Hipercortisolismo endógeno. Causas del hipercortisolismo, síntomas y tratamiento de la enfermedad de itsenko-Cushing Hipercortisolismo exógeno

Síndrome de Cushing (hipercortisolismo) rara vez se diagnostica en hombres y niños. Es más probable que esta enfermedad afecte a mujeres en el grupo de edad de 25 a 40 años.

El desequilibrio hormonal causado por diversas razones conduce a cambios patológicos en el metabolismo, que se refleja en la apariencia.

La principal razón para el desarrollo de la enfermedad de Cushing es exceso de producción de la hormona cortisol - un producto de la corteza suprarrenal. Y la interrupción del trabajo de este cuerpo puede verse facilitada por varios factores a la vez, que se detallan a continuación.

Hipercortisolismo exógeno

Es causada por una sobredosis o el uso prolongado de esteroides (recetados para el tratamiento del asma, artritis reumatoide y en el período postoperatorio posterior al trasplante de órganos).

Hipercortisolismo endógeno

Es causada por un trastorno interno en el cuerpo. La disfunción hipofisaria (aumento de la producción de hormona adrenocorticotrópica) provoca la liberación de cortisol por la corteza suprarrenal. Las causas de la enfermedad pueden ser hiperplasia de la corteza suprarrenal y formaciones malignas, corticotropinomas. Lugares de posible localización: bronquios, ovarios, testículos.

Síndrome de pseudo Cushing

Los síntomas similares al hipercortisolismo pueden ser obesidad, intoxicación crónica por alcohol, embarazo, estrés, depresión y, en ocasiones, anticoncepción oral.

"Para reducir el riesgo de muerte y lograr resultados tempranos en el proceso de tratamiento, es recomendable buscar ayuda dentro de los primeros 5 años después de la aparición de la enfermedad".

Síntomas de la enfermedad de Cushing

1. Aumento de peso rápido y característico. Áreas de acumulación de grasa: cara (redonda y rubicunda), abdomen, región cervicotorácica. Al mismo tiempo, los brazos y las piernas se ven desproporcionadamente delgados.

2. Atrofia muscular de la cintura escapular y piernas, acompañada de mayor debilidad y fatiga rápida.

3. Deterioro del estado de la piel: hiperhidrosis, aumento de la sequedad, tono marmóreo, adelgazamiento de la capa del epitelio superficial, pérdida de elasticidad (aparición de estrías) y funciones regenerativas (heridas que cicatrizan lentamente).

4. Disminución de la libido.

5. Crecimiento de cabello de tipo masculino en mujeres, falla y ausencia de menstruación.

6. Desarrollo de osteoporosis. En la etapa inicial, se distingue por dolor articular. En el futuro, puede manifestarse como fracturas espontáneas de las extremidades y las costillas.

7. Debido a los efectos hormonales negativos sobre el miocardio, surgen problemas con el funcionamiento del sistema cardiovascular. - cardiomiopatía, angina de pecho, hipertensión, insuficiencia cardíaca.

8. A menudo, el hipercortisolismo va de la mano con la diabetes mellitus esteroidea.

9. El sistema nervioso reacciona al desequilibrio hormonal con letargo, depresión, euforia, psicosis esteroidea.

Síndrome de Cushing: tratamiento

La enfermedad se diagnostica basándose en los resultados de análisis bioquímicos de sangre y orina. Además, el diagnóstico diferencial se lleva a cabo para identificar las causas: resonancia magnética de la glándula pituitaria, cavidad abdominal, radiografía capa por capa, estudio bioquímico de hormonas.

Al identificar las causas de la enfermedad de Cushing, se selecciona un método de tratamiento adecuado, destinado a eliminar la causa y restaurar el equilibrio hormonal.

Opción de medicación - el nombramiento de medicamentos que reducen la producción de cortisol.

Radioterapia - utilizado para influir en el adenoma hipofisario.

Intervención operatoria - se lleva a cabo con el objetivo de extirpar neoplasias de la glándula pituitaria y la corteza suprarrenal; en casos graves, se extirpan las glándulas suprarrenales y se prescribe terapia de reemplazo hormonal de por vida. Eficiencia: 70-80%, mejora rápida de la condición del paciente.

A menudo, en el tratamiento de esta enfermedad, se toman medidas complejas que combinan todos los métodos de tratamiento disponibles.

Producción excesiva de glucocorticoides (producida por la corteza suprarrenal), que puede ser causada por la patología de las propias glándulas suprarrenales (tumor, hiperplasia nodular) o por hiperproducción de ACTH (adenoma hipofisario). En el primer caso, esta afección generalmente se designa como síndrome de Itsenko-Cushing, en el segundo, enfermedad de Itsenko-Cushing.

Patogenia del hipercortisolismo

La base enfermedad de Itsenko-Cushing constituye una violación de la retroalimentación en el sistema funcional del hipotálamo-glándula pituitaria - corteza suprarrenal, caracterizada por una actividad constantemente alta de la glándula pituitaria e hiperplasia de corticotropos o, mucho más a menudo, el desarrollo de adenomas pituitarios productores de ACTH e hiperplasia de la corteza de ambas glándulas suprarrenales. Como resultado, la tasa de producción y la excreción diaria total de casi todas las fracciones de corticosteroides aumentan con el desarrollo de síntomas de hipercortisolismo. En el corazon de síndrome de Itsenko-Cushing radica la formación de un tumor autónomo benigno o maligno de la glándula suprarrenal o displasia de la glándula suprarrenal.

