Prezentácia chronického srdcového zlyhania. Strava pacientov s CHF

Prezentácia chronického srdcového zlyhania. Strava pacientov s CHF

03.10.2020
Choroby mačiek

Zoznam skratiek

Úvod

Kapitola 1. Chronické srdcové zlyhanie

1 Etiológia

2 Klinický obraz

3 Klasifikácia CHF

4 Diagnostika

5 Liečba

Kapitola 2. Ošetrovateľská starostlivosť o CHF

1 Ošetrovateľský proces

2 Ošetrovateľské intervencie

Kapitola 3. Výskumné práce

1 Analýza štatistických údajov

2 Výsledky prieskumu

Bibliografický zoznam

Príloha 1

Zoznam skratiek

BP - krvný tlak

ACE inhibítor - inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín

Ischemická choroba srdca

LV - ľavá komora

HF - zlyhanie srdca

ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov

CCC - kardiovaskulárny systém

FC - funkčná trieda

CHF - chronické srdcové zlyhanie

HR - srdcová frekvencia

EKG - elektrokardiografia

Echokardiografia - echokardiografia

Úvod

Kardiovaskulárne choroby sú na prvom mieste z hľadiska prevalencie medzi populáciou ekonomicky rozvinutých krajín. Zostávajú prvou príčinou zdravotného postihnutia a úmrtnosti. Ak boli skôr spojené so starobou, sú dnes ľudia v strednom veku oboznámení s bolesťou v oblasti srdca, nepravidelným srdcovým rytmom a tabletkami na záchvaty angíny. Choroby kardiovaskulárneho systému sú početné. Niektoré z nich sú hlavne srdcové choroby, iné - hlavne tepny alebo žily a ďalšie ovplyvňujú CVS ako celok. Najčastejšie z nich, ako je ischemická choroba srdca a arteriálna hypertenzia, vedie k chronickému srdcovému zlyhaniu.

Chronické srdcové zlyhanie je syndróm, ktorý sa vyskytuje, keď má človek systolickú a (alebo) diastolickú dysfunkciu sprevádzanú chronickou hyperaktiváciou neurohormonálnych systémov a klinicky sa prejavuje dýchavičnosťou, slabosťou, palpitáciami, obmedzením fyzickej aktivity, patologickým zadržiavaním tekutín v tele.

Inými slovami, CHF je patologický stav, ktorý spočíva v neschopnosti obehového systému dodávať orgánom a tkanivám také množstvo krvi, ktoré je nevyhnutné pre normálne fungovanie.

Úmrtnosť ruskej populácie je jednou z najvyšších spomedzi európskych krajín. Podľa WHO do roku 2030 zomrie asi 23,3 milióna ľudí na kardiovaskulárne choroby, najmä na CHF. Preto je oveľa jednoduchšie zabrániť CHF ako vyliečiť.

Relevantnosť témy

Počet ľudí trpiacich na patológiu CVS sa neustále zvyšuje, v súvislosti s tým sa zvyšuje aj počet hospitalizácií v nemocniciach. Chorý človek sa v porovnaní s tým, čo bol pred ochorením, veľmi mení a hospitalizácia predstavuje ďalší stres.

Sestrám je pridelená jedna z vedúcich úloh v starostlivosti o pacienta. Ošetrovateľský proces je jedným zo základných konceptov moderných modelov ošetrovateľstva. V súlade s požiadavkami Štátneho vzdelávacieho štandardu pre ošetrovateľstvo je ošetrovateľský proces metódou organizovania a vykonávania ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta zameranou na uspokojovanie fyzických, psychologických, sociálnych potrieb človeka, rodiny a spoločnosti. Účelom ošetrovateľského procesu je udržiavať a obnovovať nezávislosť pacienta, uspokojovať základné potreby tela. Ošetrovateľský proces vyžaduje od sestry nielen dobré technické vzdelanie, ale aj tvorivý prístup k starostlivosti o pacientov, schopnosť pracovať s pacientom ako s osobou, a nie ako s predmetom manipulácie. Neustála prítomnosť sestry a jej kontakt s pacientom robia zo sestry hlavné spojenie medzi pacientom a vonkajším svetom.

Funkcie sestry sú rozmanité a jej činnosť sa netýka iba diagnostického a terapeutického procesu, ale aj starostlivosti o pacienta s cieľom predchádzať chorobám vedúcim k CHF a progresii choroby samotnej.

Správna organizácia starostlivosti o srdce a poskytovanie kvalitnej starostlivosti pomôžu znížiť úmrtnosť a predĺžiť priemernú dĺžku života.

Ciele a ciele.

Účel práce: študovať vlastnosti starostlivosti o pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním pre organizáciu kvalifikovaného ošetrovateľského procesu.

Ciele výskumu:

študovať ošetrovateľský proces pri chronickom srdcovom zlyhaní;

analyzovať počet pacientov prijatých na kardiologické oddelenia mesta s chorobami vedúcimi k chronickému srdcovému zlyhaniu;

hodnotiť úroveň informovanosti pacientov kardiologického oddelenia o ich chorobe a ich pripravenosť dodržiavať odporúčania lekára a sestry s cieľom optimalizovať starostlivosť;

na stanovenie faktorov prispievajúcich k progresii chronického srdcového zlyhania.

Predmet výskumu: ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním.

Predmet štúdia:

pacienti kardiologického oddelenia MBUZ „Mestská nemocnica č. 1“;

pacienti kardiologického oddelenia MBUZ „Mestská nemocnica č. 2“.

Materiály a metódy.

Materiály:

zdroje literárnych publikácií;

internetové stránky;

štatistické údaje MBUZ „GB č. 1“ a „GB č. 2“;

vlastný výskum metódou rozhovorov s pacientmi kardiologických oddelení MBUZ „GB č. 1“ a MBUZ „GB č. 2“.

pripravil prehľad literatúry;

analyzované štatistické údaje;

uskutočnil prieskum medzi pacientmi s následnou analýzou výsledkov;

formulované závery a návrh.

Kapitola 1. Chronické srdcové zlyhanie

1 Etiológia

Vo väčšine rozvinutých krajín sú príčinou chronického srdcového zlyhania tieto choroby:

Ischemická choroba srdca vrátane infarktu myokardu;

Hypertonická choroba;

Kardiomyopatia;

Získané a vrodené srdcové chyby;

Perikarditída;

Chronická cor pulmonale.

Podľa Framinghamovej štúdie významne vzrástla úloha arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus a obezity pri vzniku chronického srdcového zlyhania. Tieto stavy nie sú len rizikovými faktormi pre vznik ischemickej choroby srdca, ale samy osebe spôsobujú poškodenie myokardu. V Rusku sa podceňuje význam poškodenia hypertenzie srdca a alkoholu v myokarde pri vývoji srdcového zlyhania. Mnoho pacientov si nepripúšťa, že dlhodobo zneužívajú alkohol, preto im často diagnostikujú iné choroby. V niektorých regiónoch sveta v etiológii chronického srdcového zlyhania zostáva úloha srdcových defektov a lézií myokardu rôznej povahy vysoká.

Zriedkavé príčiny chronického srdcového zlyhania:

Tyreotoxikóza;

Ťažká anémia;

Vezmi to;

Pagetova choroba;

Ťažká obezita;

Chronické ochorenie pečene;

Arteriovenózne skraty;

Tehotenstvo;

Hypernefrom.

Väčšina z vyššie uvedených chorôb je chronických a sú charakterizované progresiou. Na vznik a rast srdcového zlyhania prispievajú rôzne faktory:

Arytmie, najmä fibrilácia predsiení, vedú k dysfunkcii srdca v dôsledku zvýšenia srdcovej frekvencie alebo menej často zníženia (napríklad pri úplnej priečnej blokáde).

Pľúcna embólia vedie k zvýšeniu zaťaženia pravej komory a je sprevádzaná tachykardiou, horúčkou.

Akútne infekčné choroby vrátane respiračných vírusových infekcií menia metabolizmus a zvyšujú hemodynamické zaťaženie srdca.

Hyperkinetická cirkulácia sa pozoruje počas tehotenstva, anémie, hypertyreózy atď. A môže spôsobiť rozvoj srdcového zlyhania za prítomnosti akýchkoľvek srdcových chorôb.

Dôvody zvýšenia srdcového zlyhania môžu byť fyzický alebo emočný stres, zvýšenie príjmu solí, vysadenie kardiotonických alebo diuretických liekov, užívanie liekov znižujúcich kontraktilnú funkciu myokardu. Estrogény, androgény, glukokortikosteroidy, nesteroidné protizápalové lieky spôsobujú zadržiavanie sodíka a vody v tele.

Hypertenzívna kríza vedie k významnému zvýšeniu záťaže myokardu.

1.2 Klinický obraz

Prejavy chronického srdcového zlyhania sú rôzne a závisia od charakteristík poškodenia srdca a od zahrnutia kompenzačných mechanizmov. Vyznačujú sa množstvom bežných znakov, ako aj príznakmi stagnácie krvi v pľúcnom a systémovom obehu.

Dýchavičnosť je hlavným príznakom srdcového zlyhania spojeného s prekrvením pľúc. Dýchavičnosť sa spočiatku objavuje iba pri cvičení a zmizne v pokoji. Je potrebné mať na pamäti, že dýchavičnosť pri fyzickej námahe sa vyskytuje u zle trénovaných ľudí so zdravým srdcom. Preto je potrebné venovať pozornosť zníženiu tolerancie záťaže a výskytu dýchavičnosti alebo pocitu nedostatku vzduchu pri podstatne menšej fyzickej námahe ako doteraz. Jadrom dýchavičnosti je zmena zloženia krvi v krvi, hypoxémia, ako aj pokles poddajnosti pľúc spojený s prekrvením a intersticiálnym edémom a vyžadujúcim zvýšenú prácu dýchacích svalov. Dýchavičnosť v pokoji je zvyčajne sprevádzaná tachypéniou.

Ortopnoe - úľava od dýchania, keď je hlava zdvihnutá alebo sedí. V tejto polohe je znížený venózny prietok do pravého srdca, čo vedie k zníženiu pľúcneho kapilárneho tlaku. Ortopnoe klesá so zvýšením zlyhania pravej komory a stagnácie krvi v systémovom obehu.

Srdcová astma je charakterizovaná záchvatmi dýchavičnosti, dusenia alebo dýchavičnosti a týka sa prejavov akútneho zlyhania ľavej komory. Záchvaty srdcovej astmy sa zvyčajne vyskytujú v noci v dôsledku rýchleho zvýšenia stagnácie krvi v pľúcnom obehu. Okrem dýchavičnosti a dusenia sa pozoruje kašeľ s hlienom, s auskultáciou, zistí sa ťažké dýchanie, potom sa objaví vlhké pískanie. Dlhodobý záchvat srdcovej astmy môže byť komplikovaný pľúcnym edémom v dôsledku prenosu tekutej časti krvi z cievneho riečiska a intersticiálneho tkaniva do dýchacích ciest. Vývoj srdcovej astmy je uľahčený znížením ventilácie počas spánku v dôsledku zníženia citlivosti dýchacieho centra na zmeny v zložení krvných plynov a zníženia kontraktilnej funkcie myokardu. Okrem toho v horizontálnej polohe pacienta krv opúšťa sklad so zvýšením objemu cirkulujúcej krvi.

Neozvučené vlhké chvenie v pľúcach sa pozoruje pri chronickom zlyhaní ľavej komory a je ich počuť v oblasti dolných pľúc.

Kongestívna bronchitída u pacientov so srdcovým zlyhaním vedie k kašľu s uvoľňovaním hlienového spúta. Spútum často obsahuje krvavé pruhy, čo súvisí s malými krvácaním v edematóznej sliznici priedušiek.

Periodické dýchanie typu Cheyne-Stokes sa vyskytuje hlavne u pacientov s cerebrálnou aterosklerózou v dôsledku hypoperfúzie mozgu a zníženia citlivosti dýchacieho centra na zmeny v zložení plynov v krvi. Vyznačuje sa obdobiami apnoe, t.j. nedostatok dychu na niekoľko sekúnd, zatiaľ čo obsah kyslíka v arteriálnej krvi klesá a stúpa oxid uhličitý.

Sínusová tachykardia je charakteristickým príznakom srdcového zlyhania. Spočiatku ide o adaptívnu reakciu, ktorá poskytuje zvýšenie minútového objemu krvného obehu počas cvičenia, v pokoji však trvá oveľa dlhšie ako u zdravých ľudí. Neskôr sa tachykardia stane ešte stabilnejšou. Tlak impulzu je možné znížiť, čo odráža pokles objemu zdvihu. Niekedy diastolický tlak stúpa v dôsledku rozšírenej vazokonstrikcie a reflexu z naťahovacieho otvoru vena cava. Tendencia k sínusovej tachykardii a najmä fibrilácii predsiení, ako aj arteriálna hypotenzia sú nepriaznivými prognostickými znakmi u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Cyanóza pier a nechtov je spojená s nedostatočnou arterializáciou krvi a zvýšeným používaním kyslíka v periférnych tkanivách, čo vedie k zvýšeniu obsahu zníženého hemoglobínu v krvi.

Striedavý pulz nie je bežný a je charakterizovaný striedavými pulznými vlnami normálnej a nízkej amplitúdy, čo je dôsledkom periodického poklesu kontraktility myokardu ľavej komory so znížením ejekcie krvi.

Stagnácia krvi vo veľkom kruhu krvného obehu sa prejavuje zvýšením pečene, periférnym edémom a opuchom krčných žíl. Pečeň je zvyčajne pevná na dotyk. Po stlačení sa zaznamená ešte väčší opuch krčných žíl. Dlhodobá stagnácia krvi v pečeni vedie k portálnej hypertenzii, zväčšeniu sleziny a ascitu. Morfologické vyšetrenie odhalí hypoxiu pečeňových buniek s výraznejšími zmenami v centrálnych zónach, niekedy dokonca s oblasťami nekrózy lalôčikov, najmä ak je kongescia kombinovaná so syndrómom nízkej ejekcie. Tieto zmeny môžu byť sprevádzané žltačkou v dôsledku zvýšenia hladiny priameho bilirubínu, zvýšenia aktivity sérových aminotransferáz.

Opuch sa objaví najskôr na chodidlách a členkoch, neskôr na nohách, najmä večer. Pri dlhodobom pobyte v polohe na chrbte sa objaví opuch v dolnej časti chrbta. Edém je spojený so zvýšením hydrostatického tlaku v malých periférnych cievach a kapilárach, zvýšením priepustnosti ich stien v dôsledku hypoxémie, zadržiavania sodíka a vody. Edémový syndróm sa často kombinuje s pleurálnym výpotkom (hydrotorax), zvyčajne pravostranným. Je to spojené so zvýšením pleurálneho kapilárneho tlaku a extravazáciou tekutiny do pleurálnej dutiny. Pleurálne žily patria do veľkého (temenného pleury) aj do malého (viscerálneho listu) kruhu krvného obehu. Preto sa môže vyvinúť hydrotorax s venóznou stagnáciou v obidvoch kruhoch krvného obehu. Pri stagnácii krvi v systémovom obehu sa často vyskytuje stagnujúca gastritída s atrofiou žalúdočných žliaz. V terminálnom štádiu sa pozoruje srdcová kachexia v dôsledku anorexie, malabsorpcie počas stagnácie krvi v črevných žilách.

Pri stagnácii v obličkách sa môže objaviť proteinúria, niekedy sprevádzaná miernou azotémiou. Hustota moču je zvyčajne vysoká.

Ascites sa vyskytujú v dôsledku extravazácie tekutiny so zvýšeným tlakom v portálnych žilách a žilách pobrušnice. Najvýraznejší je ascit u pacientov s léziami trikuspidálnej chlopne a konstrikčnou perikarditídou.

Známky zníženia srdcového výdaja sa niekedy vyskytujú pri absencii výraznej stagnácie krvi v pľúcnom obehu. Pokles prietoku krvi v kostrových svaloch je najvýraznejší, čo vedie k vzniku slabosti, rýchlej únavy a s predĺženým priebehom - poklesom svalovej hmoty a rozvojom srdcovej kachexie. U pacientov so srdcovým zlyhaním môžu byť ruky na dotyk bledé a studené v dôsledku zníženého prietoku krvi a zvýšenej aktivity sympatiku.

V závažnejších prípadoch sú príznaky nedostatočného prekrvenia pečene („ischemická hepatitída“) a obličiek.

1.3 Klasifikácia CHF

Tabuľka 1.1.

Fázy CHF (môžu sa napriek liečbe zhoršiť)

Funkčné triedy CHF (môžu sa meniť počas liečby v jednom smere aj v druhom smere)

Počiatočné štádium ochorenia srdca (poškodenie). Hemodynamika nie je narušená. Skryté zlyhanie srdca. Asymptomatická dysfunkcia ĽK.

Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa fyzickej aktivity: zvyčajná fyzická aktivita nie je sprevádzaná rýchlou únavou, dýchavičnosťou alebo búšením srdca. Pacient trpí zvýšenou záťažou, ale môže ju sprevádzať dýchavičnosť a / alebo oneskorené zotavenie.

Klinicky vyjadrené štádium srdcového ochorenia (poškodenia). Poruchy hemodynamiky v jednom z kruhov krvného obehu, vyjadrené mierne. Adaptívna prestavba srdca a krvných ciev.

