Anamneza – czym jest w medycynie, dlaczego jest potrzebna i jak się ją zbiera? Co to jest anamneza? Rodzaje i znaczenie grupy Historia.

ANAMNEZA(grecki wywiad – pamięć) – zbiór informacji o pacjencie i rozwoju choroby, uzyskany w drodze wywiadu z samym pacjentem i osobami go znającymi, służący do ustalenia rozpoznania i rokowania choroby, a także doboru optymalne metody jego leczenia i profilaktyki. W niektórych przypadkach podczas zbierania wywiadu wykorzystuje się dokumentację.

Historia jest ważną częścią kompleksowego badania pacjenta (patrz). Luminatorzy medycyny domowej (M. Ya. Mudrov, S. P. Botkin, G. A. Zakharyin, A. A. Ostroumov) przywiązywali dużą wagę do a. Według R. Hegglina, w gabinecie lekarskim w około 50% przypadków rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, w 30% na podstawie badania obiektywnego, a w 20% na podstawie danych laboratoryjnych. Według materiałów A. Bruschkego, na podstawie wywiadu, w 71% przypadków można ustalić prawidłowe rozpoznanie dławicy piersiowej, co przekracza zawartość informacyjną EKG.

Zbieranie wywiadu odbywa się poprzez przesłuchanie pacjenta, a w niektórych przypadkach jego bliskich i osób z jego otoczenia, zwłaszcza podczas badania małych dzieci, pacjentów w skrajnie ciężkim lub nieprzytomnym stanie, chorych psychicznie i głuchoniemych. Umiejętnie zebrany wywiad pomaga poprawnie zinterpretować obiektywne dane z badania i zorientować się w lokalizacji i charakterze procesu patologicznego. Zbierając wywiad, należy kierować się humanitarnymi zasadami medycyny radzieckiej i brać pod uwagę definicję zdrowia sformułowaną przez WHO: „Zdrowie to stan pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby i wady fizyczne.” Anamneza budowana jest według określonego planu. W pierwszej kolejności zbiera się wywiad chorobowy (anamnesis morbi), następnie życiorys (anamnesis vitae), biorąc pod uwagę możliwy wpływ dziedziczności, warunków socjalno-rodzinnych oraz zagrożeń zawodowych.

Podczas sporządzania historii medycznej wyjaśnia się skargi pacjenta, analizuje kolejność występowania i związek poszczególnych objawów choroby oraz dynamikę choroby jako całości. Zidentyfikowano czynniki przyczynowe i sprzyjające rozwojowi choroby. Dowiadują się o postawioną wcześniej diagnozę i zastosowane leczenie, jego skuteczność oraz tolerancję leku (wywiad farmakologiczny).

Badanie dynamiki choroby obejmuje informacje o stanie zdrowia i zdolności pacjenta do pracy przed chorobą, czasie trwania choroby i charakterystyce okresu początkowego, a także kolejności rozwoju różnych objawów choroby. Dowiedzą się, czy zdarzały się okresy poprawy i pogorszenia stanu, jak je wyjaśniono, do jakiej placówki medycznej pacjent się udał, jak zmieniła się jego zdolność do pracy. Lekarza powinny interesować nie tylko fakty z życia i objawy choroby, ale także stosunek pacjenta do tych faktów i cechy jego osobowości. Cierpienie to może być zaostrzeniem choroby przewlekłej lub konsekwencją (powikłaniem) innej choroby, czasami już dawno temu, nawet we wczesnym dzieciństwie (patrz Historia choroby).

Anamneza życia

Historia życia daje pełniejsze i ogólne zrozumienie cech organizmu, co jest bardzo ważne przy indywidualizacji leczenia, a także w zapobieganiu zaostrzeniom. Historię życia można zebrać według następującego schematu: 1) przebyte choroby, urazy, operacje; 2) ogólne dane biograficzne według okresów życia; 3) dziedziczność; 4) życie rodzinne; 5) warunki pracy i życia; 6) złe nawyki. Każdy lekarz może zastosować w swojej pracy najbardziej odpowiedni schemat wywiadu, którego cechy zależą od specjalizacji lekarza i populacji pacjentów. Znaczenie ma również charakter podejrzanej choroby, ciężkość stanu pacjenta i cechy jego osobowości. Ogólne wymagania dotyczące historii życia powinny obejmować kompletność, systematyczność i indywidualizację. W szpitalu takie przesłuchanie przeprowadza się bardzo szczegółowo, ale w klinice - tylko w głównych punktach niezbędnych do diagnozy i leczenia. W większości przypadków jest to dopuszczalne, ponieważ pacjenci z bardziej złożoną diagnozą są zwykle konsultowani przez specjalistów i wysyłani do szpitala. Jednak nawet w warunkach szpitalnych objętość i głębokość wywiadu zależą od charakterystyki choroby.

Choroby, na które cierpią, są wymienione w porządku chronologicznym, a lekarz nie powinien ograniczać się jedynie do ustalenia faktu choroby, ale także wyjaśnić charakterystykę przebiegu, obecność powikłań i istotę leczenia w przypadkach, gdy jest to z jednej strony stopniu lub innym, może mieć wpływ na charakterystykę obecnej choroby. Ważne jest, aby wiedzieć, czy pacjent chorował na gruźlicę, nadciśnienie, czy podejrzewano u niego nowotwór złośliwy, czy był leczony glikokortykosteroidami, antybiotykami lub innymi lekami i jak je tolerował. Czasami pacjent może zaprzeczać wcześniejszym chorobom (na przykład gruźlicy, kiły i innym). Może się tak zdarzyć, jeśli pacjent nie rozumie lub nie zna nazwy choroby lub celowo ją ukrywa. Dlatego lekarz powinien krytycznie odnosić się do wypowiedzi na ten temat. Czasami trzeba zmodyfikować sformułowanie pytania, unikając jednocześnie sugestii.

Odnośnie zawodu i możliwego wpływu warunków sanitarno-higienicznych pracy na wydajność i zdrowie podmiotu, dowiadują się, w jakim wieku pacjent zaczął pracować, w jakich zawodach i jak długo pracował, jaki jest staż pracy i posiadane kwalifikacje w tym zawodzie oraz czy zdarzały mu się przerwy, czy wykonuje pracę dodatkową oprócz głównej, czy nie stwierdzono u niego wcześniej choroby zawodowej oraz czy nie doznał urazów przy pracy. W tym przypadku schemat badania mógłby wyglądać następująco: 1) proces pracy i reżim pracy; 2) fizyczne, chemiczne i bakteriologiczne zagrożenia zawodowe; 3) stan sanitarny pomieszczeń i organizację środków zwalczania chorób zawodowych w miejscu pracy; 4) opinię pacjenta na temat związku między tym lub innym szkodliwym momentem a jego chorobą i zdolnością do pracy. Część historii dotycząca zawodu pomaga zidentyfikować szereg istotnych okoliczności niezbędnych do zrozumienia choroby podstawowej. Dlatego należy go uwzględnić w każdej historii choroby. Jeśli istnieje powód, aby powiązać obecną chorobę ze szkodliwymi czynnikami zawodowymi (energią promieniowania, hałasem, wibracjami, pyłem przemysłowym itp.), to w przyszłości wskazane jest uzyskanie potwierdzenia od odpowiednich specjalistów na temat obecności tych szkodliwych szkodliwych wpływów w przedsiębiorstwie. Niezadowalające warunki życia, nawet te, które miały miejsce w przeszłości, zwłaszcza w dzieciństwie, mogą mieć wpływ na zdrowie człowieka. Dowiadują się o stanie cywilnym, cechach sanitarno-higienicznych mieszkania i wyżywienia, odległości od miejsca pracy do mieszkania, dowiadują się, czy pacjent wykonuje pracę socjalną, jak odpoczywa, jakie ma hobby i nawyki, czy istnieje sytuacja konfliktowa w domu lub w pracy.

Poznając specyfikę życia rodzinnego pacjenta, pytają o zdrowie żony (męża) i dzieci. Należy także wiedzieć o stanie zdrowia rodziców i najbliższych krewnych pacjenta, mając na uwadze dziedziczną predyspozycję rodziny do niektórych chorób, zwłaszcza jeśli występuje nowotwór złośliwy, choroba niedokrwienna serca i mózgu, nadciśnienie, reumatyzm, choroby krwi, tyreotoksykoza, wrodzone podejrzenie wady narządowej, kamica nerkowa lub wątrobowa, choroba psychiczna.

Należy pamiętać, że czasami pacjent z różnych powodów bagatelizuje swoje cierpienie (patrz Udawanie) lub odwrotnie, wyolbrzymia je (patrz Pogorszenie), a nawet je wymyśla (patrz Symulacja). Możliwość krytycznej oceny danych z wywiadu zależy od doświadczenia lekarza.

