراً با فتق های خفه شده، رزکسیون با گانگرن روده بدون خلط کیسه فتق و برداشتن خلط با خلط متمایز شده است که نیاز به تاکتیک های کمی متفاوت در حین جراحی دارد و درصد مرگ و میر متفاوتی را به همراه دارد.

سوال تاکتیک جراح برای خلط مدفوع علامت فتق باعث بحث و جدل بزرگ شد، اگرچه زامتر (1895) مدتها قبل روش معقول تری برای عمل با استفاده از لاپاراتومی مدیان با برداشتن روده و سپس فتق با برداشتن مردگان پیشنهاد کرد. حلقه روده، که به تدریج شروع به شناسایی کرد (هسه، 1908؛ سودک، A. A. Bocharov و L. S. Ostrovskaya، K. Ya. Koenigsberg، N. I. Gurevich، B. A. Petrov، و دیگران).

II. I. Gurevich (1949) پیشنهاد کرد که اندیکاسیون های این عمل را در تمام موارد فتق های خفه شده مشکوک به نکروز گسترش دهد، با این اعتقاد که اگر عمل از لاپاراتومی شروع شود و تا فتق ادامه یابد، بیمار آسیبی نخواهد دید، حتی در مواردی که پس از حذف نقض، حلقه های روده کاملا قابل دوام خواهد بود.

B. A. Petrov (1957) معتقد است که با کوچکترین مشکل در رزکسیون به دلیل دسترسی محدود، اگرچه گیت های فتق بریده شده، توصیه می شود حتی زمانی که التهاب فلگمونی وجود ندارد، به لاپاراتومی مدیان سوق داده شود. در عین حال، آسپتیکی زیادی حفظ می شود، زیرا محتویات عفونی کیسه فتق در خارج از حفره شکمی باقی می ماند. کل عملیات است پشرایط خیلی بهتر

و از این رو بهترین نتایج. همچنین لازم به ذکر است که برخی از نویسندگان (RB Akhmedzyanov, 1957) معتقدند که اگر یک حلقه روده مرده در حین فتق فتق یافت شود، بهتر است بدون تشریح حلقه متخلف، فوراً به لاپاراتومی روی آورد تا از عفونت شکم جلوگیری شود. در این موارد حفره ایجاد کنید و طبق روش سامتر عمل کنید.

بنابراین، می‌توان اشاره کرد که در حال حاضر، اندیکاسیون‌های لاپاراتومی مدیان به طور منطقی توسط بسیاری گسترش می‌یابد، و مداخلات نه تنها با بلغم آشکار، بلکه در مواردی که قانقاریای روده بدون التهاب فلگمون در حین فتق تشخیص داده می‌شود، انجام می‌شود. اندیکاسیون هایی برای لاپاراتومی مدیان نیز در صورتی که در حین تشریح حلقه عمقی آسیب دیده، مشکلاتی برای معاینه کامل روده و رزکسیون پیدا شود، ارائه می شود.

برنج. 156. عمل زامتر به گفته S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova (با تغییرات جزئی). توضیح در متن