Mierne obmedzenie fyzickej aktivity: v pokoji nie sú žiadne príznaky, obvyklá fyzická aktivita je sprevádzaná únavou, dýchavičnosťou alebo búšením srdca.

Závažné štádium ochorenia srdca (poškodenie). Výrazné zmeny hemodynamiky v obidvoch kruhoch krvného obehu. Disadaptívna prestavba srdca a krvných ciev.

Znateľné obmedzenie fyzickej aktivity: v pokoji nie sú žiadne príznaky, fyzická aktivita nižšej intenzity v porovnaní s obvyklým stresom je sprevádzaná objavením sa príznakov.

Konečná fáza poškodenia srdca. Výrazné zmeny v hemodynamike a závažné (nezvratné) štrukturálne zmeny v cieľových orgánoch (srdce, pľúca, cievy, mozog, obličky).

Neschopnosť vykonávať akúkoľvek fyzickú aktivitu bez nepohodlia; Príznaky HF sú prítomné v pokoji a zhoršujú sa pri minimálnej fyzickej aktivite.

4 Diagnostika

Diagnostické ciele:

§ Včasná identifikácia prítomnosti srdcového zlyhania.

§ Objasnenie závažnosti patologického procesu.

§ Stanovenie etiológie srdcového zlyhania.

§ Posúdenie rizika komplikácií a prudkého vývoja patológie.

§ Posúdenie prognózy.

§ Posúdenie pravdepodobnosti komplikácií choroby.

§ Monitorovanie priebehu ochorenia a včasná reakcia na zmeny stavu pacienta.

Diagnostické úlohy:

§ Objektívne potvrdenie prítomnosti alebo neprítomnosti patologických zmien v myokarde.

§ Identifikácia patológie, ktorá viedla k rozvoju chronického srdcového zlyhania.

§ Určenie štádia a funkčnej triedy srdcového zlyhania.

§ Identifikácia prevažujúceho mechanizmu rozvoja srdcového zlyhania.

§ Identifikácia provokujúcich príčin a faktorov zhoršujúcich priebeh ochorenia.

§ Identifikácia sprievodných ochorení, hodnotenie ich vzťahu k srdcovému zlyhaniu a jeho liečba.

§ Zhromažďovanie dostatočných objektívnych údajov na predpísanie potrebnej liečby.

Laboratórne údaje.

Všeobecný rozbor krvi. Možno vznik anémie z nedostatku železa s pokročilým srdcovým zlyhaním v dôsledku zhoršenej absorpcie železa v čreve alebo nedostatočného príjmu železa z potravy (pacienti majú často zníženú chuť do jedla, jedia málo, vrátane toho, že nejedia dostatok potravín obsahujúcich železo). Pôvodne závažná anémia (ako nezávislé ochorenie) môže viesť k rozvoju CHF s vysokým srdcovým výdajom. Pri kachexii môže dôjsť k zvýšeniu ESR. Pri dekompenzovanej chronickej cor pulmonale je možné zvýšenie hladiny hemoglobínu, hematokritu, erytrocytov. V dôsledku nízkej hladiny fibrinogénu v krvi pri závažnom CHF klesá ESR.

Všeobecný rozbor moču. Možno výskyt proteinúrie, cylindrúrie ako markerov zhoršenej funkcie obličiek pri CHF („kongestívna oblička“).

Chémia krvi. Je možné zníženie obsahu celkového proteínu, albumínu (v dôsledku zhoršenej funkcie pečene v dôsledku vývoja malabsorpčného syndrómu; hypoproteinémia sa vyjadruje pri kachexii); zvýšenie hladiny bilirubínu, alanínu a asparágových aminotransferáz, test tymolu, γ-glutamyl transpeptidáza, LDH, pokles hladiny protrombínu (tieto zmeny sú spôsobené porušením funkcie pečene); zvýšenie hladiny cholesterolu (s významnou dysfunkciou pečene - hypocholesterolémia), triglyceridy, lipoproteíny s nízkou a veľmi nízkou hustotou, pokles lipoproteínov s vysokou hustotou (u starších ľudí a s ischemickou chorobou srdca); pri závažnom CHF je možné zvýšenie obsahu krvi v kardiošpecifickej frakcii CF kreatínfosfokinázy; pokles obsahu draslíka, sodíka, chloridov, horčíka (najmä pri masívnej diuretickej liečbe); zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny (známka poškodenia funkcie obličiek, pri závažnom poškodení pečene je možný pokles hladiny močoviny).

Inštrumentálny výskum.

Elektrokardiografia.

Dysfunkcia myokardu sa tak či onak vždy prejaví na EKG: normálne EKG v CHF je výnimkou z pravidla. Na objektivizáciu CHF je potrebné vziať do úvahy také zmeny EKG ako príznaky poškodenia myokardu v jazve a blokádu vetvy ľavého zväzku ako prediktory nízkej kontraktility myokardu pri ischemickej chorobe srdca. EKG tiež detekuje rôzne srdcové arytmie. Je potrebné vziať do úvahy vplyv nerovnováhy elektrolytov na EKG, ktorá sa môže vyskytnúť, najmä pri častom a dlhodobom užívaní diuretík.

Rentgén hrude.

Hlavnými rádiografickými znakmi potvrdzujúcimi prítomnosť CHF sú kardiomegália a venózna kongescia pľúc.

Kardiomegália je spôsobená hypertrofiou myokardu a dilatáciou srdcových dutín. Kardiomegália sa dá posúdiť na základe zvýšenia kardiotorakálneho indexu o viac ako 50%. alebo ak dôjde k zvýšeniu priemeru srdca o viac ako 15,5 cm u mužov a o viac ako 14,5 cm u žien. Avšak veľkosť srdca môže byť normálna alebo mierne zväčšená aj pri výraznom klinickom obraze CHF (pri diastolickom CHF). Normálne veľkosti srdca nie sú typické pre systolický CHF.

Venózna kongescia - venózna kongescia pľúc je charakteristickým príznakom CHF. Zníženie kontraktility myokardu ĽK zvyšuje plniaci tlak ĽK a potom priemerný tlak v ľavej predsieni a v pľúcnych žilách, v dôsledku čoho sa vo venóznom lôžku malého kruhu vyvíja stagnácia krvi. Ako CHF ďalej postupuje, zvyšuje sa venózna kongescia pľúcna arteriálna hypertenzia spôsobená spazmom a morfologickými zmenami v arteriolách. Počiatočné štádium žilovej kongescie v pľúcach je charakterizované perivaskulárnym edémom, expanziou pľúcnych žíl, najmä v horných lalokoch, prerozdelením prietoku krvi do horných častí pľúc. Existujú príznaky pľúcnej hypertenzie (expanzia kmeňa a veľkých vetiev pľúcnej tepny; vyčerpanie pľúcneho vzoru na periférii pľúcnych polí) a zvýšenie ich priehľadnosti v dôsledku výrazného zúženia periférnych vetiev pľúcnej tepny; zväčšenie pravej komory; zvýšená pulzácia kmeňa pľúcnej tepny. Často sa našiel hydrothorax. Rádiografia srdca pomáha objasniť základné ochorenie, ktoré viedlo k rozvoju CHF (napríklad aneuryzma ĽK po infarkte, perikardiálny výpotok).

Echokardiografia.

Echokardiografia vám umožňuje vyriešiť hlavný diagnostický problém - objasniť samotnú skutočnosť srdcovej dysfunkcie a jej podstatu, ako aj vykonať dynamické hodnotenie stavu srdca a hemodynamiky. V súčasnosti sa na detekciu lokálnych porúch perfúzie myokardu pri CHF používa tkanivová dopplerovská echokardiografia.

Rádioizotopová ventrikulografia umožňuje pomerne presné meranie LVEF, konečného objemu LV, a považuje sa za dobrú metódu na hodnotenie funkcie RV. Rádioizotopová scintigrafia myokardu s technéciom umožňuje hodnotenie funkcie ĽK. Rádioizotopová scintigrafia myokardu s táliom umožňuje vyhodnotiť životaschopnosť myokardu, identifikovať ložiská ischémie a fibrózy a v kombinácii s fyzickou aktivitou stanoviť reverzibilnú povahu ischémie a účinnosť liečby. Informačný obsah metód rádioizotopového výskumu presahuje obsah Echo-KG.

Magnetická rezonancia je najpresnejšia metóda s maximálnou reprodukovateľnosťou výpočtov na výpočet objemu srdca, hrúbky jeho stien a hmotnosti ľavej komory, ktorá v tomto parametri prekonáva metódy Echo-KG a rádioizotopy. Okrem toho metóda umožňuje zistiť zhrubnutie perikardu, posúdiť rozsah nekrózy myokardu, stav jeho krvného zásobenia a zvláštnosti jeho fungovania. Avšak vzhľadom na vysoké náklady a nízku dostupnosť je diagnostické MRI opodstatnené iba v prípadoch nedostatočného informačného obsahu iných zobrazovacích techník.

Všeobecné metódy výskumu.

Hodnotenie funkcie pľúc.

Tento test je užitočný na vylúčenie pľúcnej dýchavičnosti. Zistilo sa, že vynútená vitálna kapacita a vynútený výdychový objem za 1 sekundu korelujú s maximálnou spotrebou kyslíka u pacientov s CHF. Pri použití CHF sa môže znížiť výdechový prietok za 1 sekundu a vynútená vitálna kapacita pľúc, ale to nie v takom rozsahu ako pri obštrukčných ochoreniach pľúc. Dochádza tiež k poklesu kapacity pľúc. Po úspešnej liečbe CHF sa tieto ukazovatele môžu zlepšiť, pravdepodobne v dôsledku zlepšenia stavu dýchacích svalov, zníženia dýchavičnosti a všeobecnej slabosti.

Zaťažovacie testy.

Vykonávanie záťažových testov u pacientov s CHF je oprávnené nie na objasnenie diagnózy, ale na posúdenie funkčného stavu pacienta a účinnosti liečby, ako aj na stanovenie stupňa rizika. Avšak normálny výsledok záťažového testu u pacienta, ktorý nedostáva špecifickú liečbu, takmer úplne vylučuje diagnózu CHF.

Odporúča sa bicyklová ergometria, test na bežiacom páse, najmä pod kontrolou indikátorov výmeny plynov (spirovoergometria). Spotreba kyslíka vo výške maximálneho zaťaženia najpresnejšie charakterizuje FC CHF. Cvičebné testovanie je možné iba vtedy, ak je pacient stabilný najmenej 2 týždne (žiadne sťažnosti v pokoji, žiadne známky pľúcnej kongescie atď.), Nie je potrebné používať inotropné lieky a intravenózne diuretiká, stabilná hladina kreatinínu v krvi. Pre každodenné cvičenie sa ako štandardný rutinný test odporúča 6-minútový test chôdze.

5 Liečba

V niektorých prípadoch môže včasná diagnostika príčiny dekompenzácie a konkrétny účinok na ňu významne (a niekedy radikálne) ovplyvniť vývoj a progresiu srdcového zlyhania.

Ciele liečby:

1. Prevencia vzniku príznakov chronického srdcového zlyhania (pre prvý stupeň chronického srdcového zlyhania).

2. Odstránenie klinických príznakov srdcového zlyhania (dýchavičnosť, zvýšená únava, tachykardia, opuchy atď.) - pre štádiá IIA-III.

Spomalenie progresie ochorenia ochranou cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, krvné cievy, kostrové svaly) - pre štádiá I-III.

Zlepšenie kvality života (pre etapy IIA-III), zníženie frekvencie hospitalizácií (pre etapy I-III).

Zlepšenie prognózy ochorenia - predĺženie života (pre štádiá I-III).

Existujú iné ako liečivé a liečebné metódy liečby.

Neliekové metódy.

Strava. Hlavnou zásadou je obmedziť spotrebu soli a v menšej miere aj tekutej. V ktorejkoľvek fáze CHF by mal pacient užiť najmenej 750 ml tekutín denne. Obmedzenia príjmu soli pre pacientov s CHF I FC - menej ako 3 gramy denne, pre pacientov s FC II-III - 1,2 - 1,8 gramu denne, pre IV FC - menej ako 1 gram denne.

Fyzická rehabilitácia. Možnosti sú chôdza alebo rotoped 20 - 30 minút denne až päťkrát týždenne s vlastným monitorovaním pohody, pulzom (záťaž sa považuje za účinnú, keď sa za efektívnu považuje 75 - 80% maximálna srdcová frekvencia pacienta).

Lekárske ošetrenie CHF.

Je potrebné poznamenať, že akékoľvek terapeutické algoritmy by mali byť založené na „medicíne dôkazov“, to znamená, keď sa účinnosť liekov preukázala v medzinárodnom výskume.

Celý zoznam liekov používaných na liečbu CHF je rozdelený do troch skupín: hlavný, doplnkový, pomocný.

Hlavná skupina liekov úplne spĺňa kritériá „medicínskeho dôkazu“ a odporúča sa ich používať vo všetkých krajinách sveta, sú to ACE inhibítory, diuretiká, srdcové glykozidy, beta-blokátory (okrem ACE inhibítorov).

Podľa indikácií je možné predpísať ďalšiu skupinu liekov, ktorých účinnosť a bezpečnosť bola preukázaná rozsiahlymi štúdiami, vyžaduje si však objasnenie (vykonanie metaanalýzy), jedná sa o antagonisty aldosterónu, antagonisty receptora angiotenzínu II, blokátory kalciových kanálov najnovšej generácie.

Pomocné lieky, ktorých účinnosť nie je dokázaná, ale ich použitie je diktované určitými klinickými situáciami, sú periférne vazodilatanciá, antiarytmiká, protidoštičkové látky, priame antikoagulanciá, neglykozidové pozitívne inotropné lieky, kortikosteroidy, statíny.

Napriek veľkému výberu liekov pri liečbe pacientov je polyp neprijateľný<#"876636.files/image002.gif">

Počet pacientov s esenciálnou hypertenziou prijatých na kardiologické oddelenie za obdobie rokov 2009 až 2013.

Závery: maximálny počet hospitalizovaných pacientov s esenciálnou hypertenziou bol pozorovaný v roku 2009 a dosiahol 682 osôb. Do roku 2013 klesol počet pacientov na 493.

Minimálny počet hospitalizovaných bol v roku 2011 a dosiahol 439 osôb.

Obrázok 2.3.


Počet pacientov s akútnym infarktom myokardu prijatých na kardiologické oddelenie za obdobie rokov 2009 až 2013.

Závery: maximálny počet hospitalizovaných pacientov s akútnym infarktom myokardu bol pozorovaný v roku 2011 a dosiahol 431 osôb. Do roku 2013 klesol počet pacientov na 399 ľudí.

Minimálny počet hospitalizovaných bol v roku 2010 a dosiahol 364 osôb.

Obrázok 3.3.


Počet pacientov s ochorením koronárnych artérií prijatých na kardiologické oddelenie za obdobie rokov 2009 až 2013.

Závery: maximálny počet hospitalizovaných pacientov s ochorením koronárnych artérií bol pozorovaný v roku 2010 a dosiahol 2611 osôb. Do roku 2013 sa počet pacientov mierne znížil na 2 528.

V roku 2012 došlo k prudkému poklesu hospitalizovaných pacientov a minimálny počet bol 2308 ľudí.

Obrázok 4.3.


Počet prijatých pacientov s angínou pectoris na kardiologické oddelenie za obdobie rokov 2009 až 2013.

Závery: Maximálny počet hospitalizovaných pacientov s angínou pectoris bol pozorovaný v roku 2010 a dosiahol 1 053 osôb. Do roku 2013 počet pacientov významne poklesol a dosiahol minimálny počet hospitalizovaných 856 ľudí.

Za celé obdobie prevyšoval počet prijatých do nemocnice s nestabilnou angínou pectoris počet pacientov so stabilnou angínou pectoris. Maximálny počet hospitalizovaných s nestabilnou angínou pectoris bol v roku 2013 a dosiahol 626 osôb. Minimálny počet hospitalizovaných bol v roku 2011 a predstavoval 561 osôb.

Maximálny počet hospitalizovaných pacientov so stabilnou angínou pectoris bol v rokoch 2010 - 2011. a predstavovalo 489 ľudí. Minimálny počet hospitalizovaných bol v roku 2013 a predstavoval 230 osôb.

2 Výsledky prieskumu

Obrázok 5.3.


Záver: výsledky prieskumu ukázali, že takmer každý človek vlastní techniku \u200b\u200bmerania krvného tlaku, Ps, a úplne každý pozná svoje bežné ukazovatele. Preto so zhoršením pohody môžu pacienti kontrolovať svoj stav.

Obrázok 6.3.

Záver: Liečebnú tabuľku č. 10 predpísanú pre ich chorobu pozná iba 59% všetkých respondentov a iba 48% dodržiava diétu. Veľa však závisí od výživy. Správna výživa pomôže zastaviť vývoj ochorenia a nesprávna výživa ju zhorší a povedie ku komplikáciám. Preto je kontrola stravovania v CHF jednou z najdôležitejších častí liečebného procesu.

Obrázok 7.3.

Obrázok 8.3.


Záver: obezita má priamy vplyv na srdce s rozvojom štrukturálnych a funkčných zmien. Iba 53% pacientov vie, že obezita je faktorom ovplyvňujúcim vývoj CHF. 22% z nich má kontrolu nad svojou telesnou hmotnosťou. S pribúdajúcimi kilogramami stúpa krvný tlak, čo spolu s potrebou dodávať krv pre zväčšenú hmotu núti oslabené srdce pracovať so zvýšeným stresom. Na aktiváciu chudnutia sa odporúčajú dni nalačno, ale iba 28% všetkých pacientov dodržiava toto odporúčanie.