Wzajemne zrozumienie i zaufanie pomiędzy lekarzem a pacjentem, chronione tajemnicą lekarską (patrz Deontologia lekarska), to wielowiekowa tradycja. Relacje te muszą zostać utworzone w trakcie procesu tworzenia historii. Wykonanie wywiadu jest metodą naukową, podobnie jak inne metody badania pacjenta i wymaga od lekarza dużej wiedzy, zarówno specjalistycznej, jak i psychologicznej, a także pewnych umiejętności. Umiejętność nawiązania przez lekarza kontaktu z pacjentem, stworzenia atmosfery przyjaznej rozmowy i prawidłowego zadawania pytań w dużej mierze decyduje o ilości i jakości otrzymywanych informacji. Analizę danych wywiadu należy przeprowadzić z uwzględnieniem cech osobowości pacjenta, a ich wiarygodność ocenia się poprzez porównanie z danymi fizycznymi, instrumentalnymi, laboratoryjnymi i dokumentacją medyczną (patrz Diagnoza, diagnostyka). Sformułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej pacjenta możliwe jest jedynie w wyniku wykorzystania wszystkich danych uzyskanych wieloma metodami badawczymi i przeanalizowanych w oparciu o prawa logiki formalnej i kategorie dialektyki.

Stworzenie skutecznego, komputerowego systemu wywiadu z pacjentem może pomóc w usprawnieniu rozwiązywania problemów diagnostycznych i terapeutycznych, chociaż wielu klinicystów uważa, że ​​historia choroby nie nadaje się do automatyzacji. Kwestionariusze podawane przez pacjenta stanowią punkt wyjścia do badań mających na celu usprawnienie gromadzenia i rejestrowania informacji klinicznych bezpośrednio od pacjenta. Systemy te w pewnym stopniu ograniczają się do wprowadzania danych do komputera za pomocą kart perforowanych (patrz Diagnostyka maszyn). Bardziej zaawansowane maszyny to takie, które umożliwiają wprowadzanie odpowiedzi pacjenta za pomocą klawiatury bezpośrednio do jednostki sterującej. Uzyskany wywiad jest zapisywany na taśmie magnetycznej i można go szybko wydrukować. Według V. Slacka, program komputerowy dostosowany do kwestionariusza alergii nie ustępował pod względem elastyczności i kompletności zbieraniu wywiadu, ale przewyższał go logiką, przejrzystością i wydajnością. Jednak wywiad „maszynowy” pozbawia lekarza prowadzącego tego bezpośredniego wrażenia, które powstaje podczas szczerej rozmowy z pacjentem i okazuje się niezbędne do ustalenia indywidualnego podejścia i leczenia.

Historia u dzieci

Anamneza dzieci ma swoją własną charakterystykę. Pediatra z reguły nie musi pytać samego dziecka, ale najczęściej matkę, ojca lub inne osoby, które je otaczają, służą i wychowują. Prawidłowo zebrany wywiad jest ważny nie tylko dla pomyślnych badań i leczenia, ale także dla organizacji stylu życia, odżywiania i wychowania zdrowego dziecka - głównych punktów w zapobieganiu wszelkim chorobom u dzieci. Niektóre pytania należy zadać pod nieobecność dziecka lub w formie dla niego niejasnej. Samo dziecko - uczeń, a nawet przedszkolak - nie powinno odmawiać dodatkowych pytań; Tak całkowicie poważna rozmowa z dzieckiem pozwala nawiązać z nim niezbędny kontakt. Do odpowiedzi otrzymanych od dziecka należy podchodzić ostrożnie, gdyż dzieci łatwo ulegają sugestii i nie różnicują w wystarczającym stopniu ich subiektywnych odczuć. Podczas przesłuchania osoby dorosłej i dziecka należy zachować takt i wrażliwość; nie należy stosować szablonu. Najcenniejszych informacji udziela zwykle matka dziecka.

Po ustaleniu nazwiska, imienia, patronimiki, wieku dziecka i powodu wizyty u lekarza najlepiej poprosić matkę, aby powiedziała wszystko, co uważa za konieczne. Nie przerywając opowieści matki, należy za pomocą umiejętnych pytań nadać jej pożądany kierunek. Na koniec opowieści matka powinna dodatkowo zapytać ją o ostatnią chorobę dziecka, wyjaśniając dolegliwości dziecka, czas choroby, cechy jej początku i dalszego przebiegu, charakter temperatury, inne objawy choroby , wykonany już zabieg i jego rezultaty.

Poznając historię tej choroby, wyjaśniają historię życia dziecka, warunki, w jakich odbywał się jego rozwój wewnątrzmaciczny, oraz przebyte choroby. Informacje te najlepiej jest gromadzić w porządku chronologicznym. Wyjaśniono momenty okresu rozwoju wewnątrzmacicznego: z jakiej ciąży i z jakiego porodu pochodzi dziecko, jak przebiegała ciąża; jeśli matka była chora, to z czym, jak i na jakich etapach ciąży; jaką pracę wykonywałaś, na ile czasu przed porodem byłaś na wakacjach, jaki prowadziłaś tryb życia i dietę; czy ciąża zakończyła się terminowo, przed terminem, czy też nastąpiła z pewnym opóźnieniem; podejrzana przyczyna przedwczesnego porodu.

Na szczególną uwagę zasługuje okres noworodkowy i pierwszy rok życia dziecka. Ważne jest, aby wyjaśnić cechy aktu porodu (szybki, długotrwały poród), czy zastosowano pomoc położniczą i jakiego rodzaju (odkurzacz, kleszcze); czy dziecko płakało bezpośrednio po urodzeniu lub po podjęciu działań reanimacyjnych; stan dziecka przy urodzeniu - waga, długość ciała; w jakim dniu dziecko przynoszono do matki na karmienie, jak pierwszy raz ssało pierś i jak było karmione w szpitalu położniczym w kolejnych dniach; czy miał żółtaczkę i jaką; kiedy odpadła reszta pępowiny i jak rana się zagoiła; czy dziecko było chore w szpitalu położniczym i jeśli było chore, to czym i jak było leczone; w jakim dniu życia został wypisany ze szpitala położniczego, jeśli z opóźnieniem, to dlaczego (choroba matki lub dziecka); waga przy wypisie. Wskazane jest wyjaśnienie tych informacji na podstawie dokumentów ze szpitala położniczego.

Żywienie, styl życia i wychowanie mają ogromny wpływ na rozwój i zachorowalność dziecka; należy wyjaśnić, w jaki sposób dziecko było karmione – godzinowo czy losowo, z przerwą nocną czy bez, kiedy i jakie wprowadzono dokarmianie i dożywianie uzupełniające, kiedy dziecko było odstawiane od piersi; od kiedy i w jakiej ilości otrzymywałeś produkty zawierające witaminy (soki, owoce, jagody, preparaty farmaceutyczne); jakie jedzenie było tam po roku i później, przed ostatnią chorobą i w trakcie choroby.

Oprócz pytań dotyczących żywienia dziecka należy szczegółowo zapytać, jak dziecko rozwijało się fizycznie i psychicznie przez całe życie, jakie były warunki wychowania fizycznego już od pierwszych miesięcy życia i czy była zapewniona opieka lekarska. Czy dziecko uczęszczało do placówki opiekuńczej, jaka jest opinia wychowawców i nauczycieli na temat zachowania i sukcesów szkolnych; relacje z kolegami z drużyny. Relacje rodzinne; stosunek do dziecka, styl życia, spacery, sen i tak dalej.

Należy dowiedzieć się, na jakie choroby chorowało dziecko i kiedy, jak postępowały, czy było leczone w szpitalu czy w domu, czy było lub jest pod opieką ambulatoryjną reumatologa, fizjoterapeuty, endokrynologa lub innego specjalisty, czy był w sanatoriach, gdzie i kiedy; czy wykonano szczepienia zapobiegawcze; czy próba tuberkulinowa była dodatnia (Pirquet, Mantoux), kiedy; czy podano mu obcą surowicę, czy wykonano mu transfuzję krwi i tak dalej.

Informacje o rodzinie są niezwykle ważne. Należy dowiedzieć się, jaki jest wiek rodziców, ich zawód, warunki pracy i życia, bezpieczeństwo finansowe, kiedy i na jakie ostre choroby cierpieli. Szczególną uwagę należy zwrócić na rozpoznanie chorób dziedzicznych i rodzinnych, dowiedzieć się, czy rodzice są spokrewnieni, czy nie występują przewlekłe infekcje i zatrucia nie tylko u rodziców, ale także u bliskich krewnych (gruźlica, kiła, zaburzenia metaboliczne, alergiczne, hormonalne) , nerwowe, psychiczne, alkoholizm, narkomania i inne choroby). Ważne jest wyjaśnienie działania infekcji przewlekłych oraz tego, jak bliski był kontakt badanego dziecka z tymi pacjentami: liczba przebytych ciąż i porodów u matki, liczba poronień i poronień wywołanych oraz przyczyny przedwczesnego przerwania ciąży ; ile i w jakim wieku są inne dzieci w rodzinie, jak się rozwijają, na jakie choroby chorowały, czy mają objawy niektórych chorób dziedzicznych i rodzinnych, ile z nich jest urodzonych o czasie i wcześniaków; jeśli nie żyli, dowiedz się, jakie były przyczyny ich śmierci.