Los síntomas del hipercortisolismo

Para típico síntomas de hipercortisolismo caracterizado por daño generalizado a casi todos los órganos y sistemas, disminución de la tasa de crecimiento, aumento del peso corporal, distribución desigual de la grasa, hirsutismo, estrías, hiperpigmentación, amenorrea primaria o secundaria, osteoporosis, debilidad muscular. El síndrome de Itsenko-Cushing en términos de síntomas y manifestaciones no es muy diferente de la enfermedad de Itsenko-Cushing.

Las peculiaridades de la enfermedad de Itsenko-Cushing en los niños es una distribución uniforme de la grasa en el 70% de los pacientes, y solo en el 30%, su distribución clásica. El retraso en el crecimiento (nanismo) es típico de la enfermedad de Itsenko-Cushing en los niños. Uno de los rasgos característicos del daño al esqueleto en la enfermedad de Itsenko-Cushing en los niños es una violación del orden y el momento de la osificación de los huesos del esqueleto y, a veces, la aparición de otros signos de osificación patológica.

Los signos neurológicos que se encuentran en niños con enfermedad de Itsenko-Cushing tienen diferente gravedad, pero son inestables, transitorios. Aparentemente, esto se debe al hecho de que en la mayoría de los casos se basan en cambios funcionales provocados por edema cerebral, o cambios dinámicos en la presión intracraneal debido a hipertensión alta.

Con la enfermedad de Itsenko-Cushing en los niños, independientemente del sexo, existe un retraso en el desarrollo sexual con la aparición prematura del crecimiento sexual del cabello, lo que puede explicarse por el exceso de producción de las glándulas suprarrenales junto con glucocorticoides y andrógenos. Los niños con enfermedad de Itsenko-Cushing tienden a sangrar fácilmente, a menudo se observan erupciones hemorrágicas, que se asocian con cambios en el sistema de coagulación de la sangre (un aumento significativo de heparina en la sangre, una disminución del índice de protrombina), así como con adelgazamiento y atrofia de la piel debido a una disminución en el contenido. proteínas tisulares y aumento de la permeabilidad capilar.

Dependiendo del grado de síndrome miopático, trastornos tróficos, osteoporosis, diabetes esteroidea, hipertensión, trastornos mentales, inmunodeficiencia y disfunción sexual, se distinguen varios grados de gravedad de la enfermedad.

Con una forma leve, hay una combinación de 3-4 signos característicos del hipercortisolismo: más a menudo obesidad displásica, trastornos tróficos de la piel, hipertensión moderada y función sexual alterada, osteoporosis leve.

Con la gravedad moderada de la enfermedad de Itsenko-Cushing, se desarrollan casi todos los síntomas del hipercortisolismo.

La forma severa se caracteriza por la presencia de complicaciones en forma de descompensación del sistema cardiovascular, osteoporosis severa con fracturas, etc. Dependiendo de la tasa de aumento de los síntomas clínicos, se distingue un curso de progresión rápida (dentro de 3-6 meses) y un curso tórpido de la enfermedad.

Diagnóstico de hipercortisolismo

Los principales criterios de diagnóstico son los datos sobre el aumento de la actividad del sistema pituitario-adrenal y los resultados de los diagnósticos tópicos. La enfermedad de Itsenko-Cushing se caracteriza por un aumento simultáneo de los niveles sanguíneos de cortisol y ACTH, así como un aumento de la excreción urinaria diaria de cortisol libre y 17-OCS.

Con un cuadro clínico borrado y un ligero aumento en la función de la corteza suprarrenal, los resultados de una pequeña prueba de dexametasona basada en la capacidad de la dexametasona para suprimir la secreción de ACTH se utilizan para demostrar la presencia de hipercortisolismo patológico y excluir funcional.

Una prueba grande de dexametasona le permite diferenciar la enfermedad de Itsenko-Cushing y el síndrome de Itsenko-Cushing (una prueba grande con dexametasona se realiza en 3 días; se administran 2 mg de dexametasona 4 veces al día o 8 mg al día. La prueba se considera positiva. Si el segundo y tercer día la liberación de 17-OCS se reduce en más del 50%).

Con enfermedad de Itsenko-Cushing la prueba es positiva y negativa con corticosteroma. El objetivo del diagnóstico tópico en la enfermedad de Itsenko-Cushing es identificar macroadenomas o microadenomas de la glándula pituitaria e hiperplasia suprarrenal bilateral.

Con síndrome de Itsenko-Cushing - Se encuentra un tumor de una glándula suprarrenal con un tamaño reducido o normal de la otra. Para resolver este problema, se utiliza un método de investigación de rayos X: la patología de la silla de montar turca, la ecografía de las glándulas suprarrenales, la tomografía computarizada, la RMN, la angiografía de las glándulas suprarrenales.

Diagnóstico diferencial de hipercortisolismo

En el hipercortisolismo severo, el diagnóstico diferencial se realiza entre la enfermedad de Itsenko-Cushing y el corticosteroma, el síndrome de producción ectópica de ACTH. Con una forma borrada: con dispituitarismo adolescente puberal o síndrome hipotalámico de pubertad (PUD).