Obrázok 9.3.


Záver: motorický režim trénuje CVS, zvyšuje jeho adaptabilitu a kontraktilnú funkciu myokardu. Ale, bohužiaľ, iba 37% ho spĺňa.

Obrázok 10.3. Obrázok 11.3.


Záver: s CHF je narušený metabolizmus voda-soľ, sodné ióny (kuchynská soľ) sa zadržiavajú v tele, čo vedie k hromadeniu tekutín a opuchom. A to zase komplikuje prácu už aj tak chorému srdcu. Preto je v strave potrebné obmedziť soľ a tekutiny. Tento dôležitý bod je splnený iba o 25%. Na stanovenie zadržiavania tekutín v tele sa používa metóda na stanovenie vodnej bilancie, ktorú môžu pacienti používať nezávisle doma. Zdá sa však, že táto metóda nie je medzi pacientmi rozšírená a 6% o nej vie.

Obrázok 12.3.


Záver: ďalším dôležitým problémom je dodržiavanie odporúčaní lekára a plnenie všetkých termínov. Počas pobytu v nemocnici na všetko dohliada zdravotná sestra. Len čo sú pacienti prepustení, na veľa vecí zabudnú alebo nepovažujú za potrebné vykonať. Podľa výsledkov dotazníka 67% vždy dodržiava odporúčania lekára a 94% neprestáva brať lieky podľa pokynov.

Obrázok 13.3.


Záver: všetkých 100% opýtaných vie o nebezpečenstvách fajčenia a alkoholu na progresii CHF. Alkohol narúša činnosť autonómneho nervového systému, v súvislosti s tým klesá rýchlosť kontrakcie srdcového svalu. Pod vplyvom fajčiacich zložiek sa aktivuje sympatický nervový systém, čo sa prejavuje zvýšením krvného tlaku a srdcového rytmu, čo zvyšuje potrebu kyslíka v myokarde. Napriek informovaniu má 28% stále zlé návyky.

ošetrovateľská starostlivosť srdcové zlyhanie

V tejto diplomovej práci boli zvážené vlastnosti starostlivosti o pacientov s CHF pre organizáciu kvalifikovaného ošetrovateľského procesu.

Dôležitou úlohou v liečbe pacientov s CHF je ošetrovanie pacienta. Aj keď sestra nezaobchádza s pacientom samostatne, ale plní iba lekársky predpis, jej úloha je veľmi veľká, pretože keď je neustále okolo pacienta, zaznamenáva všetky zmeny, ktoré sa v jeho stave vyskytujú. Úlohou sestry počas pobytu pacienta v nemocnici je schopnosť správne budovať vzťahy s konkrétnym pacientom v závislosti od jeho osobných kvalít a zdravotného stavu, správne a včasné posudzovanie zmien stavu pacienta, organizovanie kvalitnej starostlivosti a spolu s lekárom vykonávať adekvátnu liečbu, neodkladné opatrenia.

Počas liečby v nemocnici je pacient pod dohľadom lekárov a pod dohľadom sestry spĺňa všetky lekárske predpisy. Len čo je pacient prepustený z nemocnice, všetko sa zmení. Na odporúčania lekárov sa zabúda, lieky sa neberú pravidelne, stav sa nesleduje. Sú to sestry, ktoré vedú vedúce postavenie pri výučbe a poradenstve pre pacientov a ich príbuzných v oblasti starostlivosti a starostlivosti o seba doma. Túto prácu by mala vykonávať jednak okresná sestra vo fáze ambulantnej starostlivosti, jednak nemocničná sestra počas pobytu pacienta v nemocnici.

Bibliografia

Davlitsarova K.E. Základy ošetrovateľstva. Prvá pomoc: učebnica. - M.: Fórum: Infa - M, 2004 - 106 s.

Dvoinikova S.I. Organizácia ošetrovateľských činností. Médiá GEOTAR. 2014-245s

L.I. Kuleshova, E.V. Pustovetova Základy ošetrovateľstva. Prednáškový kurz, ošetrovateľská technika. Phoenix, 2013.-215s

Lychev. V.G., Karmanov V.K. Ošetrovateľstvo v terapii. S kurzom primárnej zdravotnej starostlivosti: študijný sprievodca - 2. vydanie, prepracované. A pridať. - M .: FORUM: INFRA-M, 2013-544s.

Moiseev V.S., Moiseev S.V., Kobalava J.D. Srdcové choroby: Sprievodca pre lekárov. - M .: LLC "Medical Information Agency", 2008. - 528s.

Smoleva E.V. Terapia s kurzom primárnej zdravotnej starostlivosti. - Vyd. 11.-Rostov na Done: Phoenix, 2013.-285s.

Sedinkina R.G. Ošetrovateľstvo v terapii. Sekcia „Kardiológia“: učebnica pre lekárske školy. - M .: GEOTAR-Media, 2010. -232s.

Shcherbakova T.S. Adresár: ošetrovateľstvo - Vyd. 8., vymazané. - Rostov na Done: Phoenix, 2010. - 601s.

Ďalšie zdroje


Príloha 1

Na zlepšenie kvality starostlivosti, ako aj liečby liekom a drogami, je vhodné odporučiť pacientovi, aby si viedol denník sebakontroly.

Denník sebakontroly je dokument, ktorý je nevyhnutný pre lekára aj pre pacienta. Vedenie takéhoto denníka pomáha zvyšovať disciplínu, zlepšovať kvalitu liečby a analyzovať zdravie pacienta.

Čo potrebujete vedieť o sebakontrole? V prvom rade by sebakontrola mala byť systematická a dlhodobá. Pozorovania vykonané bez systému nebudú mať z času na čas nijaký úžitok. Iba pravidelné a podrobné vypĺňanie denníka sebakontroly umožňuje naučiť sa ovládať dynamiku stavu pacienta bez neustálej pomoci lekárov.

Pravidelné písanie pomáha:

sledovať vitálne funkcie

zachytávať údaje o zmenách stavu

určiť účinnosť liečby

zvoliť dávku liekov

sledovať príjem liekov

Sebapozorovanie sa odráža v ich denníku sebakontroly: v tomto denníku budú ukazovatele, ktoré je žiaduce evidovať v rovnakých hodinách, rovnakou metódou, za podobných podmienok.

Zmyslom sebakontroly je získanie zručností správneho posúdenia jeho stavu pacientom a kompetentná korekcia liečby. Prirodzene, iba sám špecialista môže úplne určiť liečbu, avšak, ako ukazujú skúsenosti, ak pacient vedome zvládne túto chorobu a je na rovnakom základe s lekárom ako plnohodnotný účastník procesu, dosahuje oveľa lepšie výsledky, ako len slepo plní (ak vôbec) pokyny ošetrujúceho lekára. ... Sebavedomý sa preto bude cítiť iba človek, ktorý má nad situáciou kontrolu.

Časy dňa

Telesná hmotnosť

Dodatočné výsledky


















Množstvo tekutiny, ktoré vypijete

Množstvo uvoľnenej tekutiny


























Snímka 2

Pomôžte pacientom používať internet na získanie informácií o ich zdravotnom stave

  • Vážení priatelia, teraz majú ruskí pacienti so srdcovým zlyhaním prístup k jedinečnému zdroju informácií, ktorý využívajú pacienti v Anglicku, Nemecku, Francúzsku a Španielsku.
  • Spoločne s Európskym združením pre zlyhanie srdca preložila Spoločnosť ruských špecialistov na zlyhanie srdca celoeurópsku webovú stránku pre pacientov a upravila ju.

  • Snímka 3

    Základy anatómie a fyziológie kardiovaskulárneho systému

  • Snímka 4

    Anatómia srdca

    • Srdce je dutý svalový orgán, ktorý funguje ako pumpa. U dospelého človeka je jeho objem a hmotnosť v priemere 600 - 800 cm3 a 250 - 330 g
    • Srdce pozostáva zo štyroch komôr - ľavá predsieň (LA), ľavá komora (LV), pravá predsieň (RV) a pravá komora (RV), ktoré sú oddelené priehradkami. LA zahŕňa duté žily, LA - pľúcne žily. Pľúcna tepna (pľúcny kmeň) a vzostupná aorta opúšťajú RV a LV.
    • Obvykle sú v ľudskom tele rozdelené malé a veľké kruhy krvného obehu. V pľúcnom obehu - pravá komora, pľúcne cievy a ľavá predsieň - dochádza k výmene krvi s vonkajším prostredím. Je to v pľúcach, ktoré sú nasýtené kyslíkom a zbavené oxidu uhličitého. Veľký kruh predstavuje ľavá komora, aorta, tepny, žily a pravá predsieň. Je navrhnutý tak, aby zabezpečoval prívod krvi do celého tela.

  • Snímka 5

    Fyziológia srdca.

    • Množstvo krvi vylúčenej S. za 1 minútu sa nazýva minútový objem S. (MO). Je to rovnaké pre pravú a ľavú komoru. Keď je človek v pokoji, MO má v priemere 4,5-5 litrov krvi. Množstvo krvi vystreknuté S. v jednej kontrakcii sa nazýva systolický objem; je to v priemere 65-70 ml.
    • Aorta a tepny tela sú tlakovým rezervoárom, v ktorom je krv pod vysokým tlakom (pre človeka je to norma asi 120/70 mm Hg. Art.). Srdce vylučuje krv do tepien v samostatných častiach. V tomto prípade sú elastické steny tepien natiahnuté. Počas diastoly teda nimi akumulovaná energia udržuje krvný tlak v tepnách na určitej úrovni, čo zaisťuje kontinuitu prietoku krvi v kapilárach. Úroveň krvného tlaku v tepnách je určená vzťahom medzi MO a odporom periférnych ciev. Posledná z nich závisí od tónu arteriol, ktoré sú, podľa slov IM Sechenova, „kohútiky obehového systému“. Zvyšovanie tonusu arteriol sťažuje odtok krvi z tepien a zvyšuje krvný tlak; pokles ich tónu spôsobuje opačný efekt.
    • Koronárny obeh, prívod krvi do srdcového svalu, sa uskutočňuje cez navzájom komunikujúce tepny a žily, ktoré prenikajú po celej hrúbke myokardu.
    • K prívodu arteriálnej krvi do ľudského srdca dochádza hlavne pravou a ľavou koronárnou (koronárnou) tepnou, ktorá sa tiahne od aorty na jej začiatku.

  • Snímka 6

    Chronické zlyhanie srdca

  • Snímka 7

    Prevalencia CHF a jej význam pre systém zdravotníctva

    Podľa údajov epidemiologických štúdií posledných 5 rokov, ktoré sa uskutočnili v našej krajine, sa zistilo, že:

    • v roku 2002 bolo v Ruskej federácii 8,1 milióna ľudí s jasnými známkami CHF, z toho 3,4 milióna malo terminálnu, III - IV FC chorobu.
    • v roku 2003 spôsobila dekompenzácia CHF hospitalizáciu v nemocniciach s kardiologickými oddeleniami takmer u každého druhého pacienta (49%) a CHF bola diagnostikovaná u 92% pacientov hospitalizovaných v takýchto nemocniciach.
    • U 4/5 všetkých pacientov s HF v Rusku je toto ochorenie spojené s AH a u ⅔ pacientov s IHD.
    • Viac ako 55% pacientov so zjavným srdcovým zlyhaním má prakticky normálnu kontraktilitu myokardu (LVEF\u003e 50%) a počet takýchto pacientov sa bude neustále zvyšovať.
    • Ročná úmrtnosť pacientov s klinicky exprimovaným SZ dosahuje 26 - 29%, to znamená za jeden rok v Ruskej federácii zomiera od 880 do 986 tisíc vysokofrekvenčných pacientov.

  • Snímka 8

    Čo je CHF

    CHF je ochorenie s komplexom charakteristických príznakov (dýchavičnosť, únava a znížená fyzická aktivita, opuchy atď.), Ktoré súvisia s neadekvátnym prekrvením orgánov a tkanív v pokoji alebo pri námahe a často s zadržiavaním tekutín v tele. Základnou príčinou je porucha schopnosti srdca plniť alebo vyprázdňovať sa v dôsledku poškodenia myokardu, ako aj nerovnováha vo vazokonstrikčných a vazodilatačných neurohumorálnych systémoch.

    Snímka 9

    Príčiny CHF

    Syndróm CHF môže komplikovať priebeh takmer všetkých chorôb kardiovaskulárneho systému, ale hlavné príčiny CHF, ktoré tvoria viac ako polovicu všetkých prípadov, sú:

    • Ischemická (koronárna) choroba srdca (ICHS)
    • Arteriálna hypertenzia
    • kombinácia týchto chorôb
    • Chlopňové srdcové ochorenie

    Neischemické kardiomyopatie, vrátane diopatickej dilatovanej kardiomyopatie (DCM) a špecifických, z ktorých kardiomyopatia je najbežnejšia ako výsledok myokarditídy a alkoholickej kardiomyopatie.

    Snímka 10

    Klinické príznaky CHF

    • Slabosť, únava a obmedzená aktivita.
    • Dýchavičnosť.
    • Palpitácie.
    • Preťaženie pľúc.
    • Opuch.

  • Snímka 11

    Ciele liečby CHF

    • Vylepšená prognóza (predĺženie života).
    • Odstránenie príznakov ochorenia - dýchavičnosť, búšenie srdca, únava a zadržiavanie tekutín v tele.
    • Ochrana cieľových orgánov (srdce, obličky, mozog, cievy, svaly) pred poškodením.
    • Znižovanie počtu hospitalizácií.
    • Zlepšovanie „kvality života“.

  • Snímka 12

    Patogenéza srdcového zlyhania pri rôznych chorobách

  • Snímka 13

    Klasifikácia CHF OSSN 2002 \u003d

  • Snímka 14

    Metódy na stanovenie závažnosti CHF \u003d

    • Naliehavou úlohou je posúdenie závažnosti stavu pacienta a najmä účinnosti liečby.
    • Práve dynamika FC počas liečby umožňuje objektívne rozhodnúť, či sú terapeutické opatrenia správne a úspešné.
    • Použitie jednoduchého a cenovo dostupného 6-minútového koridorového testu chôdzou umožňuje kvantitatívne merať závažnosť a dynamiku stavu pacienta s CHF počas liečby a jeho tolerancie k fyzickej aktivite.

  • Snímka 15

    Určenie vzdialenosti šesťminútovej chôdze

    • Táto metóda bola v posledných 4–5 rokoch v medzinárodnej praxi široko používaná a umožňuje hodnotiť toleranciu pacienta voči fyzickej aktivite pomocou minimálnych technických prostriedkov.
    • Podstata metódy spočíva v tom, že musíte do 6 minút zmerať, akú veľkú vzdialenosť je pacient schopný prejsť. Vyžadujú sa iba hodinky z druhej ruky a zvinovací meter. Najjednoduchšie je vopred označiť nemocničnú alebo poliklinickú chodbu a požiadať pacienta, aby sa po nej pohyboval 6 minút. Ak pacient kráča príliš rýchlo a je nútený zastaviť, táto pauza sa prirodzene začína po 6 minútach. Vďaka tomu určíte fyzickú toleranciu pacienta voči stresu. Každý FC CHF zodpovedá určitej vzdialenosti 6 minút chôdze

  • Snímka 16

    Ďalšie spôsoby hodnotenia klinického stavu pacientov s CHF

    • Okrem dynamiky FC a tolerancie k zaťaženiu sa na kontrolu stavu pacientov s CHF používa toto:
    • Posúdenie klinického stavu pacienta (závažnosť dýchavičnosti, diuréza, zmeny telesnej hmotnosti, miera preťaženia atď.);
    • Dynamika LVEF (vo väčšine prípadov podľa výsledkov echokardiografie);
    • Hodnotenie kvality života pacienta merané v bodoch pomocou špeciálnych dotazníkov, z ktorých najznámejší je dotazník univerzity v Minnesote, vyvinutý špeciálne pre pacientov s CHF.

  • Snímka 17

    Pojem „kvalita života“

    • Schopnosť pacienta žiť rovnako plnohodnotný život ako jeho zdraví rovesníci v podobných ekonomických, klimatických, politických a národných podmienkach.
    • Inými slovami, lekár si musí pamätať želanie svojho pacienta s CHF, ktorý je už odsúdený na užívanie liekov, často dosť nepríjemných, žiť plnohodnotný život. Tento pojem zahŕňa fyzickú, tvorivú, sociálnu, emocionálnu, sexuálnu a politickú činnosť. Je potrebné pripomenúť, že zmeny v „kvalite života“ nie vždy súbežne s klinickým zlepšením. Napríklad vymenovanie diuretík je zvyčajne sprevádzané klinickým zlepšením, ale potreba byť „pripútaná“ na toaletu, početné nežiaduce reakcie vlastné tejto skupine liekov rozhodne zhoršujú „kvalitu života“.

  • Snímka 18

    6 spôsobov, ako dosiahnuť svoje ciele v liečbe dekompenzácie

    • Strava
    • Režim fyzickej aktivity
    • Psychologická rehabilitácia, organizácia lekárskeho dozoru, školy pre pacientov s CHF
    • Lieková terapia
    • Elektrofyziologické metódy terapie
    • Chirurgické, mechanické ošetrenie

    Ako vidíte, liečba drogami je veľmi dôležitou súčasťou, ale v tomto zozname je na štvrtej pozícii. Ignorovanie iných ako drogových metód boja proti CHF sťažuje dosiahnutie konečného úspechu a znižuje účinnosť terapeutických (drogových) účinkov.