Dodatkowe informacje anamnestyczne lekarz może uzyskać podczas badania i leczenia pacjenta. Pytania historyczne różnią się w zależności od wieku dziecka, charakteru jego choroby i innych punktów. Monitorując zdrowe dzieci, należy dokładnie ocenić historię życia i historię rodziny.

Historia osób chorych psychicznie

Badanie wywiadu pacjentów chorych psychicznie odgrywa szczególną rolę w ustalaniu diagnozy i wyróżnia się szeregiem specyficznych cech. Istnieje subiektywna i obiektywna anamneza.

Subiektywne dane z wywiadu uzyskuje się poprzez przesłuchanie pacjenta. Jednak ta, na pierwszy rzut oka stosunkowo prosta technika, w większości przypadków wiąże się ze znacznymi trudnościami. Zbierając wywiad, psychiatra musi jednocześnie ocenić charakter zaobserwowanych zmian psychicznych, ponieważ od nich zależy wiarygodność uzyskanych danych. W niektórych przypadkach uzyskanie takich danych jest niemożliwe ze względu na zaburzenia świadomości, poważne zmiany w pamięci, demencję lub zaburzenia mowy. W innych przypadkach, ze względu na obecność negatywizmu, niedostępności, urojeń, omamów (zakazujących głosów) lub skłonności do udawania, pacjenci odmawiają przekazywania informacji anamnestycznych lub zniekształcają je w świetle bolesnych doświadczeń.

Zebranie obiektywnych informacji anamnestycznych jest bardzo ważnym i odpowiedzialnym etapem w stawianiu diagnozy choroby psychicznej. W odróżnieniu od innych dziedzin medycyny liczy się nie tylko stan zdrowia fizycznego pacjenta w przeszłości, ale w równym stopniu wszystkie aspekty jego zachowania, otrzymane wykształcenie ogólne i specjalne, styl życia, uczucia i zainteresowania, nawyki, aktywność zawodowa, życie rodzinne i stosunek do innych, uczestnictwo w życiu publicznym, charakter spędzania czasu wolnego.

Zebranie takiej ilości informacji może być dla lekarza pracochłonnym zadaniem, które będzie wymagało przesłuchania nie tylko członków rodziny, ale także innych osób, np. współpracowników i menedżerów. Podczas przeprowadzania tak kompleksowego i ukierunkowanego badania lekarzowi pomagają specjalne pielęgniarki badające. Przedmiotem obiektywnej historii mogą być listy, notatki, pamiętniki pacjenta, a czasami także dzieła naukowe lub dzieła sztuki stworzone przez pacjenta.

Pełny wywiad dotyczący chorób psychicznych, pozwalający na wyciągnięcie odpowiednio uzasadnionych wniosków diagnostycznych, musi oprócz wszystkiego, co wskazane, zawierać: dane genetyczno-konstytucyjne, czyli informacje o dziedzicznym obciążeniu pacjenta chorobami psychicznymi lub różnymi anomaliami osobowości; informacje o cechach rozwoju pacjenta we wczesnym dzieciństwie, w szczególności o charakterze tzw. kryzysów wieku; charakterystyka przedchorobowej osobowości pacjenta, jego charakteru oraz informacja o możliwej dynamice cech osobistych pacjenta przez całe życie; informacje o możliwościach umysłowych pacjenta, jego postępach w nauce i pracy w czasie; informacje o relacjach z otoczeniem, kontaktach, reakcjach na wpływ różnych czynników somatogennych i psychogennych; informacje o przebytych chorobach somatycznych, infekcjach i zatruciach, a także o ciężkości i charakterze doznanego urazu psychicznego; dane dotyczące funkcji generatywnych, porodu, menopauzy i tym podobnych.

Wszystkie informacje uzyskane poprzez zebranie wywiadu subiektywnego i obiektywnego prezentowane są w wywiadzie chorobowym odrębnie i w porządku chronologicznym, co zapewnia ich właściwe wykorzystanie.

Uzyskanie tak kompletnych informacji anamnestycznych na temat pacjentów psychiatrycznych jest obowiązkowym warunkiem wstępnym dynamicznych badań chorób psychicznych.

Dopiero dane z wywiadu psychicznego, obejmujące zarówno biologiczne, społeczne aspekty choroby, jak i osobowość pacjenta, pozwalają na postawienie trafnej diagnozy klinicznej, a w szczególności pozwalają ocenić rolę i charakter podłoża konstytucyjno-genetycznego, na tle którego rozwija się choroba psychiczna, i charakterystyki przedchorobowej osobowości pacjenta, o prawdziwej dacie wystąpienia choroby, o formie jej przebiegu i stopniu zaawansowania, o obecności i charakterze zaburzeń psychicznych i zmian osobowości, które poprzedziły ten bolesny stan, jak a także o zmianach zachowań społecznych i zdolności do pracy oraz możliwościach kompensacji wad psychicznych spowodowanych rozwojem procesu chorobowego. Ujawniając historię rozwoju choroby psychicznej, wywiad osoby chorej psychicznie jest najważniejszym ogniwem w zrozumieniu jej natury oraz w ustaleniu sposobów i metod rehabilitacji społecznej i zawodowej pacjentów.

Anamneza w praktyce sądowej

Anamneza w praktyce medycyny sądowej charakteryzuje się wieloma cechami. Należą do nich: szerokie rozumienie wywiadu jako źródła różnorodnych informacji wstępnych; wykorzystanie wywiadu we wszystkich rodzajach badań przeprowadzanych w trakcie dochodzenia w sprawie przestępstw przeciwko danej osobie; przeprowadzanie wywiadu bez pytań wiodących; krytyczny stosunek do wywiadu w świetle obiektywnych danych uzyskanych w trakcie badania.

Do uzyskania informacji anamnestycznych biegli wykorzystują: 1) dokumentację medyczną (najlepiej w oryginale) – historie choroby, dokumentację ambulatoryjną, wyniki badań laboratoryjnych, opinie konsultantów; 2) materiały dochodzenia przygotowawczego i sądowego (protokoły przesłuchań, oględzin, konfrontacji itp.); 3) wyjaśnienia osobiste pokrzywdzonych, podejrzanych, oskarżonych, oskarżonych i świadków; 4) dane zgłoszone przez osoby objęte badaniem (reklamacje).

Treść i zakres wywiadu zależy od przedmiotu, celu i warunków badania (badanie w przychodni lub w szpitalu, badanie pierwotne lub powtórne zwłok, różne rodzaje badań laboratoryjnych materiału dowodowego), a także od charakteru i całości materiałów zebranych na różnych etapach konsekwencji wstępnych i sądowych. W dokumentach sporządzanych podczas badań kryminalistycznych dane z wywiadu określane są jako „informacje wstępne” lub „okoliczności sprawy” (patrz Dokumentacja medyczna). W przypadku wykorzystania w dokumentacji kryminalistycznej dane z wywiadu muszą być dokładnie rejestrowane, dosłownie lub tekstowo, aby zapewnić obiektywność przy wyciąganiu wniosków. Podczas badania małych dzieci, zwłaszcza w związku z przestępstwami na tle seksualnym, wskazane jest zebranie wywiadu od osób towarzyszących ofierze.

Dane z wywiadu nabierają szczególnego znaczenia we wnioskach diagnostycznych biegłego, jeżeli stan psychiczny lub fizyczny świadka lub ofiary ustala się w przypadkach, gdy powstaje wątpliwość co do ich zdolności do prawidłowego rozpoznania istotnych dla sprawy okoliczności i złożenia prawidłowego o nich zeznań (art. 79 kpk). Kodeks postępowania karnego RSFSR i odpowiednie artykuły Kodeksu postępowania karnego republik związkowych), czy rozwiązana zostanie kwestia sztucznego pochodzenia choroby, jej symulacji lub zaostrzenia, jeżeli zwłoki osoby zmarłej nagle jest badany, a także w przypadku konieczności oceny prawidłowości opieki medycznej.

Podczas badania dowodów rzeczowych w laboratoriach kryminalistycznych jako wywiad wykorzystuje się informacje z materiałów dochodzeniowych i poprzednich badań medycyny sądowej.

W kontekście praktyki medycyny sądowej należy mieć na uwadze, że zebrany przez biegłego wywiad może być niekompletny, niedokładny, a nawet celowo zniekształcony. Wszystko to wymaga ustalenia obiektywnych danych, które potwierdzają lub w różnym stopniu zaprzeczają informacjom z wywiadu.

Historia epidemiologiczna

Gromadzi się historię epidemiologiczną w celu ustalenia źródła infekcji, możliwych dróg jej przenoszenia i opracowania środków przeciwepidemicznych (patrz). Koncentracja kliniczna i epidemiologiczna determinuje specyfikę historii epidemiologicznej - jedno z początkowych ogniw jednolitych działań antyepidemicznych i zapobiegawczych służby chorób zakaźnych.