La PUD se caracteriza por una disfunción del sistema hipotalámico-pituitario. Las manifestaciones clínicas de esta condición son obesidad uniforme, estrías múltiples delgadas, hipertensión transitoria, estatura alta (en la pubertad temprana), diferenciación ósea normal o acelerada, foliculitis. Los patognomónicos de la PJP son las estrías en la piel de blanquecino a rojo púrpura. El desarrollo de las características sexuales secundarias comienza a tiempo, pero avanza rápidamente y termina prematuramente.

El resultado de PUB puede ser una recuperación espontánea o, con menos frecuencia, una transición al síndrome hipotalámico, enfermedad de Itsenko-Cushing.

Tratamiento del hipercortisolismo

En el tratamiento de estos pacientes, se concede importancia a la terapia de dieta, terapia de deshidratación, nootrópico. Tratamiento de la enfermedad de Itsenko-Cushingquirúrgico, radiológico y medicación. Usan tanto su combinación como monoterapia.

El hipercortisolismo (síndrome de Cushing, enfermedad de Itsenko-Cushing) es un síndrome clínico causado por una secreción excesiva de hormonas de la corteza suprarrenal y que en la mayoría de los casos se caracteriza por hipertensión arterial, fatiga y debilidad, hirsutismo, estrías púrpuras en el abdomen, edema, hiperglucemia y alguna otra osteoporosis.

Etiología y patogenia

Dependiendo de las causas de la enfermedad, existen:

• hipercortisolismo total con la participación de todas las capas de la corteza suprarrenal en el proceso patológico;
• hipercortisolismo parcial, acompañado de daño aislado en áreas individuales de la corteza suprarrenal.

El hipercortisolismo puede deberse a varias razones:

1. Hiperplasia suprarrenal:
   • con hiperproducción primaria de ACTH (disfunción pituitaria-hipotalámica, microadenomas productores de ACTH o macroadenomas pituitarios);
   • con producción ectópica primaria de tumores productores de ACTH o productores de CRH de tejidos no endocrinos.
2. Hiperplasia suprarrenal nodular.
3. Neoplasias suprarrenales (adenoma, carcinoma).
4. Hipercortisolismo iatrogénico (uso prolongado de glucocorticoides o ACTH).

Independientemente de la causa del hipercortisolismo, esta condición patológica siempre es causada por una mayor producción de cortisol por las glándulas suprarrenales.

Lo más común en la práctica clínica ocurre hipercortisolismo central (Síndrome de Cushing, enfermedad de Itsenko-Cushing, hipercortisolismo dependiente de ACHT), que se acompaña de hiperplasia suprarrenal bilateral (con menos frecuencia unilateral).

Con menos frecuencia, el hipercortisolismo se desarrolla debido a la producción autónoma de hormonas esteroides independiente de ACTH por la corteza suprarrenal durante el desarrollo de tumores en ella (corticosteroma, androsteroma, aldosteroma, corticoestroma, tumores mixtos) o con hiperplasia macronodular; producción ectópica de ACTH o corticoliberina seguida de estimulación de la función suprarrenal.

Por separado, se distingue el hipercorticismo iatrogénico, debido al uso de glucocorticoides o preparaciones de hormonas corticotrópicas en el tratamiento de diversas enfermedades, incluidas las enfermedades no endocrinas.

El hipercortisolismo central es causado por un aumento en la producción de corticoliberina y ACTH y una violación de la respuesta del hipotálamo al efecto inhibidor de los glucocorticoides suprarrenales y ACTH. Las razones del desarrollo del hipercortisolismo central no han sido finalmente nombradas, sin embargo, se acostumbra distinguir factores exógenos y endógenos que pueden iniciar un proceso patológico en la zona hipotalámico-hipofisaria.

Los factores exógenos que afectan el estado del hipotálamo incluyen daño cerebral traumático, estrés, neuroinfecciones y factores endógenos: embarazo, parto, lactancia, pubertad, menopausia.

Los procesos patológicos enumerados inician violaciones de las relaciones reguladoras en el sistema hipotalámico-pituitario y se realizan mediante una disminución de los efectos dopaminérgicos y un aumento de los efectos serotoninérgicos del hipotálamo, que se acompaña de un aumento en la estimulación de la secreción de ACTH por la glándula pituitaria y, en consecuencia, la estimulación de la corteza suprarrenal con un aumento en la producción de glucocococorticoides en la producción de células de la corteza adrenal En menor medida, la ACTH estimula la zona glomerular de la corteza suprarrenal con la producción de mineralocorticoides y la zona reticular de la corteza suprarrenal con la producción de esteroides sexuales.

La producción excesiva de hormonas suprarrenales, de acuerdo con la ley de retroalimentación, debería inhibir la producción de ACTH por la glándula pituitaria y corticoliberina por el hipotálamo, pero la zona hipotalámica-hipofisaria se vuelve insensible a la influencia de los esteroides suprarrenales periféricos, por lo tanto, continúa la hiperproducción de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides suprarrenales.