    Snímka 19

    Strava pacientov s CHF

    Strava pacientov s CHF by mala byť vysoko kalorická, ľahko stráviteľná. Najlepšou možnosťou je použitie výživových zmesí v strave. V potravinách by malo byť množstvo soli čo najviac obmedzené - je to oveľa efektívnejšie ako obmedzenie príjmu tekutín. Pacient by mal užiť najmenej 750 ml tekutiny v ktorejkoľvek fáze CHF.

    Obmedzenie príjmu soli má 3 úrovne:

    1. 1. - obmedzenie potravín obsahujúcich veľké množstvo soli, denná spotreba chloridu sodného menej ako 3 g / deň (s I FC CHF)
    2. 2. - plus žiadne solenie potravín a použitie soli s nízkym obsahom sodíka pri jeho príprave, denná spotreba chloridu sodného 1,2 - 1,8 g / deň (II - W FC CHF);
    3. 3. - plus varenie bez soli, denný príjem chloridu sodného je menej ako 1 g / deň (IV FC).

  • Snímka 20

    Tropologický stav

    Pojem, ktorý charakterizuje zdravotný stav a fyzický vývoj tela spojený s výživou.
    U pacienta s CHF je potrebné rozlišovať medzi nasledujúcimi patologickými stavmi:

    • obezita
    • nadváha
    • normálna váha
    • kachexia.

  • Snímka 21

    • Obezita alebo nadváha zhoršujú prognózu pacienta s CHF a vo všetkých prípadoch indexu telesnej hmotnosti (BMI) viac ako 25 kg / m2 si vyžaduje špeciálne opatrenia a obmedzenie kalorického príjmu.
    • Patologická strata telesnej hmotnosti, ktorej zjavné alebo subklinické príznaky sa vyskytujú u 50% pacientov s CHF.

    Progresívne chudnutie v dôsledku straty tukového tkaniva a svalovej hmoty sa nazýva srdcová kachexia. Lekár overuje patologické chudnutie vo všetkých prípadoch:

    • zdokumentovaný neúmyselný úbytok telesnej hmotnosti 5 kg alebo viac alebo viac ako 7,5% počiatočnej hmotnosti (hmotnosť bez edému, t. j. hmotnosť pacienta v kompenzovanom stave)
    • telesnej hmotnosti po dobu 6 mesiacov s počiatočným BMI nižším ako 19 kg / m2.

    Index telesnej hmotnosti sa počíta ako: BMI \u003d telesná hmotnosť (kg) / výška (m2). Vývoj kachexie spravidla naznačuje kritickú aktiváciu neurohormonálnych systémov (predovšetkým renín-angiotenzín-aldosterón), ktoré sa podieľajú na progresii dekompenzácie a neadekvátneho rastu aktivity cytokínov (predovšetkým faktor nekrózy nádorov-α). Pri liečbe týchto pacientov je nevyhnutná kombinácia korekcie neurohormonálnych porúch (stupeň dôkazu A), blokovania cytokínov (stupeň dôkazu C) a nutričnej podpory.

    Snímka 22

    Kachexia

    Strata svalovej hmoty je vážnym problémom pre ľudí so srdcovým zlyhaním. Je dôležité si uvedomiť, že úbytok svalovej hmoty môže byť pre oči neviditeľný v dôsledku nadmerného množstva podkožného tuku alebo prítomnosti opuchov. Pri srdcovom zlyhaní, najmä u pacientov funkčnej triedy III a IV, často dochádza k výraznému úbytku svalovej hmoty, čo zhoršuje prognózu ich života, kvality života a zhoršuje priebeh ochorenia.

    Snímka 23.

    Výživová podpora pre pacientov s CHF

    • Pred vymenovaním podpory výživy je potrebné vypočítať skutočnú energetickú potrebu (IPE).
    • IPE je definované ako produkt bazálneho metabolizmu (ROE) a faktora aktivity pacienta. ROE sa počíta pomocou Harrisovej - Benediktovej rovnice:
    • Muži: ECE \u003d 66,47 + 13,75 H hmotnosť (kg) + 5 H výška (m) - 6,77 H \u200b\u200bvek (roky)
    • Ženy: EOE \u003d 66,51 + 9,56 H hmotnosť (kg) + 1,85 H výška (m) - 4,67 H vek (roky)
    • Faktor aktivity (FA) sa určuje v závislosti od fyzickej aktivity pacienta: odpočinok v posteli - 1,2, mierna fyzická aktivita - 1,3, významná fyzická aktivita - 1,4.
    • Pri telesnej hmotnosti nižšej ako 10–20% normy je deficit telesnej hmotnosti (DMT) 1,1, 20–30% –1,2, viac ako 30% –1,3.
    • IPE \u003d OOE CH FA CH DMT

  • Snímka 24

    Zásady zavádzania enterálnej výživy do stravy

    1. Začnite výživovú podporu nízkymi dávkami (nie viac ako 5 - 10% skutočnej energetickej potreby).
    2. Nezabudnite pridať enzýmové prípravky (1-2 tablety / deň).
    3. Postupne zvyšujte objem doplňovania energie vďaka zmesi živín (objem injikovanej zmesi by sa mal zvyšovať raz za 5–7 dní).
    • 1. týždeň - 5-10% spotreby energie
    • 2. týždeň - 10–20% spotreby energie
    • 3. týždeň - 20 - 30% spotreby energie

    Monitorovanie účinnosti výživovej podpory by sa malo uskutočňovať už od prvého týždňa liečby a malo by zahŕňať dynamiku antropometrických ukazovateľov (BMI, TMT, obvod ramenných svalov), laboratórnu kontrolu a hodnotenie tolerancie výživových zmesí.
    U pacientov s obehovou dekompenzáciou, keď sa rýchlosť absorpcie prudko zhoršuje, je použitie oligomérnych výživových zmesí optimálne (Peptamen, úroveň dôkazu C)

    Snímka 25

    Alkohol

    • Alkohol je prísne zakázaný pre pacientov s alkoholickou a dilatovanou kardiomyopatiou.
    • U pacientov s ischemickou genézou CHF môže prognóza zlepšiť pitie až 200 ml vína alebo 60 ml liehu denne.
    • U všetkých ostatných pacientov s CHF vyzerá obmedzenie príjmu alkoholu ako zvyčajné odporúčanie, aj keď je možné, ak je to možné, obmedziť použitie veľkého množstva (napríklad piva).

  • Snímka 26

    Režim fyzickej aktivity

    Fyzikálna rehabilitácia pacientov má dôležité miesto v komplexnej liečbe pacientov s CHF. To znamená pešo alebo na bežiacom páse alebo na bicykli 5-krát týždenne po dobu 20 - 30 minút. Po dosiahnutí 80% maximálnej srdcovej frekvencie (HR) alebo po dosiahnutí 50-70% maximálnej spotreby kyslíka. Trvanie takéhoto kurzu školenia v kontrolovaných štúdiách dosiahlo 1 rok, aj keď v praxi je možné dlhšie použitie. Pri dlhodobom tréningu je možné obnoviť normálnu aktivitu, aktivitu neurohormónov a citlivosť na liekovú terapiu.

    Snímka 27

    Metóda organizácie výcviku

    • Zhoršenie stavu - zvýšená dýchavičnosť, tachykardia, progresia únavy, pokles celkovej telesnej hmotnosti - je základom pre prechod do predchádzajúcej fázy alebo návrat k dychovým cvičeniam.
    • Úplné odmietnutie fyzickej aktivity je nežiaduce a malo by sa považovať za poslednú možnosť.
    • Hlavnou vecou pre výber režimu cvičenia je určiť počiatočnú toleranciu pomocou 6-minútového testu, odporučiť fyzickú aktivitu vo forme chôdze

  • Snímka 28

    Spôsob vykonávania pohybových aktivít formou chôdze

    • I. etapa Vstup. Trvanie fázy je 6-10 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5-krát týždenne. Cestovná rýchlosť - 25 min / 1 km. Vzdialenosť - 1 km. Pri stabilnom klinickom obraze je možné pokračovať do fázy II.
    • Etapa II. Trvanie etapy je 12 týždňov. Frekvencia vyučovania je 5-krát týždenne. Cestovná rýchlosť - 20 min / 1 km. Vzdialenosť - 2 km. V prípade stabilného klinického stavu prechod na trvalú formu školenia. U pacientov, ktorí prešli 500 metrov a viac za 6 minút, sa zobrazuje dynamická fyzická aktivita, napríklad chôdza s postupným zvyšovaním záťaže až do rýchlosti 6 km / h a trvaním až 40 minút denne. Titrácia záťaže až 6–8 mesiacov.

  • Snímka 29

    Lieková terapia pre pacientov s CHF

    • Všetky lieky na liečbu CHF možno rozdeliť do 3 kategórií.
    • Hlavné, ktorých účinok je dokázaný, je nepochybné a ktoré sa odporúčajú po celom svete, sú:
    • ACE inhibítory - sú indikované u všetkých pacientov s CHF bez ohľadu na etiológiu, štádium procesu a typ dekompenzácie;
    • Diuretiká - sú indikované u všetkých pacientov s klinickými príznakmi CHF spojenými s nadmerným zadržiavaním sodíka a vody v tele;
    • Srdcové glykozidy - v malých dávkach a s opatrnosťou v sínusovom rytme, aj keď pri fibrilácii predsiení zostávajú prostriedkom voľby;
    • Beta-blokátory - „navrchu“ (voliteľné) na ACE inhibítore.
    • Ako vidíte, iba 4 triedy liekov patria k hlavným prostriedkom na liečbu CHF.

  • Snímka 30

    Dodatočné, ktorých účinnosť a bezpečnosť sa ukazuje vo veľkých štúdiách, vyžaduje si však objasnenie:

    • antagonisty receptorov pre ALD (aldaktón), používané spolu s ACE inhibítorom u pacientov s ťažkým CHF;
    • ARA II (losartan a ďalšie), používaný u pacientov so slabou toleranciou na ACE inhibítory;

  • Snímka 31.

    Pomocné látky, ktorých účinok a vplyv na prognózu pacientov s CHF nie sú známe (nie sú dokázané), ale ich použitie je diktované určitými klinickými situáciami:

    • periférne vazodilatanciá - (nitráty) so sprievodnou angínou pectoris;
    • antiarytmické lieky - na život ohrozujúce ventrikulárne arytmie;
    • aspirín - u pacientov po AMI;
    • kortikosteroidy - s pretrvávajúcou hypotenziou; neglykozidové inotropné stimulanty - s exacerbáciou CHF, pokračujúce s pretrvávajúcou hypotenziou;
    • nepriame antikoagulanciá - s dilatáciou srdca, intrakardiálnou trombózou, fibriláciou predsiení a po operáciách srdcových chlopní;
    • statíny - na hyper- a dyslipoprotémiu.
    • blokátory pomalých vápnikových kanálov (amlodipín), ktoré sa používajú „na vrchole“ ACE inhibítora na chlopňovú regurgitáciu a neischemickú etiológiu CHF.

  • Snímka 32.

    • Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín
    • Prvýkrát sa v klinickej praxi objavil v polovici 70. rokov. Inhibítory ACE (prvý bol kaptopril) zostávajú najväčším úspechom v liečbe kardiovaskulárnych chorôb v poslednej štvrtine 20. storočia. nazývali sa jednak „základným kameňom liečby CHF“ (E. Braunwald, 1991), aj „zlatým štandardom terapie“ (T. Cohn, 1998), dokonca celé posledné obdobie liečby CHF bolo definované ako „éra ACE inhibítorov“ (M. Packer, 1995). V súčasnosti majú najštudovanejšie ACE inhibítory (napríklad kaptopril a enalapril) 4 indikácie na použitie, ktoré okrem CHF zahŕňajú aj arteriálnu hypertenziu, AMI, diabetickú nefropatiu a ischemickú chorobu srdca.

  • Snímka 33

    • ACE inhibítory blokujú aktivitu enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) alebo kininázy II. V dôsledku toho je narušená tvorba A II a súčasne klesá deštrukcia bradykinínu. A II je silný vazokonstriktor, stimulátor bunkovej proliferácie a navyše podporuje aktiváciu ďalších neurohormonálnych systémov, ako sú ALD a katecholamíny. Preto majú ACE inhibítory vazodilatačné, diuretické účinky a môžu znižovať bunkovú proliferáciu v cieľových orgánoch.
    • Zvýšenie obsahu bradykinínu v plazme aj lokálne v orgánoch a tkanivách tela blokuje procesy remodelácie, nezvratné zmeny, ktoré sa vyskytujú v CHF v myokarde, obličkách a hladkých svaloch ciev.

  • Snímka 34.

    • Praktické otázky týkajúce sa použitia ACE inhibítorov pri CHF (dávky, taktika liečby, preventívne opatrenia)
    • Vymenovanie všetkých ACE inhibítorov sa začína malými dávkami, s ich postupnou (nie viac ako raz za 2 - 3 dni a ešte menej často so systémovou hypotenziou - nie viac ako raz týždenne) titráciou na optimálne (priemerné terapeutické) dávky
    • ACE inhibítory môžu byť predpísané pacientom s CHF pri hladinách SBP nad 85 mm Hg. Čl. Pri pôvodne nízkom systolickom krvnom tlaku (85 - 100 mm Hg) zostáva účinnosť inhibítora ACE, preto by sa mala a vždy musí predpisovať, pričom sa má počiatočná dávka znížiť o polovicu (pre všetky inhibítory ACE). Riziko hypotenzie sa zvyšuje u najťažších pacientov s CHF IV FC kombináciou ACE inhibítorov s PVD (nitráty, BMCC) a pri predpisovaní po výdatnej diuréze. Aby sa zabránilo hypotenzii, prvá dávka ACE inhibítora by sa mala predpísať najmenej 24 hodín po výdatnej diuréze po predchádzajúcom zrušení vazodilatačných látok.

  • Snímka 35

    Je potrebné pamätať na to, že ani hypotenzia, ani počiatočné prejavy renálnej dysfunkcie nie sú kontraindikáciami pre vymenovanie ACE inhibítora, ale vyžadujú iba častejšie sledovanie, najmä v prvých dňoch liečby. Je možné nepredpísať ACE inhibítor iba u 5 - 7% pacientov s CHF, ktorí neznášajú tieto lieky.

    Snímka 36

    • Zadržiavanie tekutín v tele a tvorba edémového syndrómu je typickým a najznámejším prejavom CHF. Preto je dehydratačná terapia jednou z najdôležitejších zložiek úspešnej liečby pacientov s CHF.
    • Je však potrebné pamätať na to, že na vývoji edematózneho syndrómu sa podieľajú zložité neurohormonálne mechanizmy a bezmyšlienková dehydratácia spôsobuje iba vedľajšie účinky a „odrazenie“ zadržiavania tekutín.
    • Diuretická terapia. Diuretiká sú rozdelené do skupín podľa lokalizácie účinku v nefróne. Najslabšie z diuretík, inhibítory karboanhydrázy (acetozolamid), pôsobia na proximálne tubuly. Na kortikálnej časti vzostupného kolena slučky Henle a počiatočnej časti distálnych tubulov - tiazidové a tiazidové diuretiká (hypotiazid, indapamid, chlórtalidón). Na celom stúpajúcom kolene slučky Henle sú najsilnejšie slučkové diuretiká (furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, torasemid **). Na distálnych tubuloch - kompetitívne (spironolaktón) a nekompetitívne (triamterén) antagonisty aldosterónu, patriace do skupiny draslík šetriacich diuretík.

  • Snímka 37

    Základné body v liečbe diuretikami sú:

    • použitie diuretík spolu s ACE inhibítorom;
    • vymenovanie najslabších z účinných diuretík u tohto pacienta.
    • vymenovanie diuretík by sa malo vykonávať denne v minimálnych dávkach, čo umožňuje dosiahnuť potrebnú pozitívnu diurézu (pre aktívnu fázu liečby, zvyčajne + 800, + 1 000 ml, pre údržbu + 200 ml s kontrolou telesnej hmotnosti.

    Malo by sa pamätať na to, že napriek najrýchlejším (zo všetkých hlavných spôsobov liečenia CHF) klinického účinku vedú diuretiká k hyperaktivácii neurohormónov (najmä RAAS) a k zvýšeniu zadržiavania sodíka a vody v tele.

    • Diuretická terapia. Torasemid je typické diuretikum slučky, ktoré blokuje reabsorpciu sodíka a vody vo vzostupnej časti Henleho slučky. Z hľadiska farmakokinetických vlastností je lepší ako furosemid, Torasemid má lepšiu a predvídateľnú absorpciu v porovnaní s furosemidom a jeho biologická dostupnosť nezávisí od príjmu potravy a je takmer dvakrát vyššia ako biologická dostupnosť furosemidu.
    • Pri zlyhaní obličiek sa polčas torasemidu nemení (metabolizmus v pečeni \u003d 80%). Hlavným pozitívnym rozdielom medzi torasemidom a inými kličkovými diuretikami sú jeho ďalšie účinky, najmä tie, ktoré súvisia so súčasnou blokádou RAAS.

  • Snímka 38

    Snímka 39

    Snímka 40

    Príklad titrácie dávky bisoprololu:

    • 1,25 mg - 2 týždne;
    • potom 2,5 mg do štvrtého týždňa;
    • 3,75 mg až 6 týždňov,
    • 5 mg až 8 týždňov,
    • 7,5 mg do 10. týždňa a potom nakoniec 10 mg do 12. týždňa liečby.