Historia epidemiologiczna odpowiada przede wszystkim na pytanie o miejsce, okoliczności i warunki, w jakich mogło dojść do zakażenia, a także o możliwe sposoby i sposoby przeniesienia czynnika zakaźnego na inne osoby.

Zbieranie informacji odbywa się celowo, aktywnie, prawie zawsze w trybie pilnym i wymaga od lekarza wysokiego szkolenia zawodowego i logicznego myślenia.

Zbieraj dane o zawodzie pacjenta, jego zawodzie, charakterze prowadzonej działalności, warunkach pracy i życia, warunkach życia, odżywianiu i higienie osobistej.

Istotna jest informacja o stanie odporności pacjenta, w przypadku której uwzględnia się przebyte choroby zakaźne, czas ich trwania i następstwa. Otrzymują informacje o przeprowadzonych szczepieniach profilaktycznych, ich częstotliwości, czasie skutecznego działania, powikłaniach poszczepiennych i sposobie podawania szczepionki. Należy wziąć pod uwagę profilaktyczne stosowanie leków na surowicę, immunoglobulin, nieswoistych stymulantów obrony organizmu, które mogą wpływać nie tylko na obraz kliniczny choroby, ale także na czas trwania okresu inkubacji.

Kortykosteroidy, fagi i środki przeciwbakteryjne mogą mieć istotny wpływ na przebieg procesu infekcyjnego. Ważne jest ustalenie dawki, regularności i czasu trwania leczenia, terminu ostatniego zażywania leków oraz ich tolerancji. Należy mieć na uwadze możliwą zmienność mikroorganizmów pod wpływem tych środków. W związku z tym posiewy bakteriologiczne materiału pobranego od pacjenta na zwykłych pożywkach mogą dać wynik negatywny, podczas gdy w rzeczywistości nadal jest on źródłem infekcji dla innych.

Szczególnie trudną i ważną częścią wywiadu jest wyjaśnienie kontaktów chorego z pacjentami z przebytą, nawracającą lub przewlekłą postacią choroby zakaźnej, a także z rekonwalescentami, pacjentami z gorączką, u których nie ustalono rozpoznania choroby, nosiciele bakterii i osoby mające kontakt z pacjentami chorymi zakaźnymi. Ujawnia także komunikację ze zwierzętami - potencjalnymi nosicielami czynnika zakaźnego, znajdującymi się w ognisku epizootycznym lub obszarze z naturalnym ogniskiem choroby zakaźnej w okresie odpowiadającym granicom czasu trwania okresu inkubacji rzekomej choroby; określony jest czas, pora roku i warunki meteorologiczne.

Historia epidemiologiczna odzwierciedla także wpływ innych czynników środowiskowych, które w odpowiednich warunkach mogą odegrać rolę w rozprzestrzenianiu się podejrzenia choroby zakaźnej: produkty spożywcze, naczynia, woda do picia lub do celów higienicznych, artykuły gospodarstwa domowego, odzież, używany transport przez pacjenta; ukąszenia owadów będące nosicielami czynników zakaźnych lub pośrednimi żywicielami chorób zakaźnych; rany, urazy i inne schorzenia skóry, ich lokalizacja, leczenie pierwotne; operacje, transfuzje krwi w ciągu ostatniego roku jako możliwa przyczyna niektórych chorób zakaźnych (na przykład posurowicze zapalenie wątroby).

Bibliografia

Botkin S.P. Kurs kliniki chorób wewnętrznych i wykłady kliniczne, tom 1-2, M., 1950; Gilyarevsky S. A. i Tarasov K. E. Subiektywne i obiektywne w diagnostyce, w książce: Metodologiczne problemy diagnostyki, wyd. A. I. Strukova, s. 13 21, M., 1965; Glazer G. O myśleniu w medycynie, przeł. z językiem niemieckim, s. 166, M., 1969; Lusted L. Wprowadzenie do problematyki podejmowania decyzji w medycynie, przeł. z języka angielskiego, s. 110, M., 1971; Hegglin R. Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych, przeł. z językiem niemieckim, s. 47, M., 1965; Grunda G. i. Siems H. Die Anamnese, Lpz., 1957.

A. u dzieci

Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. i Molchanov V. I. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego, s. 10-10. 64, M., 1970; Tour AF Anamnesis, wielotomowe. Przewodnik po pediatrii, wyd. Yu. F. Dombrovskaya, t. 1, s. 1. 528, M., 1960; vel: Propedeutyka chorób wieku dziecięcego, s. 231, L., 1971.

Z. I. Yanushkevicius; I. V. Rubtsov (epid.), V. M. Smolyaninov (sąd), A. F. Tur (ped.), E. Ya. Sternberg (psychiatra).

Anamneza I Anamnesis (anamnesis; grecka pamięć anamnēsis)

zbiór informacji o pacjencie i jego chorobie, uzyskany w wyniku wywiadu z samym pacjentem i (lub) osobami go znającymi, na podstawie którego ustalono diagnozę, rokowanie choroby oraz dobór optymalnych metod jej leczenia i zapobiegania. A. w jaki sposób proces pozyskiwania tych informacji jest jedną z głównych metod badania klinicznego pacjenta (Badanie pacjenta) .

Metoda wywiadu z pacjentem została celowo opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez klasyków medycyny rosyjskiej M.Ya. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostroumov. We współczesnej medycynie klinicznej A. nadal odgrywa znaczącą rolę w zrozumieniu pacjenta i choroby. Ma ogromne znaczenie w diagnostyce chorób psychicznych i szeregu postaci patologii somatycznych. Zatem w diagnostyce dusznicy bolesnej A. jest bardziej pouczający niż wiele innych metod badania serca.

Nowym kierunkiem rozwoju metody anamnestycznej jest wprowadzenie do praktyki programowego badania różnych konkretnych odcinków (bóle w klatce piersiowej itp.), realizowanego poprzez wypełnienie ankiety, której dane można wprowadzić do programów maszynowych. diagnostyka. Jednak przy wypełnianiu ankiet brakuje bezpośredniego wrażenia na temat osobowości pacjenta, tak bardzo ważnego dla lekarza, i nie realizuje się często ważne dla pacjenta zaufanie co do prawidłowego zrozumienia przez lekarza jego choroby.

Wiarygodność A. ocenia się poprzez porównanie z danymi z obiektywnego badania i dokumentacją medyczną.

Historia u dzieci zbierane głównie poprzez wywiady z matką, ojcem i osobami z otoczenia dziecka. Pewne pytania trzeba zadać dziecku w wieku przedszkolnym i szkolnym, aby nawiązać z nim właściwy kontakt, jednak odpowiedzi dziecka należy oceniać z ostrożnością, gdyż Dzieci łatwo dają się zasugerować i nie różnicują dostatecznie swoich doznań. Wysłuchując skarg matki, należy taktownie i umiejętnie dawać pożądany kierunek za pomocą pytań. Konieczne jest wyjaśnienie czasu wystąpienia choroby, charakterystyki jej początku i przebiegu, zmian temperatury ciała, objawów ze strony poszczególnych narządów i układów, tego, co zostało przeprowadzone, jego wyników i obecności reakcji na leki.

A. Dzieci poniżej 3. roku życia rozpoczynają swoje życie od informacji o swojej matce. Należy dowiedzieć się: z jakiej ciąży i porodu urodziło się dziecko; przebieg ciąży, tryb życia i kobieta w ciąży; zdrowie matki (jeśli była chora, to na co i na jakich etapach ciąży, jak była leczona), na ile czasu przed porodem wyjechała na wakacje, obecność złych nawyków. Następnie dowiadują się, czy zakończyło się ono terminowo, przedwcześnie czy z opóźnieniem; charakterystyka porodu (szybki, długotrwały), czy stosowano pomoc położniczą i jaką; dziecko płakało bezpośrednio po urodzeniu lub po podjęciu działań reanimacyjnych; jego masa i ; w jakim dniu dziecko przyniesiono matce w celu karmienia, jak przyjął je po raz pierwszy i w kolejnych dniach; kiedy pozostała część pępowiny odpadła; co było i kiedy przywrócono fizjologiczną utratę masy ciała; choroby w okresie noworodkowym (czym są i jak je leczyć); w którym dniu i z jaką masą ciała dziecko zostało wypisane ze szpitala położniczego. Duże znaczenie mają dane dotyczące charakteru żywienia (naturalne, mieszane, sztuczne), czy odbywało się ono co godzinę, czy losowo, kiedy i jakiego rodzaju pokarmy uzupełniające zostały wprowadzone; kiedy dziecko jest odstawione od piersi; przy sztucznym karmieniu - od jakiego wieku i czym dziecko było karmione, w jakiej ilości i w jakiej kolejności; jakie jedzenie było tam po roku i później, cechy smaku i apetytu. Aby ocenić rozwój fizyczny i psychomotoryczny dziecka, dowiadują się: przyrostu masy ciała i wzrostu dziecka w pierwszym roku życia i po roku; kiedy zacząłem podnosić głowę, siedzieć, stać, chodzić, wymawiać pierwsze słowa, frazy, słownictwo; , jego cechy i czas trwania; spacery, ; kiedy wybuchły pierwsze i kolejność ich erupcji. A. koniecznie zawiera informacje o przebytych chorobach (ich przebiegu, czy dziecko było pod opieką lekarską), szczepieniach profilaktycznych, reakcjach na nie; o wyniku próby tuberkulinowej w momencie jej przeprowadzenia; o kontakcie z pacjentami zakaźnymi.