La hiperproducción prolongada de ACTH por la glándula pituitaria se asocia con el desarrollo de microadenomas productores de ACTH (10 mm) de la glándula pituitaria o hiperplasia difusa de células corticotrópicas (disfunción hipotalámica-hipofisaria). El proceso patológico se acompaña de hiperplasia nodular de la corteza suprarrenal y el desarrollo de síntomas causados \u200b\u200bpor un exceso de las hormonas enumeradas (glucocorticosteroides, mineralocorticoides y esteroides sexuales) y su efecto sistémico en el cuerpo. Por lo tanto, con hipercortisolismo central, la principal derrota de la zona hipotalámico-hipofisaria.

La patogenia de otras formas de hipercortisolismo (génesis no central, hipercortisolismo independiente de ACTH) es fundamentalmente diferente.

El hipercortisolismo causado por masas de las glándulas suprarrenales suele ser el resultado de la producción autónoma de glucocorticosteroides (cortisol) por las células, predominantemente de la zona fascicular de la corteza suprarrenal (en aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hipercortisolismo). Estos tumores generalmente se desarrollan solo en un lado y aproximadamente la mitad de ellos son malignos.

La hipercortisolemia provoca la inhibición de la producción de corticoliberina por el hipotálamo y ACTH por la glándula pituitaria, como resultado de lo cual las glándulas suprarrenales dejan de recibir la estimulación adecuada y la glándula suprarrenal inalterada disminuye su función y se vuelve hipoplásica. Solo el tejido que funciona de forma autónoma permanece activo, como resultado de lo cual hay un agrandamiento unilateral de la glándula suprarrenal, acompañado de su hiperfunción y el desarrollo de los síntomas clínicos correspondientes.

La causa del hipercortisolismo parcial puede ser androsteroma, aldosteroma, corticoestroma, tumores mixtos de la corteza suprarrenal. Hasta ahora, las causas de la hiperplasia o las lesiones tumorales de las glándulas suprarrenales no se han aclarado finalmente.

El síndrome de ACTH-ectópico se debe a que los tumores con secreción ectópica de ACTH también expresan el gen para la síntesis de ACTH o corticolibirina, por lo que el tumor de localización extrahipofisaria se convierte en fuente de hiperproducción autónoma de péptidos como ACTH o corticoliberina. La fuente de producción ectópica de ACTH puede ser tumores de pulmón, tubo gastrointestinal, páncreas (cáncer broncogénico, carcinoide tímico, cáncer de páncreas, adenoma bronquial, etc.). Como resultado de la producción autónoma de ACTH o corticoliberina, las glándulas suprarrenales reciben una estimulación excesiva y comienzan a producir una cantidad excesiva de hormonas, lo que determina la aparición de síntomas de hipercortisolismo con el desarrollo de signos clínicos, bioquímicos y radiológicos indistinguibles de los provocados por la hipersecreción de ACTH hipofisaria.

El hipercortisolismo iatrogénico puede desarrollarse como resultado del uso prolongado de glucocorticoides o fármacos ACTH en el tratamiento de diversas enfermedades, y en la actualidad, debido al uso frecuente de estos fármacos en la práctica clínica, es la causa más común de hipercortisolismo.

Dependiendo de las características individuales de los pacientes (sensibilidad a los glucocorticoides, duración, dosis y prescripción de fármacos, reservas de las propias glándulas suprarrenales), el uso de preparaciones de glucocorticoides conduce a la supresión de la producción de ACTH por la glándula pituitaria según la ley de retroalimentación y, en consecuencia, a una disminución de la producción endógena de hormonas de la corteza suprarrenal con su posible hipoplasia y atrofia. El uso prolongado de glucocorticoides exógenos puede ir acompañado de síntomas de hipercortisolismo de diversa gravedad.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas del hipercortisolismo se deben a los efectos excesivos de los glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales. El hipercortisolismo central es más común en la práctica clínica.

Síntomas por exceso de glucocorticoides. Se caracteriza por el desarrollo de obesidad atípica (displásica) con depósito de grasa en la cara (cara de luna), región interescapular, cuello, tórax, abdomen y desaparición de la grasa subcutánea en las extremidades, que se debe a diferencias en la sensibilidad del tejido adiposo de diferentes partes del cuerpo a los glucocorticoides. En el hipercortisolismo severo, es posible que el peso corporal total no cumpla los criterios de obesidad, pero permanece la redistribución característica de la grasa subcutánea.

Hay un adelgazamiento de la piel y la aparición de estrías (rayas estiradas) de color violeta-cianótico en el pecho, en las glándulas mamarias, en el abdomen, en los hombros, cara interna de los muslos por trastornos del metabolismo del colágeno y roturas de sus fibras y alcanzando una anchura de varios centímetros. La cara del paciente adquiere forma de luna y tiene un color violeta-cianótico en ausencia de un exceso de glóbulos rojos, puede aparecer acné (acné).

Debido a la violación de la biosíntesis de proteínas y al predominio de su catabolismo, se desarrolla desgaste muscular (atrofia), que se manifiesta por glúteos inclinados, debilidad muscular, actividad motora alterada, así como el riesgo de hernias de localización diversa. Se observa una mala cicatrización de las heridas debido a un metabolismo de proteínas alterado.

Como resultado de las violaciones de la síntesis de colágeno y la matriz de proteína ósea, la calcificación ósea se altera, su densidad mineral disminuye y se desarrolla osteoporosis, que puede ir acompañada de fracturas patológicas y compresión de los cuerpos vertebrales con una disminución del crecimiento (la osteoporosis y las fracturas por compresión de la columna en el contexto de atrofia muscular son a menudo los principales síntomas que llevan al paciente al doctor). Posible necrosis aséptica de la cabeza femoral, con menor frecuencia la cabeza humeral o el fémur distal.