عمل طبق گفته زامتر با لاپاراتومی متوسط ​​تحتانی و به گفته N.I. Gurevich - با یک برش پاراکتال یا ترانس رکتال شروع می شود که به بیرون زدگی فلگمونوز نمی رسد. طبق توضیحات S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova و دیگران، آنها به دنبال هر دو حلقه روده هستند که به حلقه مهار کننده (یعنی آوران و خروجی) می روند و از حفره شکمی خارج می شوند. همانطور که در بالا ذکر شد، حلقه روده اداکتور بیش از حد کشیده شده از محتویات روده آزاد می شود. پس از بستن مزانتر، هر دو حلقه منتهی به حلقه فتق ناقص در محدوده کاملا سالم بریده می شوند. انتهای باقیمانده بسته به انطباق یا عدم تطابق مجرای روده ها سر به سر یا پهلو به پهلو دوخته می شوند و در حفره شکمی فرو می روند. انتهای روده ای که باید برداشته شود بسته می شود و در یک نخ بخیه ای غوطه ور می شود (شکل 156، L).آنتی بیوتیک ها و 20 میلی لیتر محلول نووکائین 0.25-0.5٪ در حفره شکمی ریخته می شود. حفره شکمی بسته به نشانه ها به صورت لایه ای محکم بخیه می شود یا یک لوله لاستیکی نازک برای نصب آنتی بیوتیک وارد می شود. در نامه روشی موسسه اورژانس لنینگراد (1966)، توصیه می شود که 4 لوله مویرگی در صورت پریتونیت منتشر از طریق سوراخ های جداگانه دیواره شکم در هر ربع شکم برای تجویز بعدی آنتی بیوتیک ها معرفی شود. پس از آن، برشی در ناحیه بیرون زدگی فتق ایجاد می شود، تمام بافت های عفونی جدا می شوند، به کیسه فتق می رسند، آن را باز می کنند، تمام چرک را با احتیاط می مکند، حلقه نفوذی را تشریح می کنند، با دقت بیرون می آورند و حلقه های مرده روده های خفه شده را بردارید

26 N. و به

اوکوژانوف

(شکل 156، ب).پس از بانداژ گردن، کیسه فتق برداشته می شود. اگر بلغم وجود نداشته باشد، مجرای اینگوینال بخیه می شود و در صورت وجود بلغم، کل زخم باز می ماند. آنتی بیوتیک ها با شستشو و تامپوناد زخم به داخل بافت زیر جلدی و دیواره های کانال تزریق می شوند. بنابراین، خطر ابتلا به پریتونیت کاهش می یابد و می توان از فیستول های روده جلوگیری کرد.

مرگ و میر پس از این عمل با بلغم که بدون استفاده از آنتی بیوتیک به 50-40 درصد رسید، پس از مصرف به 25-20 درصد کاهش یافت. به گفته S. V. Lobachev و O. I. Vinogradova، در دوره 1938 تا 1940 برای 10 مورد، این عملیات منجر به مرگ 4 مورد (40٪) و از 1941 تا 1955 - 6 (24٪) در هر 25 مورد شد. طبق گفته B. A. Petrov (1957)، 18.4٪ از مرگ و میرها در 30 مورد مشاهده شد. در بیماران مسن، با توجه به O. I. Vinogradova و E. I. Fidrus (1963)، پس از این عمل، مرگ و میر بسیار بالا باقی می ماند: از 35 چنین بیمار، 15 نفر (42.8٪) فوت کردند. به گفته S. A. Zarubin، از 6 بیمار، 2 بیمار فوت کردند. به گفته L. I. Garvin و E. K. Reimers (1957)، در مؤسسه مراقبت های اضطراری لنینگراد، چنین عمل جراحی در اشکال پیچیده تا سال 1941 در 116 بیمار از 135 بیمار و پس از آن سال - در همه موارد به جز یک مورد استفاده شد. اگرچه میزان کشندگی هنوز بالاست، با این وجود، به گفته اکثر نویسندگان، این عملیات در میان سایرین که اکنون تقریباً رها شده است، مناسب ترین است.

بر اساس تجربه موسسه اورژانس لنینگراد (1966) در بیماران مسن دیر زایمان در حالت مسمومیت شدید با علائم پریتونیت، زمانی که عمل باید در سریع ترین زمان ممکن تکمیل شود و خطر شکست بخیه آناستوموز بالا است. ) کم هزینه ترین و قابل اعتمادترین مداخله جراحی دو مرحله ای است. در لحظه اول فتق پاراتومی انجام می شود. پس از برداشتن قسمت تغییر یافته روده، انتهای پیشرو و ابداکنده محکم بسته شده و بخیه ها روی مزانتر گذاشته می شود. از طریق یک برش جداگانه در ناحیه ایلیاک راست یا چپ به طول 6-7 سانتی متر، این "تفنگ ساچمه ای دو لول" بیرون آورده می شود، مانند یک مقعد غیر طبیعی، هر دو انتهای اطراف کل محیط به صفاق و پوست بخیه می شود. لومن انتهای پیشرو بلافاصله پس از عمل باز می شود، انتهای خروجی در صورت لزوم پس از 48 ساعت باز می شود. زخم در ناحیه اینگوینال با استفاده از پلاستیک مناسب به صورت لایه ای محکم بخیه می شود. لحظه دوم - ترمیم لوله روده - پس از کاهش التهاب در حفره شکم انجام می شود و وضعیت بیمار هیچ نگرانی ایجاد نمی کند.