    Pri pochybnej tolerancii budú titračné obdobia intervaly 4 týždňov, optimálna dávka sa dosiahne iba za 24 týždňov, to znamená šesť mesiacov po začiatku liečby. Pacienti s CHF nemusia uponáhľať s titráciou dávky BAB.

    Snímka 41

    Psychologické aspekty výučby pacientov s CHF

  • Snímka 42

    Vzdelávanie pacientov

    Je definovaný ako proces zvyšovania vedomostí a zručností, ktorý je zameraný na zmenu postojov k chorobe a na nápravu stereotypov správania potrebných na udržanie alebo zlepšenie zdravia

    Snímka 43

    Snímka 44

    8 pravidiel komunikácie:

    • Pacienti by mali byť povzbudzovaní, aby sa podelili o svoje myšlienky a myšlienky o tom, čo počujú. V skupine je dôležitý názor každého človeka, a preto by mal mať každý príležitosť vyjadriť sa. Dbajte na rešpektovanie každého vyhlásenia. Ak niekto vyjadrí nesprávny úsudok, potom môžete reagovať asi takto: „Mnohí by s vami súhlasili, ale je známe, že ...“. Týmto spôsobom zachránite človeka pred pocitom viny za nesprávnu odpoveď.
    • Opýtajte sa, ktoré nechávajú priestor na výber „Aký je váš názor?“ Položte iba jednu otázku a nezaťažujte publikum skupinou otázok, ktoré nasledujú po sebe. Po položení otázky aspoň na pol minúty pozastavte.
    • Povzbudzujte účastníkov stretnutia všetkými možnými spôsobmi, snažte sa pracovať tak, aby mal každý pozitívny vzťah k prerokovávanému materiálu a túžbu využívať tieto vedomosti vo svojom živote.

  • Snímka 45

    8 pravidiel komunikácie

    • Snažte sa rečníka nerušiť, ale nenechajte rozhovor prekročiť tému alebo pravidlá. Ak sa pacient dotkne problému blízkeho téme, môžete ho v krátkosti zdôrazniť, prevziať iniciatívu a vrátiť sa k téme hodiny, alebo ak si všimnete, že otázka je dôležitá a zaujímavá, sľúbte, že sa k nej vrátite neskôr.
    • Vyzvite poslucháčov, aby porozumeli vašej správe, a to aj prostredníctvom príkladov a ilustrácií.
    • Správajte sa k všetkým účastníkom s úctou, bez výnimky. Ak prejavíte „nepriateľské“ správanie aspoň k jednému z nich, zvyšok publika bude pripravený na takéto zaobchádzanie z vašej strany.
    • Pri kladení otázky sledujte príznaky zmätku, strachu alebo neschopnosti odpovedať osobe, ktorú kontaktujete. Ak je to tak, po chvíli povedzte: „Zdá sa, že nad mojou otázkou opatrne uvažuješ. Potrebujete viac času alebo sa chce ozvať niekto iný? “
    • Uvedené príklady by mali byť formulované pozitívne a hovoriť o tom, ako postupovať správne. Príklady chýb iných pacientov môžu viesť pacientov k premýšľaniu o komplikáciách a problémoch. Môžu sa tiež obávať, že neskôr sa o ich chybách bude diskutovať aj verejne.

  • Snímka 46

    Vekové vlastnosti

    • Vekové charakteristiky sú komplexom fyzických, kognitívnych, intelektuálnych, motivačných a emocionálnych vlastností charakteristických pre väčšinu ľudí rovnakého veku. V každom vekovom období sa mení pohľad na seba a na životné priority človeka, mení sa hierarchia hodnotových cieľov, vedúcich aktivít a motivácie. Menia sa pohľady na svet, na ostatných, na život a zdravie a dokonca aj na samotný vek.
    • V podmienkach ťažkého somatického ochorenia nastáva nová životná situácia, ktorá vytvára deficitné podmienky pre rozvoj osobnosti. Problém prežitia, prekonania alebo zvládnutia zložitých okolností a udržania základných životných hodnôt je celistvosť jednotlivca ťažkou úlohou. V rôznych vekových fázach sa s tým ľudia vyrovnávajú rôznymi spôsobmi. 35-ročného a 60-ročného pacienta nemožno porovnávať ani fyzicky, ani psychologicky, ani sociálne.

  • Snímka 47

    Postoj k zdraviu

    Je užitočné vedieť o type postoja pacienta k svojmu zdraviu. Je možné zovšeobecniť správanie človeka vo vzťahu k liečbe na dva typy - pozitívne, zamerané na splnenie odporúčaní lekára, zmeny životného štýlu na udržanie zdravia a negatívne, charakterizované činmi, ktoré obetujú zdravotnú hodnotu iným záujmom. Je dôležité vedieť v rozhovore s pacientom určiť typ tohto postoja, hodnotové postoje, ktoré sú jeho základom, podmienky, ktoré ho ovplyvňujú. Ľudia so závažným chronickým ochorením zvyčajne berú liečbu vážne. Ale v skutočnom živote nie je vysoký význam tohto alebo toho faktora vždy potvrdený príslušnými činmi. Ženy majú tendenciu si viac vážiť svoje zdravie a usilujú sa ho chrániť a udržiavať. Podobne je hodnota zdravia vyššia u mužov, ktorí sa nikdy neoženili, ako u ženatých mužov. Hodnota zdravia súvisí s blahom ľudí. Čím vyšší je príjem na obyvateľa, tým vyššia je hodnota zdravia. V rodinách s nízkym príjmom je to 38,3% a v rodinách s vyšším príjmom - 61,9%. Postoje k chorobe a liečbe sú ovplyvnené skúsenosťami osoby s manželom, rodinou a susedmi. Tento faktor sa stáva obzvlášť významným pre vnímanie zdravia žien.

    Snímka 48

    Typ vnímania.

    Človek vníma svet okolo seba pomocou všetkých svojich zmyslov, ale zároveň nevedome dáva prednosť jednému a nie druhým. Táto vrodená vlastnosť určuje, aký spôsob poznania si zvoliť - vizuálny, sluchový alebo hmatový - a predurčuje výber objektu pozornosti, rýchlosť vnímania a typ pamäte. Táto prevaha nevylučuje ďalšie vnemy, ale najviac ovplyvňuje vnímanie danej osoby a význam tejto okolnosti sa začal realizovať až nedávno. Na vedúcom kanáli vnímania sú 3 typy ľudí: agenti - zmyslový kanál, diváci - vizuálny kanál, poslucháči - sluchový kanál a 4. typ ľudí, ktorí nemajú vedúci kanál - logici.

    Snímka 49

    • Vizuálny divák, ktorý prišiel na schôdzku, bude sedieť ďalej a bude sa počas rozhovoru pozorne pozerať do očí, ale bude tichý, ak lekár odvráti zrak a urobí záznam v zdravotnej dokumentácii. Nemá rád dotýkať sa a búrať osobné hranice. Pre takého pacienta sú vizuálne zaznamenané znaky dôležité, preto sa bude viac obávať edému alebo stareckých škvŕn ako porušenia vnútorných orgánov. Ľahko odpovedzte na otázku: „Ako to vyzerá?“, A s ťažkosťami na otázku: „Aký druh bolesti?“ Aj keď ho presviedčate o potrebe liečby, pokúste sa mu ukázať všetky vyhliadky, „urobte jasný obraz“ zotavenia. Dajte mu viac písomných a vizuálnych odporúčaní.
    • Naopak, kinestetický agent bude sedieť bližšie a ľahko opíše svoj zdravotný stav v pocitoch. Spýtajte sa ho: „Čo sa teraz cítiš?“ a neboj sa prejst a dotknut sa toho. Milý dotyk ho môže upokojiť. Ak vás taký pacient zastaví na chodbe, aby sa spýtal na niečo dôležité, priblíži sa k vám veľmi blízko a môže vás dokonca držať za podlahu župana. S najväčšou pravdepodobnosťou pôjde rád na fyzioterapiu alebo na masáže, ale bude si pamätať iba to, čo urobil sám. Cvičenia „podľa sluchu“ alebo z knihy si bude pamätať oveľa horšie.

  • Snímka 50

    Typ vnímania

    • Sluchovými poslucháčmi sú ľudia s dobre vyvinutou rečou a sluchovou pamäťou. Hovoria s potešením, sú urazení a nedôverujú tým špecialistom, ktorí im nedokážu podrobne povedať o svojej chorobe a priebehu liečby. Neposielajte im čítať stánky na chodbe, plagáty alebo špeciálne brožúry - je lepšie komentovať text a vysvetľovať ich. Pri plánovaní rozhovoru s takýmto pacientom mu vopred vyhradte trochu viac času, aby ste ho neurazili náhlym ukončením rozhovoru.
    • Digitálni logici tiež musia podrobne a zreteľne povedať o štádiu svojho ochorenia, následkoch a vyhliadkach a jasne a dôsledne vysvetľovať plán liečby. Vážia si pokyny a odporúčania, písomné aj ústne, zvlášť zreteľne štruktúrované. Čím jasnejšie a logickejšie s nimi budete viesť rozhovor, tým väčšiu dôveru budú mať.

  • Snímka 51

    Emočné stavy

    • Akákoľvek vážna fyzická choroba vedie k zmenám v emočnej sfére. Chronické srdcové zlyhanie je sprevádzané fyzickým utrpením, zmenami v obvyklom spôsobe života, niekedy stratou spoločenského postavenia, poklesom úrovne hmotnej pohody. V každodennom živote sa chorý človek stretáva so zhoršením kvality života a počas hospitalizácie s potrebou prispôsobiť sa novým podmienkam a ľuďom, čo vyvoláva pocit strachu.
    • U pacientov s CHF sú prejavy depresívnych porúch bežné. Vzniká začarovaný kruh: akútny stres a dlhodobé depresívne poruchy prispievajú k poruchám vo fungovaní kardiovaskulárneho systému a srdcové choroby spôsobujú zvýšený stres a depresie.
    • Depresívne stavy často vedú pacientov k odmietnutiu spolupráce s lekármi, k aktívnemu alebo latentnému odporu voči dodržiavaniu odporúčaní lekára. Za prítomnosti depresívnych porúch majú pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním významne zvýšené riziko readmisie a smrti.

  • Snímka 52

    Depresia

    Problémy vznikajú pri diagnostike depresívnych porúch, pretože mnohé príznaky sú podobné hlavným sťažnostiam pacientov so srdcovým zlyhaním: slabosť, únava, depresia, poruchy spánku, poruchy chuti do jedla, úzkosť, podráždenosť, znížené záujmy ... Často si takíto pacienti nevšimnú zlepšenie svojej pohody a obávajú sa chýb v diagnostike. alebo liečenie. Oni alebo ich príbuzní trvajú na ďalšom testovaní a ponuku rozhorčenia s antidepresívami odmietajú. V týchto prípadoch je potrebné vyskúšať sa opatrne a odôvodnene, pretože pri správnom vymenovaní dôjde k pozitívnym zmenám pomerne rýchlo. Pacientovi a jeho rodine treba vysvetliť, že somatické ochorenie oslabilo nervový systém a nervové napätie a únava zhoršujú somatické poruchy.

  • Snímka 53

    Kognitívne poruchy

    • Závažné chronické srdcové zlyhanie môže spôsobiť ischemické poruchy mozgu sprevádzané zhoršenými kognitívnymi procesmi (pamäť, pozornosť, myslenie), v závažných prípadoch zmätenosťou, bludnými alebo inými psychotickými príznakmi. Porušenie metabolických procesov, masívna a dlhotrvajúca intoxikácia vedú k zníženiu intelektuálnych a prevádzkovo-technických schopností pacientov.
    • Astenické stavy majú rôzne prejavy, ale typická je vždy nadmerná únava, niekedy ráno, ťažkosti s koncentráciou a spomalenie vnímania. Spontánna letargia nastáva bez námahy alebo s miernou námahou, trvá dlho a po odpočinku neprechádza. Charakteristické sú tiež emočná labilita, zvýšená zraniteľnosť a odpor, výrazné rozptýlenie. Pacienti neznesú ani mierny psychický stres, rýchlo sa unavia, rozladia nad akoukoľvek maličkosťou. Môžete ich požiadať o nie viac ako 5-10 minút, prejav by mal byť pomalý a pokojný, potom sa odporúča pacientovi dopriať odpočinok alebo ho počúvať, ak je pripravený s vami hovoriť, netrvajte však na dodržaní témy rozhovoru. Ak ste nedokončili zhromažďovanie potrebných informácií, opýtajte sa potom príbuzných alebo sa vráťte k otázkam potom, čo pacient odpočíval najmenej päť minút.

  • Snímka 54

    Motivácia

    • Áno! Cvičím každý deň! Áno! Nejem mastné jedlá! Áno! Sledujem množstvo soli!
    • Môžem sa teraz opýtať, ako ste na tom s týmto?

  • Snímka 55

    Čo chceme dosiahnuť alebo 12 zložiek efektívnej sebakontroly pacientov s chronickými chorobami

    • schopnosť rozpoznať príznaky a reagovať na ich vzhľad;
    • schopnosť správne používať liekovú terapiu;
    • schopnosť zmierniť núdzové podmienky;
    • dodržiavanie stravy a cvičebného režimu;
    • efektívna interakcia so zdravotníckymi pracovníkmi;
    • použitie verejných zdrojov;
    • prispôsobenie sa práci;
    • udržiavanie vzťahu s manželom;
    • schopnosť zvládať psychologickú reakciu na chorobu.

  • Snímka 56

    Literatúra

    • Národné pokyny pre diagnostiku a liečbu CHF (schválené Kongresom kardiológov Ruskej federácie v októbri 2003) Journal of Heart Failure. 2003; 4 (6): 276-297.
    • Ageev F.T., Danielyan M.O., Mareev V.Yu. a kol. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním v ruskej ambulantnej praxi: zvláštnosti kontingentu, diagnostika a liečba (na základe štúdie EPOCHA-O-CHF). Denník zlyhania srdca. 2004; 5 (1): 4-7.
    • Cleland JG, Swedberg K, Follath F a kol. Prieskumový program EuroHeart Failure - prieskum kvality starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhaním v Európe. Časť 1: Vlastnosti pacienta a diagnostika. Eur Heart J. 2003; 24 (5): 442-463.
    • Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. V mene výskumnej pracovnej skupiny EPOCH-O-CHF. Porovnávacie charakteristiky pacientov s CHF v závislosti od hodnoty EF podľa výsledkov ruskej multicentrickej štúdie EPOCHA-O-CHF. Denník zlyhania srdca. 2006.
    • Arutyunov G.P., Kostyukevich O.I. Výživa pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, problémy s podporou výživy, vyriešené a nedoriešené aspekty. Denník zlyhania srdca. 2002; 3 (5): 245–248.
    • Vplyv terapeutickej edukácie pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním na kvalitu ich života a potrebu skorých opakovaných hospitalizácií S.R. Gilyarevsky, V.A. Orlov, L.K. Hamaganova, E.Yu. Sycheva, E.M. Seredenina, O. A. Boeva \u200b\u200bzlyhanie srdca č. 4 T.2

    • Zobraziť všetky snímky

    Snímka 1

    Chronické zlyhanie srdca Ass. Katedra rodinného lekárstva FUV, Ph.D. Shnyukova T.V. prezentacija.biz

    Snímka 2

    ICD-10 I 50 Chronické srdcové zlyhanie I 50.0 Kongestívne srdcové zlyhanie I 50.1 Zlyhanie ľavej komory I 50.9 Nešpecifikované srdcové zlyhanie prezentacija.biz

    Snímka 3

    Epidemiológia (viac ako 10 rokov) V Ruskej federácii má CHF 7% populácie (asi 7,9 milióna ľudí). Prevalencia CHF rastie v priemere o 1,2 človeka na 1 000 obyvateľov ročne, najmä u mužov vo veku 40 - 59 rokov a žien vo veku 70 - 89 rokov. Jedným z dôvodov je nedostatočná liečba ischemickej choroby srdca a arteriálnej hypertenzie (AH). V Rusku sa za posledných 10 rokov prevalencia CHF zvýšila zo 4–5% na 7–8% populácie. Hlavnými príčinami CHF sú ochorenie koronárnych artérií a hypertenzia. Ich kombinácia - u polovice pacientov. Viac ako polovica pacientov so zjavným srdcovým zlyhaním má takmer normálnu kontraktilitu myokardu (LVEF viac ako 50%). Fibrilácia predsiení zhoršuje priebeh CHF, vyskytujúca sa u každej desatiny všetkých pacientov s CHF a u 45% pacientov s CHF FC III-IV. Ročná úmrtnosť u pacientov s CHF je 6% a u pacientov s klinicky závažným CHF - 12%. Za rok v Ruskej federácii zomiera asi 612 tisíc takýchto pacientov. prezentacija.biz

    Snímka 4

    Srdcové zlyhanie je patofyziologický syndróm, pri ktorom v dôsledku ochorenia kardiovaskulárneho systému dochádza k zníženiu čerpacej funkcie, čo vedie k nerovnováhe medzi hemodynamickou potrebou tela a schopnosťami srdca (európske pokyny pre diagnostiku a liečbu CHF).