La nefrolitiasis se desarrolla debido a la calciuria y en el contexto de una disminución de la resistencia inespecífica; esto puede causar un paso deficiente de la orina y pielonefritis.

Existen signos clínicos de úlcera gástrica o úlcera duodenal con riesgo de hemorragia gástrica y / o perforación de la úlcera. Debido al aumento de la gluconeogénesis en el hígado y la resistencia a la insulina, la tolerancia a la glucosa se ve afectada y se desarrolla una secundaria (esteroide).

El efecto inmunosupresor de los glucocorticoides se realiza suprimiendo la actividad del sistema inmunológico, reduciendo la resistencia a diversas infecciones y el desarrollo o exacerbación de diversas localizaciones de infecciones. La hipertensión arterial se desarrolla con un aumento significativo, principalmente de la presión arterial diastólica, debido a la retención de sodio. Se observan cambios en la psique desde irritabilidad o inestabilidad emocional hasta depresión severa o incluso psicosis obvia.

Los niños se caracterizan por un crecimiento deficiente (retrasado) debido a la síntesis de colágeno deficiente y al desarrollo de resistencia a la hormona del crecimiento.

Síntomas asociados con la secreción excesiva de mineralocorticoides. Son causadas por alteraciones electrolíticas con el desarrollo de hipopotasemia e hipernatremia, como resultado de las cuales son persistentes y resistentes a los fármacos antihipertensivos hipertensión arterial y alcalosis hipopotasémica, que provocan miopatía y contribuyen al desarrollo de distrofia miocárdica dishormonal (electrolito-esteroide) con el desarrollo de arritmias cardíacas y aparición de arritmias cardíacas progresivas.

Síntomas provocados por un exceso de esteroides sexuales. En la mayoría de los casos, se detectan con mayor frecuencia en mujeres e incluyen la aparición de un signo de androgenización: acné, hirsutismo, hipertricosis, hipertrofia del clítoris, irregularidades menstruales y problemas de fertilidad. En los hombres, con el desarrollo de tumores productores de estrógenos, el timbre de la voz cambia, la intensidad del crecimiento de la barba y el bigote, aparece la ginecomastia, la potencia disminuye y la fertilidad se ve afectada.

Síntomas por exceso de ACTH. Se encuentra comúnmente en el síndrome de ACTH-ectópico e incluye hiperpigmentación de la piel y desarrollo mínimo de obesidad. En presencia de un macroadenoma pituitario, es posible la aparición de "síntomas quiasmáticos": una violación de los campos visuales y / o agudeza visual, trastornos del flujo del líquido cefalorraquídeo y del olfato con el desarrollo de dolores de cabeza persistentes que no dependen del nivel de presión arterial.

Diagnóstico

Los primeros signos de la enfermedad son muy diversos: alteraciones cutáneas, síndrome miopático, obesidad, síntomas de hiperglucemia crónica (diabetes mellitus), disfunción sexual, hipertensión arterial.

Al verificar el hipercortisolismo, se llevan a cabo estudios consistentemente destinados a probar la presencia de esta enfermedad, excluyendo condiciones patológicas similares en manifestaciones clínicas y verificando la causa del hipercortisolismo. El diagnóstico de hipercortisolismo iatrogénico se confirma con los datos de la historia.

En la etapa de síntomas clínicos extensos, el diagnóstico del síndrome de hipercortisolismo no es difícil. La evidencia del diagnóstico son los datos de los métodos de investigación instrumentales y de laboratorio.

Indicadores de laboratorio:

• un aumento de la excreción diaria de cortisol libre en la orina de más de 100 μg / día;
• un aumento en el nivel de cortisol en la sangre de más de 23 μg / dl o 650 nmol / l durante el monitoreo, ya que un solo aumento en el nivel de cortisol también es posible durante el ejercicio, estrés mental, ingesta de estrógenos, embarazo, obesidad, anorexia nerviosa, uso de drogas, ingesta de alcohol;
• un aumento en el nivel de ACTH, aldosterona, hormonas sexuales para confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo no tiene valor diagnóstico fundamental.

Señales de laboratorio indirectas:

• hiperglucemia o tolerancia alterada a los carbohidratos;
• hipernatremia e hipopotasemia;
• leucocitosis neutrofílica y eritrocitosis;
• calciuria;
• reacción de orina alcalina;
• aumento de los niveles de urea.

Pruebas funcionales. En casos dudosos, se realizan pruebas funcionales para el cribado inicial:

• se determina el ritmo circadiano de cortisol y ACTH (con hipercortisolismo, el ritmo característico se ve alterado por el nivel máximo de cortisol y ACTH en las horas de la mañana y se observa una secreción monótona de cortisol y ACTH);
• pequeña prueba con dexametasona (prueba supresora de Lidll): la dexametasona se prescribe a 4 mg / día durante 2 días (0,5 mg cada 6 horas durante 48 horas) y suprime la secreción normal de ACTH y cortisol, por lo tanto, la ausencia de supresión de la cortisolemia es un criterio para el hipercortisolismo. Si el nivel de cortisol en la orina no desciende por debajo de 30 μg / día y el nivel de cortisol en el plasma no disminuye, se establece un diagnóstico de hipercortisolismo.