Gromadząc życie A. starszych dzieci, dowiadują się, jakim jest dzieckiem, jak rozwijało się we wczesnym dzieciństwie; jacy są w domu i w zespole, wyniki w nauce w szkole; na jakie choroby cierpiałeś, szczepienia profilaktyczne; kiedy ją przeprowadzono i jaki był jej wynik; czy miał kontakt z pacjentami zakaźnymi.

Historia rodziny powinna zawierać informacje o wieku rodziców, ich zawodzie i bezpieczeństwie finansowym; kiedy i na jakie choroby cierpiałeś? o pozostałych dzieciach w rodzinie, ich wieku i rozwoju, stanie zdrowia (jeśli zmarły, to z jakich powodów); o odwiedzaniu placówek dziecięcych, szkół, przestrzeganiu codziennej rutyny, odżywianiu, dla uczniów - o wynikach w nauce, dodatkowych obciążeniach pracą. Szczególną uwagę zwraca się na identyfikację chorób dziedzicznych.

W procesie badania i leczenia pacjenta dane A. zostają uzupełnione dodatkowymi informacjami.

Historia osób chorych psychicznie. Wpływ choroby psychicznej na pacjenta i jego stosunek do przeszłości powoduje konieczność rozróżnienia subiektywnego A. i obiektywnego A., z których każde jest istotne dla zrozumienia charakterystyki i przebiegu choroby. Ustalając pierwsze oznaki choroby, należy wziąć pod uwagę, że pacjent w stanie patologicznym często interpretuje przeszłość pod wpływem pewnych zaburzeń determinujących jego stan (interpretacja urojeniowa itp.). Przeprowadzając wywiad zarówno z pacjentem, jak i jego bliskimi, należy dokładnie zbadać obciążenie dziedziczne, stan matki w czasie ciąży, cechy porodu, wczesny rozwój dziecka, urazy fizyczne i psychiczne. Szczególne znaczenie ma badanie charakteru dziecka, zmian w jego cechach i właściwościach oraz cech rozwojowych w krytycznych okresach wieku. Konieczne jest sprawdzenie, czy u pacjenta wystąpiło opóźnienie w rozwoju fizycznym i psychicznym, aby wyjaśnić, co to dokładnie było. Ważne jest określenie cech kontaktów z innymi ludźmi w dzieciństwie, okresie dojrzewania i dorosłości. Szczególną uwagę należy zwrócić na młodzieńcze zainteresowania oraz skłonność do sięgania po alkohol i narkotyki. Następnie konieczne jest dokładne przesłuchanie pacjenta na temat jego studiów, życia rodzinnego, działalności zawodowej, ponieważ wiele trudności, niepowodzeń, trudności można wytłumaczyć chorobą, która często rozwija się stopniowo. Jednocześnie należy poznać pojawienie się lęków i obsesji u dziecka, wyjaśnić ich naturę, zmiany w ich przejawach i zapytać o działania impulsywne.

Oczywiste objawy choroby należy szczegółowo zbadać, ponieważ często to ich cechy decydują o charakterze i chorobie. Należy zachować ostrożność w stosunku do danych A. dotyczących znaczenia różnych zagrożeń, które poprzedzały lub rzekomo poprzedzały chorobę. Często szkodliwe skutki nie są prawdziwymi przyczynami, ale czynnikami, które wywołują chorobę i rzucają na nią pewien cień.

Jeżeli ze względu na stan psychiczny pacjenta nie jest możliwe zebranie subiektywnej informacji anamnestycznej, pobiera się jedynie wywiad obiektywny. Od udzielających informacji należy uzyskać bezstronny opis cech i zmian w osobowości pacjenta, jego zachowaniu w domu, w pracy i w kontaktach z innymi osobami. W takim przypadku należy szczególnie zwrócić uwagę na charakter myślenia pacjenta, błędne oceny, niezrozumiałe działania, dziwne (nieuzasadnione) działania. Zaleca się zachować szczególną ostrożność w przypadku prób interpretacji patologicznie niepokojących działań i działań pacjentów przez krewnych i przyjaciół.

Bibliografia: Botkin S.P. Kurs kliniki chorób wewnętrznych i wykładów klinicznych, t. 1, M., 1950; Mazurin A.V. i Woroncow I.M. choroby wieku dziecięcego, str. 416, M., 1985; Przewodnik po pediatrii, wyd. ODNOŚNIE. Bermana i V.K. Vaughana, . z języka angielskiego, książka. 1, s. 148, M., 1987; Przewodnik po psychiatrii, wyd. G.V. Morozowa, t. 1, s. 13. 212, M., 1988; Przewodnik po psychiatrii, wyd. AV Śnieżniewski, t. 1, s. 187, M., 1983; Podręcznik psychiatrii, wyd. AV Śnieżniewski, s. 9, M., 1985; Tur A.F. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego, s. 231, L., 1971; Szelagurow A.A. Metody badawcze w klinice chorób wewnętrznych, M., 1964; Shklyar B.S. choroby wewnętrzne, str. 12, Kijów, 1971.

II Historia (anamneza; grecka pamięć anamnēsis)

zbiór informacji uzyskanych podczas badania lekarskiego w drodze wywiadu z osobą badaną i (lub) osobami ją znającymi.

Historia położnicza(a. obstetrica) - część A., poświęcona funkcji rozrodczej (rodzicielskiej) kobiety (charakter menstruacji, liczba ciąż, poronień i porodów, charakterystyka ich przebiegu oraz charakter powikłań).

Historia alergii(a. allergologica) - część A., poświęcona przejawom chorób alergicznych u samego pacjenta, jego rodziców i innych bliskich, a także możliwemu kontaktowi z alergenami.

Historia choroby(a. morbi) – część A., poświęcona powstaniu i przebiegowi tej choroby oraz skuteczności dotychczasowego leczenia.

Anamneza życia(a. vitae) - część A., poświęcona rozwojowi fizycznemu, psychicznemu i społecznemu podmiotu.

Historia zawodowa(a. professionalis) - część A. życia poświęcona charakterowi i warunkom pracy pacjenta, na przykład występowaniu zagrożeń zawodowych.

Historia psychiatryczna(a.psychiatrica) – A., obejmujące cechy rozwoju umysłowego, dziedziczność, osobowość, wykształcenie i aktywność zawodową pacjenta, zakres jego zainteresowań i skłonności, relacje rodzinne.

Historia rodzinna(a. familis) - część A. życia poświęcona składowi rodziny pacjenta, sytuacji psychicznej w niej, chorobom poszczególnych przedstawicieli itp.

Historia społeczna- część A. życia, opisująca warunki życia, status społeczny i status społeczny pacjenta.

Historia sportu- A., zebrane od sportowców i dotyczące ich rozwoju fizycznego, sprawności fizycznej, metod i schematu treningu, tolerancji obciążeń treningowych, dynamiki wyników sportowych.

Historia farmakologiczna- część A. choroby, poświęcona dawkowaniu, sposobowi podawania, efektom leczniczym i ubocznym wcześniej stosowanych leków, a także informacjom o nietolerancji leków.

Historia epidemiologiczna- A., pobierane w przypadku choroby zakaźnej w celu ustalenia możliwego źródła zakażenia i dróg przenoszenia jej patogenu.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka encyklopedia rosyjska. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M .: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.

Synonimy:

Słownik obcych słów języka rosyjskiego

Nowoczesna encyklopedia

Anamneza- (z pamięci anamnezy greckiej), informacje o pacjencie (historia życia) i jego chorobie (historia choroby), zebrane podczas badania pacjenta i (lub) osób go znających, w celu ustalenia diagnozy, prognozy choroby chorobę, wybierz dla niej optymalne metody ... ... Ilustrowany słownik encyklopedyczny

anamneza- a, m. anamnèse f. gr.anamneza pamięć. Informacje o warunkach życia, przebytych chorobach, historii choroby uzyskane od pacjenta lub jego bliskich. BAS 2. Lex. Yuzhakov: wywiad; SIS 1937: anamne/z; BAS 1 1948: ana/mnez… Historyczny słownik galicyzmów języka rosyjskiego

anamneza- (nieprawidłowa historia choroby). Wymawiane [anamneza]... Słownik trudności wymowy i akcentu we współczesnym języku rosyjskim

Integralną częścią badania lekarskiego jest informacja, lista informacji o przebiegu choroby, przebytych chorobach, urazach, interwencjach chirurgicznych, skutkach resztkowych. Najcenniejsze informacje dotyczą chorób związanych z układem nerwowym, sercowo-naczyniowym... Słownik terminów biznesowych

- [ne], ach, mąż. (specjalista.). Zestaw informacji medycznych uzyskanych w drodze wywiadu z badanym i osobami go znającymi. Alergiczny A. Psychiatryczny A. | przym. anamnestyczny, och, och. Słownik objaśniający Ożegowa. SI. Ozhegov, N.Yu. Szwedowa. 1949 1992… Słownik wyjaśniający Ożegowa

Rzeczownik, liczba synonimów: 1 wiadomość (87) Słownik synonimów ASIS. V.N. Trishin. 2013… Słownik synonimów

Anamneza- informacje o życiu danej osoby, przebytych przez nią chorobach, ich początku i przebiegu, dane dotyczące sprawności zawodowej, psychicznej i fizycznej pracownika, jego zachowania w zespole i rodzinie...