    Snímka 5

    CHF - nielen syndróm K rozvoju CHF dochádza podľa rovnakých patofyziologických zákonov bez ohľadu na etiológiu poškodenia. Preto CHF nie je len komplexný komplex symptómov, ktorý komplikuje priebeh akejkoľvek choroby kardiovaskulárneho systému, ale aj nezávislá nozologická forma.

    Snímka 6

    CHF je ochorenie s komplexom charakteristických príznakov (dýchavičnosť, únava a znížená fyzická aktivita, opuchy atď.), Ktoré súvisia s neadekvátnym prekrvením orgánov a tkanív v pokoji alebo pri cvičení, často s zadržiavaním tekutín v tele.

    Snímka 7

    Príčina CHF - Zhoršenie schopnosti srdca plniť alebo vyprázdňovať sa v dôsledku poškodenia myokardu, ako aj nerovnováha vazokonstrikčných a vazodilatačných neurohumorálnych systémov.

    Snímka 8

    Príčiny srdcového zlyhania spojené s ochorením myokardu ischemická choroba srdca Typická klinika Arteriálna hypertenzia Často - hypertrofia ľavej komory a intaktná ejekčná frakcia Kardiomyopatie Familiárne (genetické) a nefamiliárne (negenetické, vrátane získanej napríklad myokarditídy) Lieky Beta-blokátory, antagonisti vápnika, antiarytmické, cytotoxické Toxíny Alkohol, kokaín, mikroelementy (ortuť, kobalt, arzén) Endokrinné ochorenia Diabetes mellitus, hypo / hypertyreóza, Cushingov syndróm, adrenálna insuficiencia, akromegália, feochromocytóm Poruchy výživy Nedostatok karnitramínu, choroby selén, amyloidóza, hemochromatóza, kolagenózy Ostatné Chagasova choroba, HIV infekcia, popôrodná kardiomyopatia, konečné zlyhanie obličiek

    Snímka 9

    Najbežnejšie príčiny CHF: IHD (vrátane infarktu myokardu) Hypertenzia diabetes mellitus typu II

    Snímka 10

    Cicatriciálne zmeny v myokarde - ireverzibilné Poskytnite trvalý substrát pre vývoj a progresiu CHF.

    Snímka 11

    Potenciálne reverzibilné faktory vývoja a progresie CHF Prechodná ischémia myokardu Tachy a bradyarytmie Pľúcna tromboembólia Zvýšená mitrálna regurgitácia Renálna dysfunkcia Patológia štítnej žľazy Vedľajšie účinky liekov Nadmerná spotreba chloridu sodného a vody Infekcie dýchacích ciest (jedna zo štyroch dekompenzácií nachladnutia CHF sa vyskytuje na pozadí alkoholu)

    Snímka 12

    Snímka 13

    Snímka 14

    Kľúčové faktory vzniku a progresie CHF Choroba kardiovaskulárneho systému Znížený srdcový výdaj Retencia sodíka a nadbytočnej tekutiny v tele Chronická hyperaktivácia tkanivových neurohormónov sympato-nadobličkového systému a systému renín-angiotenzín-aldosterón v systéme RAAS)

    Snímka 15

    Snímka 16

    Snímka 17

    Klasifikácia CHF podľa stupňov (štádium u každého pacienta sa môže napriek liečbe zhoršiť) I. etapa Počiatočná fáza srdcového ochorenia (poškodenia). Hemodynamika nie je narušená. Skryté SN. Asymptomatická dysfunkcia ĽK. Štádium II A Klinicky vyjadrené štádium srdcového ochorenia (poškodenia). Hemodynamika je mierne narušená v jednom z obehových kruhov. Adaptívna prestavba srdca a krvných ciev. Stupeň II B Závažné štádium srdcového ochorenia (poškodenie). Hemodynamika je výrazne narušená v obidvoch kruhoch krvného obehu. Maladaptívna prestavba srdca a krvných ciev. Fáza III Konečné štádium srdcových chorôb (poškodení). Hemodynamika je zreteľne narušená v obidvoch kruhoch krvného obehu. Inverzné zmeny v cieľových orgánoch (srdce, pľúca, krvné cievy, mozog, obličky). Konečná fáza remodelácie orgánov.

    Snímka 18

    Klasifikácia CHF podľa funkčných tried (OSSN, 2002). PK počas liečby sa môže zvýšiť alebo znížiť. I FC Fyzická aktivita nie je nijako obmedzená. Obvyklé cvičenie nespôsobuje príznaky VF. Zvýšenú námahu môže sprevádzať dýchavičnosť alebo oneskorené zotavenie. II FC Mierne obmedzenie fyzickej aktivity. V pokoji nie sú žiadne príznaky. Obvyklá fyzická aktivita je sprevádzaná únavou, dýchavičnosťou alebo búšením srdca. III FC Znateľné obmedzenie fyzickej aktivity. V pokoji nie sú žiadne príznaky. Menej ako obvykle je fyzická aktivita sprevádzaná únavou, dýchavičnosťou alebo búšením srdca. IV FC Nemožnosť vykonávať fyzickú aktivitu bez nepríjemných pocitov. Príznaky HF sú prítomné v pokoji a zhoršujú sa pri minimálnej fyzickej aktivite.

    Snímka 19

    Parametre fyzickej aktivity u pacientov s rôznymi FC CHF (AHF, 2002) FC 6 minút chôdze (m) 0 Viac ako 551 I 426-550 II 301-425 III 151-300 IV Menej ako 150

    Snímka 20

    Komplikácie chronického srdcového zlyhania. Náhla srdcová smrť. Porušenie rytmu a vedenia srdca. Trombóza a tromboembolizmus. Zlyhanie pečene v dôsledku stagnácie krvi. Srdcová kachexia (vyčerpanie tela v dôsledku porúch obehu) - strata hmotnosti, stenčenie kože s výskytom zle sa hojacich vredov (hlboké chyby) spôsobené: - zníženou chuťou do jedla v dôsledku venóznej stagnácie v zažívacích orgánoch; - porušenie absorpcie tuku; - zvýšenie metabolizmu v dôsledku výrazného zvýšenia práce dýchacích svalov.

    Snímka 21

    Diagnóza CHF Na základe dvoch kľúčových kritérií: Charakteristické príznaky srdcového zlyhania (môžu byť prítomné v pokoji a pri námahe); Objektívne dôkazy o tom, že tieto príznaky sú spojené konkrétne so srdcovými chorobami, a nie s inými orgánmi (napríklad s chorobami pľúc, obličiek, anémiou atď.), Sú identifikované VŽDY v pokoji. Výskyt znakov srdcového zlyhania iba počas cvičenia nemusí naznačovať srdcovú, ale koronárnu nedostatočnosť. V pochybných prípadoch je diagnóza SZ potvrdená pozitívnou odpoveďou na liečbu (napr. Diuretikami).

    Snímka 22

    Kotevné body v diagnostike CHF: Charakteristické príznaky alebo ťažkosti; Údaje o fyzickom vyšetrení; Údaje o objektívnych metódach výskumu.

    Snímka 23.

    Ciele vyšetrenia Identifikácia príznakov srdcového zlyhania v pokoji alebo počas cvičenia Hľadanie objektívnych dôkazov o srdcovej dysfunkcii v pokoji Získanie pozitívnej odpovede na liečbu CHF. Diagnóza CHF je možná, iba ak sú prítomné prvé dve kritériá. Terapia sa začína po úplnej dôvere v správnosť diagnózy.

    Snímka 24

    Príznaky srdcového zlyhania Dýchavičnosť (91 - 98,4%) Únava (94,3%) Palpitácie (80,4%) Edém (69%) Úzkosť (43%) Kašeľ Ortopnoe

    Snímka 25

    Klinické vyšetrenie v CHF Vzhľad Nutričný stav, váha Pulz Frekvencia, rytmus, podstata BP SBP, DBP, pulz BP Zadržiavanie tekutín v tele Tlak v krčných žilách Periférny edém Hepatomegália Ascites Pľúcnosť RR Pípanie Pleurálny výpotok Vytesnenie hrotu srdca Cval rytmu (zvuk srdca III) Zvuky ventilov

    Snímka 26

    Údaje z fyzikálneho vyšetrenia Ortopnoe Bočný posun apikálneho impulzu Edém Opuch a pulzácia jugulárnych žíl Hepatomegália Tretí tón Tachykardia Tachypnea Hypertenzia (so sprievodnou arteriálnou hypertenziou - to znamená minimálne u polovice pacientov) Hypotenzia (zvyčajne v konečných štádiách ochorenia)

    Snímka 27

    Stupnica na hodnotenie klinického stavu pri CHF (SHOKS, modifikácia Mareev V.Yu., 2000) 1. Dýchavičnosť: 0 - nie, 1 - pri námahe, 2 - v pokoji 2. Zmenila sa hmotnosť za posledný týždeň: 0 - nie, 1 - zvýšené 3. Sťažnosti na prerušenie v oblasti srdca: 0 - nie, 1 - tam 4. V akej polohe je posteľ: 0 - vodorovne, 1 - dva vankúše, 2 - prebudí sa z udusenia, 3 - sedieť 5. Opuch krčka maternice žily: 0 - nie, 1 - ľah, 2 - státie 6. Piskot v pľúcach: 0 - nie, 1 - až 1/3, 2 - až po lopatky (až 2/3), 3 - po celej ploche pľúc 7. Prítomnosť rytmus cvalu: 0 - nie, 1 - prítomný 8. Pečeň: 0 - nie zväčšená, 1 - do 5 cm, 2 - viac ako 5 cm 9. Edém: 0 - nie, 1 - pastóznosť, 2 - edém, 3 - anasarca 10 Úroveň SBP: 0 - viac ako 120, 1 - 100 - 120, 2 - menej ako 100 mm Hg. Celkový počet bodov

    Snímka 28

    Korešpondencia bodov OBUV I FC - 0-3 body II FC - 4-6 bodov III FC 7-9 bodov IV FC - viac ako 9 bodov

    Snímka 29

    Objektívne príznaky srdcovej dysfunkcie EKG rádiografia OGK EchoCG hyperaktivita mozgových sodných uretových peptidov

    Snímka 30

    EKG Známky poškodenia myokardu na jednej strane Zmeny ST segmentu Fibrilácia predsiení Tachy alebo bradyarytmie Ventrikulárne arytmie Blok LNB pri IHD EKG príznaky hypertrofie ľavej predsiene a ľavej komory (AH) Odchýlka EOS doľava (AH) Normálne EKG s CHF je výnimkou z pravidla (menej ako 10%) )

    Snímka 31.

    RTG kardiomegália hrudníka (CTE viac ako 50%) Venózna kongescia v pľúcach Normálna veľkosť srdca nevylučuje prítomnosť diastolického CHF.

    Snímka 32.

    EchoCG a Doppler EchoCG LV systolická a diastolická dysfunkcia Stanovenie veľkosti srdcových dutín Hrúbka myokardu Ejekčná frakcia LV Štruktúra a funkcia ventilu Perikardiálny stav Lineárna rýchlosť prietoku krvi v odtokovom trakte ĽK - pokles o menej ako 15 cm / s naznačuje nízky objem mŕtvice Dolná dutá žila - expanzia s reverzný prietok krvi naznačuje vysoký tlak v pravej predsieni a stagnáciu v pečeni.Možno použiť transezofageálnu alebo stresovú echokardiografiu.

    Snímka 33

    Transezofageálna echokardiografia pri CHF Nie je to rutinná metóda. Používa sa v nasledujúcich prípadoch: Nedostatočne jasný obraz s transtorakálnym prístupom Komplikovaná lézia chlopne Podozrenie na nesprávnu funkciu protézy mitrálnej chlopne Vylúčenie trombózy prívesku v ľavej predsieni s vysokým rizikom tromboembólie

    Snímka 34.

    Stresová echokardiografia Cvičenie alebo farmakologická stresová echokardiografia je vysoko účinná pri: hodnotení ischemickej alebo neischemickej etiológie CHF; hodnotenie účinnosti terapeutických alebo chirurgických opatrení.

    Snímka 35

    Zobrazovanie magnetickou rezonanciou Najpresnejšie vypočítava: Objem srdca Hrúbka steny srdca LV hmotnosť myokardu Perikardiálny stav Dĺžka nekrózy myokardu Krvný zásoba a vlastnosti fungovania myokardu Obmedzenia: Vysoká cena Tachykardia s tempom Používa sa, keď iné zobrazovacie techniky nie sú dostatočne informatívne.

    Snímka 36

    Rádioizotopové metódy Rádionuklidová ventrikulografia umožňuje štúdium perfúzie myokardu s cieľom posúdiť jej životaschopnosť a stupeň ischémie. Metóda nie je veľmi informatívna na hodnotenie objemov srdcových komôr a na výpočet jemných indikátorov systolickej a diastolickej funkcie.

    Snímka 37

    Hodnotenie pľúcnych funkcií Používa sa na vylúčenie pľúcnej dýchavičnosti. Maximálna rýchlosť exspiračného toku (PEFR) a FEV1 v CHF sú znížené, ale nie v takom rozsahu ako pri symptomatických obštrukčných ochoreniach dýchacích ciest. Stanovenie ďalších parametrov funkcie pľúc nie je dôležité pre diagnostiku CHF.

    Snímka 38

    Hyperaktivita mozgových natriuretických peptidov (BNP a proBNP) Skríning predtým neliečených pacientov Diferenciálna diagnostika komplexných foriem CHF (diastolická, asymptomatická) Presné hodnotenie závažnosti dysfunkcie ĽK Určenie indikácií pre liečbu CHF Posúdenie účinnosti liečby CHF Posúdenie dlhodobej prognózy BNP, NT viac ako 400 pg -proBNP viac ako 2 000 pg / ml naznačuje vysoké napätie na stene komory a prítomnosť CHF. BNP menej ako 100 pg / ml, NT-proBNP menej ako 400 pg / ml naznačujú nízke napätie na stene komory a absenciu CHF.

    Snímka 39

    Abnormálne laboratórne parametre v CHF Zvýšený kreatinín o viac ako 150 μmol / l Anémia (hemoglobín menej ako 130 g / L u mužov a 120 g / L u žien) Hyponatrémia (menej ako 135 mmol / L) Hypernatriémia (viac ako 150 mmol / L) Hypokaliémia ( menej ako 3,5 mmol / l) Hyperkalémia (viac ako 5,5 mmol / l) Hyperglykémia (viac ako 6,5 mmol / l) BNP viac ako 400 pg / ml, NT-proBNP viac ako 2 000 pg / ml Zvýšený albumín (viac ako 45 g / ml) k) Znížený albumín (menej ako 30 g / l) Zvýšené transaminázy Zvýšené troponíny Zvýšené alebo znížené hladiny hormónov štítnej žľazy Zmeny TAM (proteinúria, glukozúria, bakteriúria) Zvýšené INR (nad 2,5)

    Snímka 40

    Diagnostický algoritmus pre CHF Ďalšie diagnostické kritériá (napríklad CAG) Voľba liečby Etiológia, závažnosť, provokujúce faktory, typ srdcovej dysfunkcie EchoCG (RIA alebo MRI) nie je normálne normálne objektívne údaje o poškodení srdca (EKG, röntgen, BNP) nie sú normálne normálne príznaky a / alebo príznaky CHF CHF sú nepravdepodobné

    Snímka 41

    Očakávaná dĺžka života pacientov s CHF je určená hlavne závažnosťou CHF. Prežíva 3-4 roky: 80% pacientov s FC I CHF, 60% s FC II, nie viac ako 30% s FC III-IV CHF.

    Snímka 42

    Indikácie pre hospitalizáciu v CHF Progresia klinických prejavov Nemožnosť liečby ambulantne Vznik akútneho srdcového zlyhania Doplnenie komplikácií CHF: zápal pľúc, poruchy rytmu, tromboembolizmus Vývoj arteriálnej hypotenzie, synkopa

    Snímka 43

    Snímka 44

    Ciele liečby CHF: Prevencia rozvoja symptomatického CHF (pre I. stupeň) Eliminácia hlavných príznakov (pre I.-III. Stupeň) Spomalenie progresie ochorenia pomocou ochrany cieľových orgánov (pre I.-III. Stupeň) Zlepšenie kvality života (pre IIA-III štádiá) Znižovanie počtu hospitalizácií a náklady (pre etapy I-III) Vylepšenie prognózy (pre etapy I-III)

    Snímka 45

    Spôsoby dosiahnutia cieľov pri liečbe CHF Strava Spôsob fyzickej aktivity Psychologická rehabilitácia, organizácia lekárskeho dozoru, školy pre pacientov Lieková terapia Elektrofyziologické metódy liečby Chirurgické, mechanické ošetrenie

    Snímka 46

    Snímka 47

    Diéta pre CHF Obmedzenie spotreby soli: I FC - menej ako 3 g / deň II-III FC - 1,0-1,5 g / deň IV FC - menej ako 1 g / deň Príjem tekutín 1,5-2 l / deň. Menej ako 1,5 l / deň - iba s dekompenzáciou vyžadujúcou IV diuretiká Jedlo: dostatok kalórií, bielkovín a vitamínov. Vyhýbajte sa alkoholu. Prestať fajčiť. Bojujte s obezitou. Pravidelné váženie je nevyhnutné, pretože zvýšenie telesnej hmotnosti o viac ako 2 kg za 1-3 dni s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje zadržiavanie tekutín v tele a hrozbu dekompenzácie (narušenie ochranných mechanizmov s prudkým zhoršením stavu) CHF.