در مواردی که پریتونیت شدید وجود دارد و امکان واگرایی بخیه های آناستوموز وجود دارد، انجام لاپاراتومی مدیان توصیه می شود. با آناستوموز تحمیلی یک قسمت 7-8 سانتی‌متری روده را جدا کرده، با بخیه زدن صفاق به روده، آن را از حفره شکم جدا کنید، آپونوروز را بخیه بزنید، یک لوله پلی اتیلن را از یک برش جداگانه برای تزریق آنتی‌بیوتیک به ناحیه‌ای بیاورید. آناستوموز قرار داده می شود و پوست را محکم بدوزید. در صورت نارسایی بخیه های آناستوموز، آبسه خارج از حفره شکمی ایجاد می شود. این ناحیه با تشکیل فیستول روده ای بدون خطر پریتونیت به راحتی باز می شود.

باز کردن خلط مدفوع و کیسه فتق با تشکیل فیستول روده (مقعد در محل) و در صورت لزوم با اضافه کردن برش در اطراف، تنها در موارد بسیار شدید که بیمار به وضوح نمی تواند لاپاراتومی و برداشتن روده را تحمل کند، مجاز است. . این عمل در بیشتر موارد کشنده است (75-90%). به گفته B. A. Petrov، از 5 مورد، همه به مرگ ختم شدند. به گفته L. I. Garvin و E. K. Reimers (1957)، از هر 4 بیمار 3 نفر فوت کردند و بنابراین، از سال 1945، آنها از این عمل استفاده نکرده اند.

همچنین لازم به ذکر است که در حین لاپاراتومی مشکوک به انسداد روده در مورد فتق مغبنی خفه شده، با توجه به تجربه انستیتوی فوریت های پزشکی لنینگراد (1966)، بخیه زدن حفره شکم در موارد بدون عارضه و انجام آن توصیه می شود. یک فتق معمولی دشواری های عمل و خطر عفونت حفره شکمی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

نتایج درمان فتق های خفه شده در حال بهبود است. مرگ و میر پس از جراحی برای انواع فتق های مغبنی خفه شده به طور قابل توجهی کاهش یافته است. بدون استناد به داده‌های نویسندگان قدیمی، اشاره می‌کنیم که طبق مشاهدات انجام شده در موسسه اورژانس لنینگراد به نام یو. 6.8٪، از 1941 تا 1955 - 3.1٪. بر اساس اطلاعات رسمی وزارت بهداشت اتحاد جماهیر شوروی (V. I. Struchkov)، برای 35000 فتق خفه شده، میزان مرگ و میر از 10٪ در سال 1940 به 4.9٪ در سال 1949 و 2.3٪ در سال 1956 کاهش یافت. مرگ و میر در سال های اخیر در برخی از نویسندگان در محدوده نسبتاً گسترده ای متفاوت است - از 1 تا 5٪ (EV Vlasova؛ MI Kolomiychenko؛ DF Skrshshichenko؛ MS Gudimchuk؛ BE Peter-sle، LI Kazimirov و BP Kononov؛ NF Tyazhkun و SL Koltun؛ SA. Zarubin و دیگران)، و در برخی، به گفته NI Krakovsky (1957)، به 14٪ رسید.

مرگ و میر در فتق های خارجی خفه شده، بسته به وضعیت نقض، طبق گفته S. V. Lobachev، O. I. Vinogradova و B. A. Petrov، در جدول آورده شده است. 15.