Charakterystyczną cechą nauk medycznych jest duża liczba terminów zapożyczonych z języka greckiego i łacińskiego. To sprawia, że ​​osobom bez dyplomu lekarza bardzo trudno jest zrozumieć wiele zjawisk. Jednym z tych tajemniczych słów jest „historia”. Miłośnikom seriali o lekarzach przyda się wiedza, o co chodzi, aby zrozumieć istotę tego, co dzieje się na ekranie.

Czym jest wywiad w medycynie?

Najważniejszą rolę w postawieniu diagnozy odgrywają informacje uzyskane przez lekarza specjalistę poprzez zadanie pacjentowi konkretnych pytań – wywiad. Jeśli mówimy o dzieciach lub osobach chorych psychicznie, przeprowadza się wywiad z osobami, które osobiście znają pacjenta lub są za niego odpowiedzialne (heteroanamneza). Ogółem dolegliwości otrzymane w trakcie badania stanowią objawy choroby (a nie objawy kliniczne uzyskane w wyniku badania przedmiotowego).

Badanie anamnestyczne może znacznie różnić się głębokością i czasem trwania w zależności od sytuacji:

1. Funkcjonariusz ambulansu ogranicza swoje pytania do danych osobowych i konkretnych skarg;
2. W praktyce psychiatrycznej zbieranie danych charakteryzuje się długim czasem trwania chronologicznym (do kilku godzin) i szczegółowością;
3. Według współczesnych standardów lekarz pierwszego kontaktu może poświęcić na ankietę około 10 minut.

Informacje uzyskane podczas wywiadu oraz badania przedmiotowego dają możliwość sformułowania diagnozy i planu leczenia. W sytuacjach kontrowersyjnych przeprowadzana jest diagnoza wstępna lub różnicowa (podejrzane choroby wymienione w kolejności prawdopodobieństwa).

Procedura przeprowadzania badania anamnestycznego

Podstawy do sporządzania historii medycznej założył w XIX wieku lekarz domowy i wybitny teoretyk medycyny Grigorij Zacharyin. Od ponad stu lat procedura badawcza nie uległa zasadniczym zmianom.

Dziś lekarz powinien zapytać pacjenta o następujące kwestie:

• Dane osobowe (nazwisko, imię, nazwisko rodowe, wiek, miejsce zamieszkania, informacje o pracy);
• Powód wizyty u lekarza: specyficzne objawy i czas ich wystąpienia;
• Warunki pracy i życia, w obliczu których choroba zaczęła się rozwijać;
• Czy były próby samoleczenia?
• Obecność chorób przewlekłych.

Jako jeden z kanałów pozyskiwania informacji wykorzystywane są systemy komputerowe.

W krajach rozwiniętych stanowią one czasami główne źródło historii choroby, gdyż w przypadku osobistego kontaktu z lekarzem istnieje duże ryzyko wypaczania odpowiedzi w kierunku bardziej akceptowalnych społecznie. Dlatego pacjenci boją się powiedzieć głośno o swoim narkomanii czy homoseksualizmie, ale podczas przesłuchania komputerowego zachowują się bardziej zrelaksowani. Z drugiej strony ważne informacje niewerbalne (lęk itp.) umykają lekarzowi.

Pogorszony wywiad medyczny: co to jest?

Znaczna część kobiet przygotowujących się do zostania mamą spotyka się z nie do pozazdroszczenia skrótem „ OAA» w Twojej dokumentacji medycznej. To znaczy " skomplikowana historia położnicza».

Przetłumaczone z języka medycznego na język rosyjski oznacza to, co następuje:

• Przyszła matka w przeszłości miała problemy w postaci przedwczesnego porodu, poronień, obfitych krwawień podczas separacji płodu itp.;
• W przypadku wystąpienia powyższych problemów kobieta zostanie skierowana na dodatkowe badania kliniczne (macicy i innych narządów rozrodczych);
• W przypadku poważnych powikłań lekarz może określić stan pacjentki jako „bardzo obciążony wywiad położniczy”. Taka kobieta będzie wymagała szczególnej uwagi personelu medycznego na wszystkich etapach ciąży.

W przypadku OAA prawdopodobieństwo wystąpienia takich powikłań gwałtownie wzrasta:

• Narodziny wadliwych dzieci;
• Śmiertelność niemowląt;
• Poronienie;
• Oderwanie łożyska itp.

Przyczyny tej sytuacji nie do pozazdroszczenia mogą być zarówno wrodzone (cechy ciała matki), jak i nabyte (kilkukrotnie przeprowadzono sztuczną aborcję).

Doktryna skupienia w filozofii

Termin „anamneza” można powiązać nie tylko z dziedziną medycyny, ale także z teoriami epistemologicznymi i psychologicznymi filozofa Platona. Jej główne tezy zostały zawarte w dialogach „Menon”, „Fedon” i „Fedros”:

• W przeciwieństwie do śmiertelnego ciała, dusza jest całkowicie nieśmiertelna i może wielokrotnie się reinkarnować;
• Ludzie w tym życiu posiadają całą wiedzę, którą zgromadzili w swoich poprzednich wcieleniach;
• W procesie uczenia się nie uczymy się niczego nowego – po prostu odkrywamy na nowo to, co kryje się głęboko w nas;
• Fizyczna powłoka duszy (ciała) jest źródłem pokus i błędnych działań. Sensem życia jest osiągnięcie jedności ze światem duchowym, czyli katharsis („oczyszczenie” w tłumaczeniu z greki);
• Aby zilustrować te słowa w dialogu „Menon”, Platon podaje przykład rozmowy z młodym mężczyzną na lekcji geometrii. Uczeń początkowo podawał tylko błędne odpowiedzi, ale zadając naprowadzające pytania, nauczyciel pomógł mu dotrzeć do prawdy. Młody człowiek nie otrzymał nowej wiedzy, a jedynie przypomniał sobie to, co już wiedział w poprzednim życiu. Platon nie postrzega siebie jako nauczyciela, ale jako „położnika” w nauczaniu.

Co to jest historia życia?

Dla prawidłowego leczenia ważne jest uzyskanie wystarczających informacji nie tylko o konkretnej chorobie, ale także o warunkach życia danej osoby w ogóle:

1. Dzieciństwo: na jakie choroby cierpiał, jak uczył się w szkole, do jakich klubów sportowych uczęszczał, odniesionych kontuzji itp.;
2. Dane o narodowość i miejsce zamieszkania. Jeśli pacjent często zmienia miejsce zamieszkania, ryzyko złapania egzotycznej „rany” gwałtownie wzrasta;
3. Obecność lub nieobecność złe nawyki, stopień aktywności ruchowej;
4. Jakość odżywianie indywidualny. W badaniu badana jest ilość spożywanego pokarmu, spożycie pokarmu oraz zawartość kalorii w codziennej diecie;
5. Działalność zawodowa: czy praca jest szkodliwa, a jeśli tak, to jakie negatywne czynniki oddziałują na organizm;
6. Służba wojskowa, udział w konfliktach zbrojnych, skutkujący niepełnosprawnością;
7. Wcześniejsze choroby i urazy, obecność reakcji alergicznych;
8. Choroby najbliższych krewnych, lata życia i przyczyny ich śmierci;
9. Dane o możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego.

Aby postawić prawidłową diagnozę, lekarz musi zebrać znaczną ilość informacji o swoim pacjencie. Niezbędne badania kliniczne przeprowadza się wyłącznie na podstawie wyników wywiadu, który nazywa się wywiadem. Znaczenie tego można w pierwszym przybliżeniu podać w dosłownym tłumaczeniu: „ pamięć " Chory musi znaleźć w swojej pamięci wszystko, co może wydawać się ważne lekarzowi.

Czas szkolny: 2 godziny.

Cel lekcji: wiedzieć: schemat zbierania wywiadu o chorobie i życiu; potrafić: zebrać wywiad chorobowy i życiowy oraz na podstawie uzyskanych danych przyjąć założenie o uszkodzeniu układu narządów; znać: metodologię zbierania wywiadu chorobowego i życiowego.

Plan i struktura organizacyjna lekcji:

Sprawdzenie początkowego poziomu wiedzy - 10 min.