    Snímka 48

    Režim fyzickej aktivity (1) Úplné odmietnutie fyzickej aktivity je nežiaduce pre všetkých pacientov s CHF. Množstvo fyzickej aktivity by sa malo vypočítať individuálne, v závislosti od ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju chronického srdcového zlyhania (napríklad pri myokarditíde, množstvo cvičenia by malo byť zanedbateľné) a funkčnej triedy chronického srdcového zlyhania.

    Snímka 49

    Režim fyzickej aktivity (2) Preferované dynamické zaťaženie (vykonávanie vonkajšej práce so zmenami v dĺžke kostrových svalov - napríklad chôdza, plávanie, beh, jazda na bicykli), skôr než statické (vyvíjanie maximálneho úsilia pri pôsobení na stacionárny objekt alebo držanie nepohodlnej polohy tela - napríklad zdvíhanie závažia). Pre pacienta s chronickým srdcovým zlyhaním je nežiaduce zostať vo vysokohorských podmienkach, pri vysokých teplotách a vlhkosti. Ak je potrebné dlhodobo udržiavať určitú polohu tela (napríklad pri leteckej doprave dlhšie ako 2,5 hodiny), je vhodné každých 30 minút cvičiť gymnastiku, chodiť alebo len stáť, obliecť si kompresné pančuchové nohavice.

    Snímka 50

    Algoritmus vykonávania fyzickej aktivity u pacientov s CHF (odporúčania pre sociálnych pracovníkov)

    Snímka 51

    Psychologická rehabilitácia, organizácia lekárskeho dozoru, školy pre pacientov s CHF. Účelom týchto udalostí je pomôcť pacientom a ich príbuzným: pri získavaní informácií o chorobe; odporúčania týkajúce sa stravovania; fyzická aktivita; prísne dodržiavanie režimu užívania liekov; schopnosť hodnotiť príznaky srdcového zlyhania; okamžitá lekárska pomoc v prípade zhoršenia stavu.

    Snímka 52

    Liečba CHF: Hlavné skupiny liekov (stupeň dôkazu A): ACE inhibítory (úplne všetci pacienti s CHF) ARA II (s intoleranciou na ACE inhibítor alebo plus ACE inhibítor, keď nie je možné predpísať antagonisty receptorov na aldosterón) Beta-blokátory (okrem ACE inhibítorov) Antagonisty receptorov na aldosterón spolu s ACE inhibítormi a betablokátormi na závažné CHF a po AMI) diuretiká (s zadržiavaním vody a sodíka v tele) srdcové glykozidy (prostriedok voľby pri fibrilácii predsiení, s opatrnosťou v malých dávkach - so sínusovým rytmom) etylestery polynenasýtených mastných kyselín

    Snímka 53

    aCE inhibítory Zobrazované všetkým pacientom s CHF bez ohľadu na etiológiu a štádium procesu Zlepšuje príznaky, kvalitu života, spomaľuje progresiu ochorenia, zlepšuje prognózu. Čím skôr sa začne liečba, tým je pravdepodobnejšie, že sa predĺži životnosť pacientov. opodstatnené a vedie k vedomému zvýšeniu rizika úmrtia u dekompenzovaných pacientov. Účinnosť ACE inhibítorov u mužov je vyššia ako u žien. V Rusku bolo zaregistrovaných 11 ACE inhibítorov s indikáciami CHF: benazepril, zofenopril, captopril. Chinapril, lisinopril, perindopril, spirapril, ramipril, fosinopril, cilazapril, enalapril.

    Snímka 54

    Odporúčania pre vymenovanie ACE inhibítora Začnite liečbu nízkymi dávkami s postupným zvyšovaním na optimálne 1 krát za 2 - 3 dni, so systémovou hypotenziou - nie viac ako 1 krát týždenne Začnite liečbu večer vo vodorovnej polohe (menšie riziko zníženia krvného tlaku) Posúďte potrebu a dávku diuretík a vazodilatanciá Pred začatím liečby sa vyhnite nadmernej diuréze. Pri výraznom zhoršení funkcie obličiek je lepšie použiť fosinopril alebo spirapril alebo znížiť dávku ACE inhibítora na polovicu alebo nahradiť ACE inhibítor ARA II (najlepšie - kandesartan). Na začiatku liečby ACE inhibítorom sa vyhnite vymenovaniu diuretík šetriacich draslík. s hladinou draslíka v plazme nad 5,2 μmol / l Vyvarujte sa vymenovaniu NSAID. Regulujte krvný tlak a krvné elektrolyty 2 týždne po každom zvýšení dávky

    Snímka 55

    Snímka 56

    Komplikácie ACE inhibítorov Zvýšené hladiny kreatinínu (5 - 15% pri rýchlom zvýšení dávky) a 1 - 2% pri pomalej titrácii). Suchý kašeľ (najmenej častý pri fosinoprile). Náhrada za APA II. Systémová hypotenzia. Absolútne kontraindikácie pre ACE inhibítory: Angioedém Tehotenstvo Bilaterálna stenóza renálnej artérie

    Snímka 57

    ARA II Bolo dokázané zníženie úmrtnosti a kardiovaskulárnych hospitalizácií pre CHF so zníženým LVEF pre kandesartan (atacand). Počiatočná dávka je 4 mg jedenkrát denne. Dávka sa zdvojnásobuje pri stabilnom krvnom tlaku a absencii komplikácií každé 3 - 5 dní, kým sa nedosiahne dávka 16 mg raz denne. U pacientov s vysokým krvným tlakom je maximálna dávka 32 mg jedenkrát denne. Pri počiatočnej hypotenzii je najlepšie začať s dávkou 2 mg / deň. Valsartan a losartan sa tiež ukázali ako účinné, ale v menších štúdiách. Účinnosť ARA II u žien je rovnaká ako u mužov (na rozdiel od ACE inhibítorov). Okrem ACE inhibítora môžete predpísať ARA II, ale preferovaná kombinácia ACE inhibítora s betablokátormi a antagonistami aldosterón V prípade intolerancie receptorových antagonistov na aldosterón je možné použiť kombináciu ACE inhibítorov a ARA II (nie ako začiatočná liečba - viac vedľajších účinkov, ale pridanie ARA II k pacientom dlhodobo liečeným ACE inhibítormi).

    Snímka 58

    Farmakokinetika: výhody lieku Edarbi Edarbi sa vyznačuje jednou z najvyšších hodnôt biologickej dostupnosti - 60% (vyššia iba pri irbesartane). Edarbi sa vyznačuje vyváženým vylučovaním z tela: pečeňou aj obličkami. Mierne a stredne závažné poškodenie funkcie pečene a obličiek (ako aj zhoršená priechodnosť). žlčové cesty) nevedú ku klinicky významným zmenám v koncentrácii azilsartanu v krvi Edarbi nie je charakterizovaný obmedzeniami spojenými s obštrukciou žlčových ciest (tieto obmedzenia sú uvedené v pokynoch pre valsartan, kandesartan, telmisartan, olmesartan).

    Snímka 59

    Bezpečnostný profil Edarby je porovnateľný s placebom N \u003d 801 N \u003d 1074 N \u003d 1072 Údaje v spise. Takeda Pharmaceutical Company Limited. Podiel pacientov,% Všetky nežiaduce reakcie Nežiaduce reakcie vedúce k vysadeniu lieku Závažné nežiaduce reakcie * * Vedúce k smrti alebo invalidite, život ohrozujúce, vyžadujúce hospitalizáciu alebo lekársky zásah

    Snímka 60

    Beta-blokátory Hlavný spôsob liečby CHF spolu s ACE inhibítormi Mali by sa používať u všetkých pacientov s CHF, ktorí nemajú žiadne kontraindikácie. Vymenovaní spolu s ACE inhibítorom alebo ARA II. Pred liečbou majú byť pacienti relatívne stabilní. Liečba sa začína malými dávkami. Dávka sa zdvojnásobuje, až kým sa nedosiahne priemerná terapeutická dávka nie viac ako raz za dva týždne. V priebehu liečby sa môžu vyskytnúť prechodné poruchy: hypotenzia, bradykardia, zvýšenie srdcového zlyhania. Ak počas dekompenzácie CHF potrebuje pacient inotropnú podporu, potom sú na výber prostriedky na syntézu vápnika (levosimendan), takže ako ich účinok nezávisí od stupňa blokády beta-adrenergných receptorov

    Snímka 61

    Dvojfázový účinok betablokátorov na centrálnu hemodynamiku pacientov s CHF V prvých dvoch týždňoch liečby sa môže znížiť srdcový výdaj (v dôsledku zníženia kontraktility a srdcového rytmu) a môžu sa zvýšiť klinické príznaky. Následne v dôsledku zníženia tachykardie a spotreby kyslíka myokardom hibernované kardiomyocyty obnovujú kontraktilitu a srdcový výdaj začína rásť. Karvedilol vám navyše umožňuje dosiahnuť väčšie zvýšenie VWF ako glykozidy.

    Snímka 62

    Odporúčané betablokátory pre CHF Metoprolol sukcinát (kardioselektívny betablokátor). Bisoprolol (kardioselektívny blokátor beta1). Karvedilol (nekardioselektívny s ďalšími vlastnosťami blokátora alfa1, antioxidantom a antiproliferatívnym činidlom). Sú účinné, bezpečné, zlepšujú prognózy a znižujú počet hospitalizácií.

    Snímka 63

    Odporúčané betablokátory pre CHF (dávka - mg / deň) dávka Ter. dávka Maxdávka metoprololiumsukcinátu 12,5 100 200 bisoprolol 1,25 10 10 karvedilol 3,125 x 2 krát 25 x 2 krát 25 x 2 krát Nebivolol (u pacientov starších ako 70 rokov) 1,25 5 10

    Snímka 64

    Má maximálnu kardioselektivitu medzi všetkými β-blokátormi, takže pri jeho použití je riziko vzniku triedovo špecifických vedľajších účinkov minimálne. Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3-8 Bisoprolol

    Snímka 65

    Bidop ® Znižuje závažnosť hypertrofie ľavej komory Má vysokú antianginálnu aktivitu (minimalizuje potrebu dusičnanov) Poskytuje maximálne zvýšenie tolerancie záťaže Poskytuje optimálny denný profil krvného tlaku Zvyšuje kvalitu života pacientov s ochorením koronárnych artérií a sprievodnými ochoreniami

    Snímka 66

    Neodporúčané betablokátory pre CHF Atenolol a metoprolol tartrát sú kontraindikované. Nebivolol neznižuje celkovú úmrtnosť, ale zmierňuje náhle úmrtia a readmisie. Môže sa používať u pacientov starších ako 70 rokov.

    Snímka 67

    Pravidlá bezpečnej liečby pacientov s CHF beta-blokátormi Pacient by mal byť liečený ACE inhibítorom alebo ARA II. Stabilný stav bez vnútornej inotropnej podpory a výrazného preťaženia v prítomnosti diuretík. Začnite s malými dávkami, ktoré nezdvojnásobujte viac ako raz za 2 týždne. Na začiatku liečby a titračného procesu je možná hypotenzia, bradykardia a zvýšenie srdcového zlyhania. Primerané: Kontrola príznakov, krvný tlak, srdcová frekvencia; S nárastom symptómov - zvýšenie dávky diuretík a ACE inhibítorov, s neúčinnosťou - dočasné zníženie dávky betablokátora; S rozvojom hypotenzie - zníženie dávky vazodilatancií, s neúčinnosťou - dočasné zníženie dávky betablokátora; Pri bradykardii - zníženie dávky alebo vysadenie liekov znižujúcich srdcovú frekvenciu, ak je to potrebné - zníženie dávky alebo vysadenie betablokátora; Po dosiahnutí stabilného stavu obnovenie liečby a / alebo pokračujúca titrácia dávky betablokátora. 5. Ak počas dekompenzácie CHF pacient potrebuje inotropnú podporu, potom sú prostriedkom voľby syntetizátory vápnika (levosimendan), pretože ich účinok nezávisí od stupňa blokády beta-adrenergných receptorov.

    Snímka 68

    Pacienti so závažným CHF (FC III-IV) s HF neznámej etiológie Pri zrušení beta-blokátorov v minulosti kvôli vývoju vedľajších účinkov alebo exacerbácii príznakov CHF je počas liečby betablokátormi potrebný osobitný dohľad.

    Snímka 69

    Pacienti s ochorením koronárnych artérií a CHF a srdcovou frekvenciou vyššou ako 70 za minútu majú vyššie riziko úmrtia (o 34%) na AMI a exacerbáciu CHF (o 53%). Ak sa môže blokátor kanálov sínusových uzlov použiť ivabradín (coraxan) v kombinácii s betablokátormi alebo namiesto nich (s intoleranciou alebo kontraindikáciami). Zahrnutie ivabradínu do terapeutického režimu je indikované bez ohľadu na predchádzajúcu liečbu u pacientov s: CHF Sinusový rytmus srdcového rytmu viac ako 70 za minútu Počiatočná dávka ivabradínu 5 mg dvakrát denne so zvýšením o 2 týždne na 7,5 mg dvakrát denne. U pacientov starších ako 75 rokov sa príjem začína dávkou 2,5 mg dvakrát denne. V odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2012 je ivabradín zahrnutý do algoritmu liečby pacientov s CHF.

    Snímka 70

    Antagonisti aldosterónu Veroshpiron 25-50 mg 1-krát denne sa používa 1-krát denne na dlhodobú liečbu pacientov s CHF FC III-IV okrem ACE inhibítorov a betablokátorov ako neurohumorálny modulátor, ktorý vám umožňuje úplne zablokovať RAAS, zlepšiť priebeh a prognózu CHF. Pri exacerbácii javov dekompenzácie je možné dávku zvýšiť na 100 - 300 mg (4 - 12 tabliet) denne ráno alebo v dvoch dávkach (ráno + obed) po dobu 1 - 3 týždňov s následným znížením dávky.

    Snímka 71

    Kritériá účinnosti spironolaktónu: Zvýšenie vylučovania moču o 20 - 25% Zníženie smädu, sucha v ústach, „pečeňového“ zápachu z úst Absencia zníženia koncentrácie draslíka a horčíka v krvnom sére, a to aj napriek dosiahnutiu pozitívneho vylučovania moču (vylučuje sa viac ako opitý). Pri používaní vysokých dávok veroshpirónu dlhšie ako 4 - 6 týždňov sa zvyšuje riziko komplikácií (hyperkaliémia, gynekomastia).

    Snímka 72

    Eplerenón Nový antagonista aldosterónu - eplerenón - znižuje riziko úmrtia, vrátane náhleho úmrtia, u pacientov s AMI a CHF FC II.

    Snímka 73

    Diuretiká Používané spolu s ACE inhibítormi na elimináciu edematózneho syndrómu a zlepšenie klinických príznakov Liečba sa začína iba klinickými známkami stagnácie (stupeň II A). Liečba sa začína použitím najslabšieho liečiva účinného pre konkrétneho pacienta. Uprednostňujú sa tiazidové diuretiká (hypotiazidy). Prechod na silné kličkové diuretiká (furosemid) je možný iba vtedy, ak sú neúčinné. Denný príjem diuretík, poskytujúcich negatívnu vodnú bilanciu 800 - 1000 ml. Kontrola hmotnosti! Pri liečbe refraktérneho edematózneho syndrómu - furosemid IV + tiazidové diuretikum + veroshpiron + diakarb (3 tablety denne 3-4 dni, raz za dva týždne, aby sa prekonala refraktérnosť na diuretiká). V prípade hypotenzie sa do kombinácie pridávajú steroidy. Diuretiká u žien spôsobujú hypokaliémiu rýchlejšie a častejšie, čo môže viesť k predĺženiu QT a srdcovým arytmiám. Väčšina diuretík (okrem torasemidu) nespomaľuje progresiu CHF a nezlepšuje prognózu pacientov.

    Snímka 74

    Odporúčané dávky diuretík (mg / deň) Liek Počiatočná dávka Max. dávka Hydrochlorotiazid (hypothiazid) 25 75-100 Furosemid (lasix) 20-40 250-500 Torasemid (diuver) 5-10 100-200 Acetazolamid (diakarb) sa používa ako doplnok pri dlhodobom užívaní silných diuretík (okysľuje prostredie, zvyšuje citlivosť na slučkové diuretiká). Dávka: 250 mg 2-3 krát denne počas 3-4 dní s prestávkou najmenej 2 týždne. Povinné pre pacientov s CHF a pľúcnou patológiou. 250 mg 1 hodinu pred spánkom zmierňuje fenomén spánkového apnoe (vyskytuje sa u 40% pacientov s CHF).