Visualización de la silla turca y las glándulas suprarrenales. Después de confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo, se realizan estudios para aclarar su causa. Para ello, los estudios destinados a visualizar la silla de montar turca y las glándulas suprarrenales son obligatorios:

• para evaluar el estado de la silla turca, se recomienda utilizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada, lo que permite identificar o excluir la presencia de un adenoma hipofisario (se considera óptimo realizar un estudio con un agente de contraste);
• para evaluar el tamaño de las glándulas suprarrenales, se recomienda la TC o la RM, la angiografía selectiva o la gammagrafía suprarrenal con 19- [131 I] -ydocolesterol (la ecografía no calcula de forma fiable el tamaño de las glándulas suprarrenales y, por tanto, no es el método recomendado para obtener imágenes de las glándulas suprarrenales). La mejor imagen de rayos X de las glándulas suprarrenales es la TC, que ha suplantado a las técnicas invasivas utilizadas anteriormente (como la arteriografía selectiva y la venografía suprarrenal), ya que mediante la TC es posible no solo determinar la localización del tumor suprarrenal, sino también distinguirlo de la hiperplasia bilateral. El método de elección para la obtención de imágenes de tumores suprarrenales es el uso de tomografía por emisión de positrones (PET-scan) con un análogo de glucosa 18-fluoro-desoxi-D-glucosa (18 FDG), que se acumula selectivamente en el tejido tumoral, o un inhibidor de la enzima clave de la síntesis de cortisol 11-β-hidroxilasa 11C -metomidato;
• es posible realizar una biopsia de la glándula suprarrenal; sin embargo, a pesar del bajo riesgo de complicaciones y la precisión suficientemente alta, el estudio se lleva a cabo al menos con la misma frecuencia, debido a los métodos modernos de obtención de imágenes de las glándulas suprarrenales.

Prueba supresiva. En ausencia de un adenoma hipofisario o agrandamiento unilateral de la glándula suprarrenal, se realiza una prueba supresora para aclarar la causa del hipercortisolismo:

• prueba de dexametasona grande (completa) (prueba de Liddle grande): se prescriben 8 mg de dexametasona al día durante 2 días y se tiene en cuenta el estado de la función suprarrenal después de la dexametasona. La falta de supresión de la producción de cortisol es un criterio para la autonomía de la secreción hormonal, lo que permite excluir el hipercortisolismo central, y la supresión de la secreción de cortisol se considera una confirmación del hipercortisolismo central dependiente de ACTH;
• con menos frecuencia, se usa una prueba con metopirona (750 mg cada 4 horas, 6 dosis). Según los resultados de la prueba, en la mayoría de los pacientes con hipercortisolismo central, el nivel de cortisol en la orina aumenta y la ausencia de reacción indica una neoplasia de las glándulas suprarrenales o su hiperplasia causada por un tumor productor de ACTH de tejido no endocrino.

Criterios de diagnóstico adicionales:

• estrechamiento de los campos visuales (hemianopsia bitemporal), pezones congestivos de los nervios ópticos;
• ECG con la identificación de signos que caracterizan la distrofia miocárdica;
• densitometría ósea con detección de osteoporosis u osteopenia;
• examen por parte de un ginecólogo con una evaluación del estado del útero y los ovarios;
• fibrogastroduodenoscopia para excluir tumores productores de ACTH ectópicos.

Revelando el verdadero enfoque de la producción de ACTH. Si se excluyen el hipercortisolismo iatrogénico, el hipercortisolismo central dependiente de ACTH y el hipercortisolismo causado por un tumor o hiperplasia suprarrenal aislada, es más probable que la causa del hipercortisolismo sea el síndrome ectópico de ACTH. Para identificar el verdadero foco de producción de ACTH o corticoliberina, se recomienda un examen, destinado a encontrar un tumor e incluir imágenes de los pulmones, la glándula tiroides, el páncreas, el timo y el tracto gastrointestinal. Si es necesario identificar un tumor ectópico de ACTH, es posible utilizar gammagrafía con octreótido marcado con indio radiactivo (octreoscan); determinación del nivel de ACTH en sangre venosa extraída a varios niveles del sistema venoso.

Diagnóstico diferencial se lleva a cabo en 2 etapas.

1ª etapa: diferenciación de condiciones similares al hipercortisolismo en manifestaciones clínicas (dispituitarismo puberal, diabetes mellitus tipo 2 en mujeres con obesidad y síndrome climatérico, síndrome de ovario poliquístico, obesidad, etc.). La diferenciación debe basarse en los criterios de diagnóstico anteriores para el hipercortisolismo. Además, hay que recordar que la obesidad severa con hipercortisolismo es rara; Además, en la obesidad exógena, el tejido adiposo se distribuye de manera relativamente uniforme y no se localiza solo en el tronco. Al examinar la función de la corteza suprarrenal en pacientes sin hipercortisolismo, generalmente solo se revelan violaciones menores: el nivel de cortisol en la orina y la sangre permanece normal; tampoco se altera el ritmo diario de su nivel en sangre y orina.