Pokaz przez nauczyciela na pacjencie metody zbierania wywiadu chorobowego i życiowego - 15 min.

Samodzielna praca studentów w celu zebrania danych anamnestycznych i ich analizy - 60 min.

Podsumowując, zadanie domowe - 5 min.

Pytania do przygotowania teoretycznego:

Wywiad lekarski i jego znaczenie w diagnostyce. Znaczenie historii życia. Rola informacji związanych z dzieciństwem. Rola informacji o aktywności zawodowej. Wpływ zagrożeń zawodowych i specyficznych warunków pracy. Wpływ warunków życia na stan pacjenta (mieszkanie, wyżywienie, ubranie). Znaczenie informacji o przebytych chorobach. Wpływ złych nawyków na przebieg choroby. Znaczenie historii rodziny.

Wywiad morbi powinien odzwierciedlać rozwój choroby od jej początku do chwili obecnej. Należy poznać czas pojawienia się pierwszych objawów choroby i szczegółowo je opisać. Opisz początek choroby (ostry, stopniowy). Jaka jest przyczyna tej choroby, zdaniem pacjenta? Dowiedz się, kiedy była pierwsza wizyta u lekarza, czy przepisano leczenie (ambulatoryjne, stacjonarne), jakie były jego wyniki. Dowiedz się szczegółowo o przebiegu choroby: czy w trakcie choroby nastąpiła poprawa, czy pogorszenie stanu. Czy pojawiły się nowe objawy (co, czas ich pojawienia się). Podejrzewana przyczyna ostatniego pogorszenia stanu zdrowia, które doprowadziło do hospitalizacji.

Ważną wagę przywiązuje się do historii życia (anamnesis vitae) pacjenta, ponieważ umożliwia identyfikację szeregu indywidualnych cech pacjenta (zarówno nabytych, jak i dziedzicznych), warunków życia i jego pracy, przebytych chorób itp. Zbierając informacje dotyczące dzieciństwa, należy zwrócić uwagę na miejsce urodzenia pacjenta, ponieważ wiadomo, że niektóre choroby (np. wole endemiczne, malaria) w jednych obszarach występują częściej, a w innych rzadziej; Ponadto klimat danego obszaru czasami wpływa na zdrowie i zmienia podatność na niektóre choroby. Następnie dowiadują się, w jakim wieku rodzice pacjenta się urodzili, jakim był dzieckiem w rodzinie, jak rozwijało się w dzieciństwie, czy nie pozostawał w tyle za rówieśnikami pod względem rozwoju fizycznego i psychicznego oraz jak się uczył. Dzięki tym informacjom możemy ocenić stan zdrowia pacjenta w chwili urodzenia i w dzieciństwie.

Duże znaczenie ma pytanie pacjenta o jego aktywność zawodową – historię pracy. Stwierdzenie występowania zagrożeń zawodowych nawet w przeszłości może przyczynić się do prawidłowego rozpoznania choroby. Środowisko i charakter pracy mogą być bezpośrednią przyczyną niektórych chorób, a także wpływać na podatność na wiele różnych chorób, predysponując je do ich wystąpienia i pozostawiając ślad w ich przebiegu.

Duże znaczenie dla stanu zdrowia mają warunki mieszkaniowe w różnych okresach życia pacjenta (oddzielne mieszkanie lub internat, pomieszczenie w piwnicy i inne warunki sanitarne). Konieczne jest ustalenie stanu cywilnego pacjenta, liczby osób z nim mieszkających, ich stanu zdrowia; Jakie jest bezpieczeństwo finansowe rodziny? Należy poznać dietę pacjenta, czy jego dieta jest zbilansowana pod względem podstawowych składników odżywczych – białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin.

Konieczne jest również ustalenie, na jakie choroby cierpiał pacjent. Często choroba, z którą pacjent zgłosił się do lekarza, może być konsekwencją lub powikłaniem wcześniej przebytej choroby. Niektórym chorobom zakaźnym (odra, szkarlatyna) towarzyszy rozwój stabilnej odporności na tę infekcję; po innych chorobach zakaźnych (róża, reumatyzm) utrzymuje się tendencja do nawrotów.

Identyfikuje się także złe nawyki: palenie (w jakim wieku zacząłeś palić, ile papierosów dziennie); spożycie napojów alkoholowych (częstotliwość i ilość), narkotyków.

W niektórych przypadkach dziedziczna predyspozycja odgrywa ważną rolę w diagnozowaniu chorób. Dlatego konieczne jest poznanie stanu zdrowia rodziców i najbliższych krewnych. Choroby takie jak hemofilia, niedokrwistość hemolityczna, cukrzyca i choroby psychiczne mogą być dziedziczne. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia chorób rodzinnych, w zależności od warunków życia, odżywiania, trybu życia (skłonność do otyłości, dny moczanowej, gruźlicy).

Niezależny plan pracy:

Samodzielnie zbieraj skargi i wywiad od superwizowanego pacjenta. Gromadząc wywiad, należy pamiętać o takich zasadach deontologii, jak pełne szacunku zwracanie się do pacjenta po imieniu i patronimii, umiejętność uważnego słuchania historii pacjenta, a przy pożegnaniu należy życzyć zdrowia.

W rozmowach z pacjentami należy zachować „sterylność słów” i brać pod uwagę psychikę pacjenta, zwłaszcza tego, który choruje po raz pierwszy i który niepokoi się o przebieg choroby. Uzyskane dane należy przekazać nauczycielowi w formie pisemnej.

Przykład zapisu uzyskanych wyników: patrz diagram historii choroby.

Zadania testowe:

1. Jeśli pacjent został wypisany ze szpitala z poprawą, to o co należy go zapytać podczas zbierania wywiadu o chorobie?
2. Pacjent zauważa pojawienie się wysypki skórnej i swędzenia po zażyciu leków. O co warto zapytać tego pacjenta?
3. Podczas zbierania wywiadu okazało się, że pacjentowi od dzieciństwa doskwierała duszność, przez co nie mógł bawić się z rówieśnikami i zmuszony był często odpoczywać w trakcie zabawy. Który układ ciała można uznać za dotknięty?

Literatura

Główny:

Grebenev A.L. Propedeutyka chorób wewnętrznych. Moskwa, Medycyna, 1995. Diagram historii choroby dla studentów.

Wykład na temat lekcji.

Dodatkowy:

Propedeutyka chorób wewnętrznych (pod red. V.Kh. Wasilenko) Moskwa, Medycyna, 1989.

Przewodnik po zajęciach praktycznych z propedeutyki chorób wewnętrznych.

Mińsk, 1986.

Szelagurow A.A. Propedeutyka chorób wewnętrznych. Moskwa, Medycyna, 1975. Shklyar B.S. Diagnostyka chorób wewnętrznych. -Kijów, „Szkoła Wiszcza”, 1972.

Przed podjęciem działań diagnostycznych lekarze starają się uzyskać jak najwięcej informacji od samego pacjenta. Pomaga to nie tylko zasugerować możliwą diagnozę, ale także ustalić zakres zbliżających się badań. Całość uzyskanych danych nazywana jest „historią”. Wielu pacjentów nie wie, co to jest i dlaczego jest potrzebne.

Historia - co to jest w medycynie?

Aby zrozumieć, co w medycynie oznacza słowo „historia”, można skorzystać ze słownika terminologii medycznej. Pod tą definicją najczęściej określa się ogół wszelkich informacji o pacjencie i jego chorobach, które uzyskano w drodze wywiadu z samym pacjentem oraz jego bliskimi i bliskimi. Uzyskane w ten sposób informacje służą ustaleniu przyczyny choroby, postawieniu diagnozy oraz dalszemu wyborowi metody leczenia i profilaktyki.

Metoda wywiadu z pacjentami została celowo opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez znane postacie medyczne: Zacharyina, Mudrowa, Ostroumowa. Nawet we współczesnej medycynie wywiad nadal zajmuje wiodącą pozycję w procesie uzyskiwania informacji o chorobie i stanie zdrowia pacjenta. Przypisuje się mu ogromne znaczenie w procesie diagnozowania chorób psychicznych i szeregu chorób somatycznych.

Nieskomplikowany wywiad

Po zrozumieniu terminu anamneza i tego, co to jest, należy podkreślić jego główne formy. Zbierając informacje o pacjencie i stawiając dalszą diagnozę, lekarze zwracają uwagę na cechy historii choroby. Lekarze mówią o takiej odmianie, jak nieskomplikowany wywiad, jeśli pacjent nie ma żadnych objawów.

Przewlekłe procesy zapalne i zakaźne w organizmie, równowaga wodno-solna pacjenta jest normalna. Innymi słowy, nieobciążona historia to całkowity brak przesłanek do rozwoju rzekomej patologii. W praktyce klinicznej zdarza się to rzadko, ponieważ choroba prawie zawsze jest wynikiem zaburzenia lub nieprawidłowego działania organizmu ludzkiego.