    Snímka 75

    Algoritmus predpisovania diuretík v závislosti na FC CHF I FC Neliečiť diuretikami II FC bez stagnácie Neliečiť diuretikami II FC so stagnáciou Tiazidové diuretiká, ak sú neúčinné - slučka III FC dekompenzácia Tiazid (slučka) + spironolaktón (100-300 mg / deň) III Podporná liečba FC Tiazid (slučka) + spironolaktón (malé dávky) + diakarb IV IV Slučka (niekedy dve slučky - furosemid a uregit) + tiazid + spironolaktón + diakarb

    Snímka 76

    Britomar - torasemid s predĺženým uvoľňovaním Britomar - tableta na báze hydrofilnej matrice guarovej gumy Guarová guma - prírodný vo vode rozpustný polymér získaný zo semien rastliny z čeľade bôbovitých. Guarová guma sa široko používa na výrobu liekových foriem s predĺženým uvoľňovaním. V gastrointestinálnom trakte tvorí guarová guma druh ktorý poskytuje trvalé uvoľňovanie liečiva

    Snímka 77

    Štúdia Berrazueta študovala účinok Torasemidu na bunky hladkého svalstva ciev. Podľa pletysmografie viedla intravenózna infúzia Torasemidu k výraznému rozšíreniu dorzálnych žíl ruky a tento účinok bol výraznejší u pacientov s hypertenziou. Simultánna infúzia inhibítora NO syntázy zabránila vazodilatácii spojenej s vazodilatom s oxidom dusnatým Priamy vazodilatačný účinok Britomar De Berrazueta J., González J., de Mier I., Poveda J. a kol. Vazodilatačný účinok slučkových diuretík: Pletysmografická štúdia endoteliálnych funkcií v predlaktiach a žilách chrbtovej ruky u pacientov s hypertenziou a kontrolných osôb. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 49: 90-95. Rozšírenie chrbtovej žily,%

    Snímka 78

    Výhody predĺženého uvoľňovania Torasemidu s predĺženým uvoľňovaním sa vyznačujú nižším vrcholom koncentrácie liečiva v krvi (Cmax). Čas potrebný na dosiahnutie maximálnej koncentrácie liečiva v krvnej plazme (Tmax) je v skupine s predĺženým uvoľňovaním Torasemidu dvojnásobne nižší. Biologická dostupnosť liekov sa nelíši Predvídateľný diuretický účinok Menej urgentné nutkanie na močenie Absencia „Rebound“ retencia sodíka Absencia maximálnej diurézy, ktorá môže viesť k poškodeniu renálnych tubulov. Barbanoj M., Ballester M., Antonijoan R. a kol. Porovnanie farmakokinetiky opakovaných dávok formulácií torasemidu s predĺženým a okamžitým uvoľňovaním u zdravých mladých dobrovoľníkov. Základná a klinická farmakológia. 2009; 23: 115–125 .. Torasemid NV Torasemid PV (Britomar) Cmax 1610 ± 229 ng / ml 1127 ± 170 ng / ml Tmax 0,75 hodiny 1,5 hodiny AUC 3476 ± 582 ng / ml 3718 ± 922 ng / ml

    Snímka 79

    Refraktérnosť na diuretiká Skorá (inhibícia účinku) sa vyvíja v prvých hodinách a dňoch. Závisí to od hyperaktivácie neurohormónov a od silnejšej, tým aktívnejšej dehydratácie. Je prekonaná adekvátnou (nie nadmernou) diurézou a povinným kombinovaným užívaním ACE inhibítora a / alebo spironolaktónu. Neskorá refraktérnosť sa vyvíja po týždňoch a mesiacoch a je spojená s hypertrofiou apikálnych buniek obličkových tubulov. Vyžaduje pravidelnú (raz za 3-4 týždne) výmenu aktívnych diuretík a ich kombináciu s ACE inhibítorom. Výhodný je torasemid.

    Snímka 80

    Prekonanie rezistencie na diuretiká Užívanie diuretík (lepšie - torasemid) iba na pozadí ACE inhibítora a spironolaktónu. Zavedenie dvojnásobnej dávky i.v. diuretika. Kombinácia diuretík s liekmi, ktoré zlepšujú filtráciu: S SBP viac ako 100 mm Hg. - aminofylín (10 ml 2,4% roztoku, ktorý kvapká intravenózne, ihneď po kvapkadle - lasix alebo srdcové glykozidy; s SBP menej ako 100 mm Hg - dopamín. Užívanie diuretík s albumínom alebo plazmou (najmä s hypoproteinémiou). hypotenzia - kombinácia s inotropnými látkami (levosimendan, dobutamín, dopamín), krátkodobo - s glukokortikoidmi. Dočasný prechod z furosemidu na kyselinu etakrynovú (počiatočná dávka 25 - 50 mg, maximálna dávka 250 mg) alebo ich kombinácia. Mechanické metódy odstraňovania tekutín (pleurálne , perikardiálna punkcia, paracentéza) - iba zo zdravotných dôvodov Izolovaná ultrafiltrácia Kontraindikácie: stenóza chlopne, nízky srdcový výdaj, intrakardiálny výtok a hypotenzia.

    Snímka 81

    Srdcové glykozidy Zlepšite príznaky Znížte frekvenciu hospitalizácií Neovplyvňujte prežitie Odporúčania: Iba malé dávky digoxínu - až 0,25 mg denne v dvoch dávkach (pôsobí ako neurohormonálny modulátor, majú slabý inotropný účinok a nespôsobujú poruchy rytmu) Digoxín je liek prvej voľby pre: fibrilácia predsiení (spomaľuje AV vedenie a znižuje srdcovú frekvenciu). Kombinácia s betablokátormi je účinná, pretože poskytuje lepšiu kontrolu srdcového rytmu, znižuje riziko nebezpečných komorových arytmií a znižuje pravdepodobnosť exacerbácie koronárnej nedostatočnosti. Srdcové glykozidy sú najúčinnejšie u pacientov s nízkym EF (menej ako 25%), kardiomegáliou (CTI viac ako 55%) a neischemickou etiológiou CHF. U žien sú srdcové glykozidy pravdepodobnejšie príčinou intoxikácie a smrteľných komplikácií, preto by im mali byť predpísané nižšie dávky a kontrolovaná hladina digoxínu v krvi.

    Snímka 82

    Estery omega-3 polynenasýtených mastných kyselín (omacor) ovplyvňujú metabolizmus tukov a zrážanie krvi. Vďaka tomu predlžujú životnosť, znižujú riziko vzniku infarktu myokardu a mozgovej príhody. Znížte riziko všeobecnej smrti u pacientov s CHF o 9%. Znížte počet hospitalizácií pre CHF o 8%. Počet vedľajších účinkov je menší ako v prípade placeba. Odporúča sa pre všetkých pacientov s dekompenzovaným CHF v dávke 1 mg / deň.

    Snímka 83

    Liečba CHF: Ďalšie skupiny liekov (stupeň dôkazu B): Statíny Nepriame antikoagulanciá

    Snímka 84

    Odporúčania pre použitie statínov u rizikových pacientov alebo s pokročilým CHF Statíny sú účinným prostriedkom na prevenciu CHF u pacientov s CHF. S vyvinutým CHF statíny nezlepšujú prognózu. Ak pacient dostal statíny, malo by bezpečne pokračovať v liečbe, ak sa objaví CHF.

    Snímka 85

    Statíny ďalej zlepšujú prognózu iba u pacientov s CHF ischemickej etiológie. Droga Denná dávka, mg Atorvastatín 10-20 Pravastatín 20-40 Rosuvastatín 5-10 Simvastatín 10-40 Fluvastatín 40-80

    Snímka 86

    Korekcia lipidového spektra znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií (CVC) -1% LDL cholesterol - 1% celkový cholesterol + 1% HDL cholesterol Zníženie rizika CVC Tretia správa odbornej skupiny NCEP. Publikácia NIH č. 01-3670 2001. http: // hin .nhlbi.nih.gov / ncep_sids / menu.htm

    Snímka 87

    Optimálne hodnoty lipidových parametrov. Európske a ruské odporúčania R.G. Oganov, 2010

    Snímka 88

    Jones P a kol. Za študijnú skupinu STELLAR. Am J Cardiol 2003; 92: 152 - 160 Dávkovanie statínu oproti účinnosti

    Snímka 89

    Mertenil ® Jedinečné vlastnosti Statín 4. generácie - maximálna účinnosť a bezpečnosť Rýchly nástup účinku (90% účinnosť po 2 týždňoch liečby), rýchla stabilizácia aterosklerotického plaku Absencia klinicky významných liekových interakcií - liek prvej voľby pri liečbe pacientov s dyslipidémiou a sprievodnou patológiou

    Snímka 90

    Mertenil® je jediný rosuvastatín v Rusku s úplným rozsahom dávok (5,10,20 a 40 mg) na optimálny výber liečby pre rôzne kategórie pacientov.

    Snímka 91

    Bezpečnosť liečby statínmi Ak je celková hladina cholesterolu nižšia ako 3,2 mmol / l, je lepšie statíny nepoužívať. V prvých 3 mesiacoch liečby statínmi u pacientov s CHF je potrebné pravidelné sledovanie transamináz a CPK. Dôvody na ukončenie liečby statínmi v CHF: zvýšenie AST a ALT viac ako 3-násobne oproti pôvodnému; zvýšenie CPK 10-krát vyššie ako je norma; vzhľad bolesti svalov.

    Snímka 92

    Antikoagulanciá: dôvody použitia S CHF sa zvyšuje riziko tromboembolizmu a mozgových príhod. 40% pacientov s CHF má príznaky hlbokej žilovej trombózy. 5,5% pacientov s dekompenzovaným CHF má pľúcnu embóliu. 40% pacientov s klinicky závažným CHF má pretrvávajúcu alebo paroxysmálnu fibriláciu predsiení.

    Snímka 93

    Provokatéri trombózy a embólie pri CHF: Dehydratačná terapia (čím hojnejšia je diuréza, tým nebezpečnejšia) Odpočinok v posteli.

    Snímka 94

    Prevencia trombózy a embólie u pacientov s CHF Na prevenciu trombózy a embólie u pacientov s CHF ležiacich na lôžku je indikovaná liečba nízkomolekulárnymi heparínmi (enoxaparín) počas 2 - 3 týždňov.

    Snímka 95

    Na liečbu pacientov s fibriláciou predsiení a so zvýšeným rizikom tromboembolizmu sú potrebné nepriame antikoagulanciá (warfarín, syncumar). Faktory zvýšeného rizika tromboembólie: Starý vek Prítomnosť tromboembólie pri anamnéze Informácie o mozgových príhodách a prechodných poruchách cerebrálnej cirkulácie Prítomnosť intrakardiálnych trombov Ejekčná frakcia je výrazne znížená (pod 35%) Expanzia srdcových komôr (CRD viac ako 6,5 cm) História operácie srdca Povinné INR raz mesačne (s udržaním INR 2,0 - 3,0).

    Snímka 96

    Nahradenie antikoagulancií antiagregačnými látkami Nepriame antikoagulanciá na CHF u pacienta s fibriláciou predsiení nemožno nahradiť antitrombotikami, pretože je znížená ich účinnosť a riziko krvácania sa nelíši.

    Snímka 97

    Antikoagulanciá a sínusový rytmus V súčasnosti neexistujú dôkazy o účinnosti antikoagulancií u pacientov so sínusovým rytmom (dokonca ani pri dilatácii srdca a krvných zrazeninách). Používanie antikoagulancií u pacientov s CHF so sínusovým rytmom je v kompetencii ošetrujúceho lekára.

    Snímka 98

    Liečba CHF: Adjuvancia (stupeň dôkazu C) používané v určitých klinických situáciách: Skupina liekov Klinická situácia Periférne vazodilatanciá (nitráty) Súbežná angína pectoris Pomalé blokátory kalciových kanálov - dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny Angina pectoris, pretrvávajúca hypertenzia, pľúcna hypertenzia, ťažká chlopňa (najmä trieda III - amiodarón, sotalol) S život ohrozujúcimi komorovými arytmiami Antiagregačné látky Sekundárna prevencia po infarkte myokardu Neglykozidové inotropné stimulanty S exacerbáciou CHF, vyskytujúce sa pri nízkom srdcovom výdaji a hypotenzii

    Snímka 99

    Periférne vazodilatátory (nitráty) Nepatria medzi lieky používané na liečbu CHF. Neovplyvňujte prognózu, počet hospitalizácií, progresiu ochorenia. Mali by sa používať u pacientov s CHF tak zriedkavo, ako je to možné, pretože: znižujú účinnosť ACE inhibítorov, zvyšujú riziko hypotenzie. Predpisujú sa pacientom s CHF iba za prítomnosti preukázanej choroby koronárnych artérií a angíny pectoris, ktorá prechádza práve z nitroskopických liekov.

    Snímka 100

    Pomalé blokátory kalciových kanálov Dlhodobo pôsobiace dihydroperidíny (amlodipín, felodipín) nezhoršujú prognózu, môžu zlepšiť kliniku a znížiť závažnosť dekompenzácie. Indikácie pre použitie dlhodobo pôsobiacich dihydroperidínov (na pozadí hlavných spôsobov liečby): Prítomnosť pretrvávajúcej anginy pectoris Prítomnosť sprievodnej pretrvávajúcej hypertenzie Vysoká pľúcna hypertenzia Závažná chlopňová regurgitácia Krátkodobo pôsobiace dihydroperidíny sú kontraindikované pri CHF !!! Amlodipín sa užíva v úvodnej dávke 5 mg / deň, optimálna dávka je 10 mg / deň.

    Snímka 101

    Zloženie 1 tablety lieku Equator obsahuje 2 zložky - amlodipín a lisinopril Equator - jedinečná fixná kombinácia amlodipínu a lisinoprilu na zlepšenie prognózy života pacientov 2-krát viac zložiek - 2-krát viac argumentov

    Snímka 102

    Dávky: 5 + 10 mg č. 10 a č. 30 - kombinácia nízkych dávok 10 + 20 mg č. 30 - kombinácia plných dávok EQUATOR: 2 formy uvoľňovania pre individuálny výber terapie

    Pojem: CH „patofyziologický syndróm, pri ktorom v dôsledku ochorenia kardiovaskulárneho systému dôjde k zníženiu čerpacej funkcie, čo vedie k nerovnováhe medzi hemodynamickou potrebou tela a schopnosťami srdca.“ “


    Typy HF: Akútny HF - výskyt akútnej (kardiogénnej) dušnosti spojenej s rýchlym rozvojom pľúcnej kongescie až po pľúcny edém alebo kardiogénny šok (s hypotenziou, oligúriou atď.), Ktoré sú spravidla dôsledkom akútneho poškodenia myokardu, pred všetkých akútnych IM.










    Otoky krčných žíl Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália "title \u003d" (! LANG: Klinické príznaky: Prekrvenie pľúc (sipot, röntgen) Periférny edém Tachykardia (\u003e 90 - 100 úderov za minútu) Opuch krčné žily Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália" class="link_thumb"> 8 !} Klinické vlastnosti: Prekrvenie pľúc (sipot, röntgen) Periférny edém Tachykardia (\u003e 90–100 úderov / min) Opuch krčných žíl Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália Otoky krčných žíl Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália\u003e\u003e 90–100 úderov / min. cval (S3) kardiomegália "title \u003d" (! LANG: Klinické znaky: prekrvenie pľúc (sipot, röntgen) Periférny edém Tachykardia (\u003e 90–100 úderov za minútu) Oteklé krčné žily Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália"> title="Klinické vlastnosti: Prekrvenie pľúc (sipot, röntgen) Periférny edém Tachykardia (\u003e 90–100 úderov / min) Opuch krčných žíl Hepatomegália Cval rytmu (S3) Kardiomegália"> !}










    Lieková terapia: ACE inhibítory β-adrenergné blokátory - neurohormonálne modulátory Antagonisti aldosterónových receptorov Diuretiká Srdcové glykozidy Antagonisty receptorov AII je možné používať nielen v prípade ACE inhibítorov (ACE inhibítory / odporúčania OSSN z roku 2003), ale aj ako liek prvej voľby pre ACE inhibítory RAAS u pacientov s klinicky závažnou dekompenzáciou.


    Ďalšie lieky: statíny, odporúčané na použitie u všetkých pacientov s ischemickou etiológiou CHF; okrem toho majú schopnosť zabrániť rozvoju CHF u pacientov s rôznymi formami ischemickej choroby srdca. nepriame antikoagulanciá, indikované na použitie u väčšiny pacientov s CHF vyskytujúcich sa na pozadí fibrilácie predsiení, ako aj v niektorých prípadoch u pacientov s CHF a sínusovým rytmom.


    Ďalšie lieky: periférne vazodilatanciá (PVD) \u003d (dusičnany), používané pri súčasnej angíne pectoris; pomalé blokátory kalciových kanálov (BMCC) antiarytmické lieky na život ohrozujúce ventrikulárne arytmie; aspirín (a iné protidoštičkové látky) na sekundárnu prevenciu po infarkte myokardu; neglykozidové inotropné stimulanty - s exacerbáciou CHF, vyskytujúce sa s nízkym srdcovým výdajom a pretrvávajúcou hypotenziou.



    Súvisiace články
    Viac článkov z tejto sekcie
    Prezentácia na danú tému Prezentácia na tému „povinnosť a svedomie“ Povinný človek, ktorý je tým, čím je prezentácia
    Tanya Savicheva Meno Tanya Savicheva sa stalo nesmrteľným a je neoddeliteľne spojené s tragédiou obkľúčeného Leningradu Tanya Savicheva Meno Tanya Savicheva sa stalo nesmrteľným a je neoddeliteľne spojené s tragédiou obkľúčeného Leningradu
    Premietajte moje obľúbené číslo moje obľúbené predstavenie moje obľúbené číslo 7 Premietajte moje obľúbené číslo moje obľúbené predstavenie moje obľúbené číslo 7
    Vynikajúce osobnosti Ruska: zoznam Vynikajúce osobnosti Ruska: zoznam
    Prezentácia na danú tému Prezentácia na tému „Ako pomôcť vtákom v zime“
    Psychologická prezentácia o konfliktoch Psychologická prezentácia o konfliktoch

    © 2020 skypenguin.ru - Tipy na starostlivosť o domáce zvieratá