2ª etapa: diagnóstico diferencial para esclarecer la causa del hipercortisolismo con la implementación de los estudios anteriores. Debe tenerse en cuenta que la gravedad del hipercortisolismo iatrogénico está determinada por la dosis total de esteroides administrados, la vida media biológica del esteroide y la duración de su administración. En personas que reciben esteroides por la tarde o por la noche, el hipercortisolismo se desarrolla más rápidamente y con dosis diarias más bajas de fármacos exógenos que en pacientes cuya terapia se limita solo a dosis matutinas o al uso de una técnica alterna. Las diferencias en la gravedad del hipercortisolismo iatrogénico también están determinadas por las diferencias en la actividad de las enzimas implicadas en la degradación de los esteroides administrados y su unión.

Un grupo separado para el diagnóstico diferencial son las personas en las que, durante la tomografía computarizada (10-20%), se encuentran accidentalmente neoplasias suprarrenales sin signos de actividad hormonal (insedentalomas), que rara vez son malignos. El diagnóstico se basa en la exclusión de la actividad hormonal por el nivel y ritmo diario de cortisol y otros esteroides suprarrenales. Las tácticas de manejo con un insendental se determinan en función de la intensidad del crecimiento y el tamaño del tumor (el carcinoma suprarrenal rara vez tiene un diámetro de menos de 3 cm y los adenomas suprarrenales generalmente no alcanzan los 6 cm).

Tratamiento

Las tácticas de tratamiento están determinadas por la forma de hipercortisolismo.

En el caso del hipercortisolismo central dependiente de ACTH y la detección de un adenoma hipofisario, la adenomectomía transesfenoidal selectiva es el método de tratamiento predominante y la adenomectomía transcraneal en el macroadenoma. El postoperatorio, a pesar de la necesidad de terapia de sustitución, se considera un efecto beneficioso, ya que una terapia adecuada proporciona una compensación y una calidad de vida incomparablemente superior en comparación con el hipercortisolismo.

En ausencia de un adenoma hipofisario con hipercortisolismo central dependiente de ACTH, se utilizan varias opciones de radioterapia dirigida a la glándula pituitaria. El método preferido de radioterapia es la terapia de protones a una dosis de 40 a 60 Gy.

En ausencia de microadenoma hipofisario, se prescriben inhibidores de la esteroidogénesis: derivados de orto-para-DDT (cloditan, mitotano), aminoglutetemida (orimeteno, mamomit, elipten), ketoconazol (nizoral en una dosis de 600-800 mg / día hasta 1200 mg / día bajo el control de cortisol).

En ausencia de un efecto terapéutico, es posible realizar una adrenalectomía unilateral e incluso bilateral (laparoscópica o "abierta"). En los últimos años, la suprarrenalectomía bilateral rara vez se realiza debido al posible desarrollo (crecimiento progresivo de adenoma hipofisario productor de ACTH).

Al detectar una masa de la glándula suprarrenal con actividad hormonal que determina el síndrome de hipercortisolismo, está indicado el tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el tamaño del tumor y su relación con los órganos y tejidos circundantes. Si hay evidencia de crecimiento maligno de carcinoma de la corteza suprarrenal después de la cirugía, se usa tratamiento quimioterapéutico con inhibidores de la esteroidogénesis.

El tratamiento del síndrome de ACTH-ectópico se lleva a cabo según la ubicación y el estadio del tumor primario, teniendo en cuenta la gravedad del hipercortisolismo. En presencia de metástasis, la extirpación del tumor primario no siempre está justificada, la solución a este problema es prerrogativa de los oncólogos. Para optimizar la condición del paciente y eliminar el hipercortisolismo, es posible utilizar la terapia con inhibidores de la esteroidogénesis.

Con el hipercorticismo iatrogénico, es necesario minimizar la dosis de glucocorticoides o cancelarlos por completo. La gravedad de la patología somática, que fue tratada con glucocorticoides, es de fundamental importancia. Paralelamente, se puede prescribir terapia sintomática para eliminar los trastornos identificados.

La necesidad de terapia sintomática (medicamentos antihipertensivos, espironolactona, preparaciones de potasio, agentes hipoglucemiantes, medicamentos antiosteoporóticos) determina la gravedad de la afección del paciente con hipercortisolismo. La osteoporosis por esteroides es un problema urgente, por lo tanto, además de las preparaciones de calcio y vitamina D, se prescribe una terapia antirresortiva con preparaciones de bisfosfonatos (alendronato, risendronato, ibandronato) o miacalcic.

Pronóstico

El pronóstico está determinado por la forma de hipercortisolismo y la adecuación del tratamiento. Con un tratamiento oportuno y correcto, el pronóstico es favorable, pero la gravedad del hipercortisolismo determina el grado de negatividad del pronóstico.

Los principales riesgos de una previsión negativa:

• posible desarrollo y progresión de patología cardiovascular (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia circulatoria);
• osteoporosis con compresión de los cuerpos vertebrales, fracturas patológicas y actividad motora alterada debido a la miopatía;
• diabetes mellitus con sus complicaciones "tardías";
• inmunosupresión y desarrollo de infecciones y / o sepsis.

Por otro lado, el pronóstico de las formas tumorales de hipercortisolismo depende del estadio del proceso tumoral.

El contenido del artículo

Etiología y patogenia del hipercortisolismo

Clínica de hipercortisolismo

Diagnóstico y diagnóstico diferencial del hipercortisolismo

El hipercortisolismo es una enfermedad que se desarrolla cuando el sistema hipotalámico-pituitario se altera y tiene un curso multisintomático.