Pogorszona historia medyczna

Lekarze używają terminu „skomplikowany wywiad”, gdy historia pacjenta zawiera informacje o obecności innych patologii, które wpływają na wynik choroby podstawowej. Często używany jest termin „skomplikowany wywiad położniczy” – odnosi się on do sytuacji, w której istnieje poważne zagrożenie dla procesu wewnątrzmacicznego rozwoju płodu i prawidłowego porodu. W praktyce położniczej wywiad ten stosuje się w oparciu o obecność współistniejących problemów, które wystąpiły podczas poprzednich ciąży:

Anamneza życia

Wywiad tego typu to praktycznie cała historia życia pacjenta. Historia życia zawiera informacje na temat rozwoju fizycznego, psychicznego i społecznego podmiotu. Ilość otrzymywanych informacji jest różna i zależy bezpośrednio od warunków, w jakich świadczona jest opieka medyczna. W nagłych przypadkach lekarze dowiadują się tylko o głównych punktach niezbędnych do diagnozy i leczenia. Im więcej szczegółów zawiera historia życia, tym lepiej lekarz może zrozumieć pacjenta i jego indywidualne cechy.

Mając te informacje, lekarze są w stanie trafnie postawić diagnozę, prognozować rozpoznaną chorobę i wydać indywidualne zalecenia dotyczące zapobiegania powikłaniom. Wśród podstawowych informacji uzyskanych podczas zbierania historii życia:

• cechy rozwoju umysłowego i fizycznego;
• warunki życia i cechy życia rodzinnego;
• złe nawyki;
• przebyte choroby;
• historia alergii.

Historia rodzinna

Historia rodzinna lub genealogiczna - informacje o pacjencie dotyczące składu jego rodziny, sytuacji w niej oraz chorób poszczególnych jej członków. Wywiad rodzinny zawiera informacje o wieku rodziców pacjenta, specyfice wykonywanego przez nich zawodu oraz sytuacji finansowej rodziny. Informacje o każdym członku rodziny zbierane są szczegółowo:

• kiedy i na jakie choroby wieku dziecięcego cierpiał;
• ile dzieci jest w rodzinie;
• cechy rozwojowe każdego dziecka.

Taki wywiad może również zawierać informacje o wizytach w placówkach przedszkolnych, szkołach, cechach codziennej rutyny, wynikach w nauce i dodatkowych obciążeniach. Pełny obraz pomaga zidentyfikować wszystkie czynniki predysponujące do rozwoju określonej patologii. Szczególną uwagę zwraca się na identyfikację chorób dziedzicznych.

Historia medyczna

Kiedy lekarze sporządzają wywiad lekarski, jednym z jego pierwszych elementów jest zawsze wywiad. Specjaliści zbierają informacje o wystąpieniu i przebiegu choroby. Ustalono przypadki, gdy patologia nie objawia się w żaden sposób po pojawieniu się pierwszych objawów, ale następnie rozwija się powikłanie, które eksperci błędnie mylą z początkiem choroby. Oddzielnie zainstaluj:

• kolejność reklamacji;
• cechy początku choroby.

Uzyskane informacje dają podstawy do podejrzeń, czy obserwuje się proces złośliwy, ostrą chorobę, czy przewlekły proces patologiczny. Biorąc pod uwagę tę opcję, lekarze najpierw starają się ustalić czynniki sprawcze i okoliczności przyczyniające się do rozwoju choroby. Następnie zwracają uwagę na przyczynę, która była podstawą skontaktowania się z lekarzami. Szczegóły historii medycznej:

• sekwencja choroby;
• zmiany subiektywnych i obiektywnych informacji o chorobie;
• obecność okresów remisji i czas ich trwania.

Historia ginekologiczna

Dziewczęta odwiedzające ginekologa po raz pierwszy nie znają terminu wywiad: nie wiedzą, co to jest w ginekologii i do czego służy. Tego typu informacje uzyskujemy bezpośrednio od samej pacjentki. Pytania zadawane przez lekarza dotyczą funkcji rozrodczych kobiety. Specjalista określa charakter miesiączki, jej częstotliwość i objętość wydzieliny. Zwraca także uwagę na obecność aborcji lub poronień w przeszłości. Wywiad ginekologiczny zawiera informacje o przebytych chorobach ginekologicznych, czasie menopauzy i menopauzy.

Historia położnicza

Wywiad położniczy jest integralną częścią historii życia, która zawiera informacje dotyczące funkcji generatywnych organizmu kobiety. Lekarze określają liczbę ciąż, charakterystykę ich przebiegu i procesu porodu oraz charakter powstałych powikłań. Zwróć uwagę na:

• reżim kobiety w ciąży;
• liczba urodzeń w przeszłości;
• po co i przez jaki czas przeprowadzono leczenie.

Później dowiadują się:

• czy ciąża zakończyła się w terminie;
• czy dziecko nie urodziło się o czasie lub urodziło się później niż oczekiwano;
• z jakiego rodzaju zasiłku macierzyńskiego korzystano.

Historia alergii

Ten typ wywiadu zawiera informacje o stwierdzonych chorobach alergicznych u pacjenta i jego bliskich. Reakcje alergiczne mogą wystąpić, gdy organizm jest narażony na kontakt z szeroką gamą alergenów. Tym samym wywiad farmakologiczny i alergologiczny zawiera informacje o nietolerancji pacjenta na określone grupy leków. Jeśli to możliwe, określ rodzaj alergenu. Podczas sporządzania wywiadu wyjaśniono zaobserwowane objawy alergii:

• pokrzywka;
• obrzęk błon śluzowych nosa.

Historia psychologiczna

Wywiad psychologiczny zawiera pełne informacje dotyczące cech rozwoju psychicznego pacjenta i dziedziczności. Eksperci zwracają uwagę na:

• typ osobowości;
• cechy działalności zawodowej;
• zakres zainteresowań pacjenta.

Szczególną uwagę zwraca się na relacje rodzinne – nieporozumienia i brak stałego kontaktu z bliskimi mogą prowadzić do rozwoju poważnych patologii psychicznych. Warto zauważyć, że historia psychologiczna może być subiektywna i obiektywna.

Lekarze dużą wagę przywiązują do drugiego rodzaju wywiadu chorobowego. Wynika to ze specyfiki rozwoju patologii: pacjent z powodu swojej choroby nie może zwykle interpretować tego, co przydarzyło mu się w przeszłości. Podczas badania lekarze powinni dokładnie zbadać obciążenie dziedziczne:

• stan matki podczas ciąży;
• cechy procesu porodu;
• wczesna dostawa;
• fizyczne i .

Jak zbiera się wywiad?

Młodzi specjaliści, którzy o historii choroby wiedzą niemal wszystko: czym jest, do czego jest potrzebna, nie zawsze wiedzą, jak ją prawidłowo zebrać. Wywiad zbiera się z uwzględnieniem zasad deontologii. Podczas tego zabiegu lekarz powinien starać się osiągnąć wzajemne zrozumienie w komunikacji z pacjentem.

Dialog powinien opierać się na zaufaniu – w ten sposób specjalista będzie mógł zebrać cenniejsze informacje, którymi pacjenci nie zawsze są gotowi się podzielić. Specjaliści muszą zagwarantować zachowanie tajemnicy lekarskiej, dlatego wywiad przeprowadzany jest pod nieobecność innych pacjentów. Najpierw lekarz słucha pacjenta, nagrywając wszystko, co mówi, a następnie zaczyna zadawać pytania.

Dane wywiadu

Przed zebraniem wywiadu lekarze przeprowadzają dokładne badanie pacjenta. Pozwala to przyjąć rodzaj możliwej patologii, co determinuje charakter i liczbę pytań kierowanych do pacjenta. Lista określonych parametrów może ulec zmianie. Istnieje jednak szereg pytań, które specjalista zadaje wszystkim pacjentom. Uzyskane informacje są wpisywane do historii choroby.

Historia przypadku – przykład

Prawidłowo zebrany wywiad (już dowiedzieliśmy się, co to jest) pomaga postawić wstępną diagnozę. Historia choroby pacjenta jest uwzględniana w jego historii choroby.

Dokument medyczny zawiera następujące informacje:

1. Imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia.
2. Jego adres domowy.
3. Nazwa organizacji i miejsce pracy.
4. Kto został skierowany i oczekiwana diagnoza.
5. Historia choroby: dolegliwości w czasie leczenia, czas wystąpienia choroby, obserwowane objawy, leczenie i jego skuteczność.
6. Historia życia: obecność chorób przewlekłych i procesów zapalnych, operacje, warunki pracy.
7. Historia epidemiologiczna: przebyte infekcje, wiek, wykonane szczepienia (rodzaj szczepionki, data podania).
8. Historia genetyczna: informacje o istniejących patologiach genetycznych u członków rodziny i krewnych.
9. Wywiad funkcjonalny: zbieranie informacji o funkcjonowaniu narządów wewnętrznych na podstawie charakterystycznych objawów (kaszel, katar, kołatanie serca, lęk, ból serca, brzucha, wzorce oddawania moczu, kał).