Esta dolencia fue descubierta y estudiada por dos científicos: el neurocirujano Harvey Cushing en Estados Unidos y el neuropatólogo Nikolai Itsenko en Odessa. En su honor, el hipercortisolismo también se denomina enfermedad de Itsenko-Cushing.

Las hormonas glucocorticosteroides son necesarias para el metabolismo en el cuerpo, pero cuando aumentan en el cuerpo, pueden aparecer varios cambios.

¿Cómo se manifiesta esta enfermedad?

Los principales síntomas se manifiestan con mayor frecuencia:

1. Obesidad;
2. Aumento de la presión arterial;
3. Debilidad muscular;
4. Disfunción sexual;
5. Pueden aparecer manchas de la edad en la piel;
6. A las mujeres les crece vello en el pecho y la cara.

La obesidad en tales pacientes tiene un aspecto peculiar, es decir, el tejido graso subcutáneo se acumula en mayor medida en la región supraclavicular, hombros y vértebras cervicales, y también aumenta el abdomen. Como resultado de la redistribución del tejido graso, los brazos y las piernas se adelgazan y los músculos se atrofian. El rostro adquiere una forma de "luna", la piel se vuelve seca y escamosa, aparecen llagas difíciles de tratar y las mejillas tienen un color rojo púrpura. Otros síntomas incluyen estrías en el pecho, caderas, abdomen, que son rojas o moradas.

La manifestación más peligrosa en el hipercortisolismo es una interrupción del corazón y los vasos sanguíneos, debido a esto, se produce el síndrome de hipertensión arterial. Con un aumento de la presión, aparecen dolores de cabeza, parpadeando "moscas" ante los ojos. Debido a la insuficiencia metabólica, se puede desarrollar diabetes mellitus, osteoporosis, que es muy difícil.

El hipercortisolismo conduce a una disminución significativa de la inmunidad, que sirve como catalizador para la aparición de úlceras, abscesos, pielonefritis, infecciones fúngicas de las uñas y la piel. Además, los síntomas incluyen una violación del sistema nervioso, puede haber trastornos del sueño, mal humor, psicosis.

En las niñas, después del inicio del ciclo menstrual, puede ocurrir amenorrea (una condición en la que no hay menstruación). Hay un retraso en el crecimiento y el desarrollo sexual, la voz se vuelve áspera.

¿Como resultado de qué puede desarrollarse la enfermedad?

Las razones de esta dolencia aún no se han identificado completamente, pero se ha establecido que la enfermedad de Itsenko-Cushing ocurre en mujeres diez veces más a menudo que en hombres.

Tal enfermedad puede desarrollarse en cualquier rango de edad, pero con mayor frecuencia se enferman entre los 20 y los 40 años.
Las razones pueden ser diversas lesiones en la cabeza y daño cerebral (educación, inflamación), embarazo, neuroinfección, tumor de las glándulas suprarrenales, páncreas, pulmones, bronquios. Se considera que la causa principal es un adenoma de la glándula pituitaria anterior.

¿Cómo identificar el hipercortisolismo?

El médico debe examinar al paciente, interrogar y luego se realizan los diagnósticos de laboratorio. Con su ayuda, se determina la secreción diaria de cortisol en el torrente sanguíneo y la cantidad de cortisol libre en la orina diaria.

Para identificar la enfermedad del hipercortisolismo, debe realizar una pequeña prueba con dexametasona. Gracias a ella, puedes identificar un tumor pituitario.

Otro adenoma pituitario se determina mediante un examen de rayos X de los huesos del cráneo, una tomografía computarizada y una resonancia magnética del cerebro. Usando tales estudios de diagnóstico, es posible determinar la ubicación del tumor, su tamaño, crecimiento y con qué tejidos entra en contacto, lo cual es necesario para el nombramiento de su tratamiento correcto.

Además, es necesario realizar un estudio de las glándulas suprarrenales mediante ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada.

¿Qué determina la efectividad del tratamiento?

El hipercortisolismo puede desarrollarse rápidamente, es decir, todos los síntomas aparecen dentro de los 6-12 meses y puede haber un desarrollo gradual del cuadro clínico dentro de los 3-10 años. El tratamiento dependerá del diagnóstico correcto, la gravedad de la enfermedad y la velocidad a la que se desarrollan los síntomas. El tratamiento debe tener como objetivo eliminar las manifestaciones clínicas y normalizar los niveles de cortisol.

Con una gravedad moderada a leve, se usan medicamentos que evitarán que el cuerpo produzca un exceso de hormonas suprarrenales, o se prescribe radioterapia, que reduce la actividad de la glándula pituitaria. Si todo esto no da el efecto deseado, se usa tratamiento quirúrgico. En el proceso de esta intervención, se extrae el tumor pituitario. O se realiza una adrenalectomía, es decir, la eliminación de una de las glándulas suprarrenales, pero después de dicha operación, se requiere una terapia de reemplazo constante.

Variedades de hipercortisolismo.

Funcional

El hipercortisolismo funcional se produce como resultado de diversas enfermedades que aumentan indirectamente el contenido de cortisol en el organismo. Tales dolencias incluyen: síndrome de ovario poliquístico, obesidad, cirrosis del hígado, hepatitis crónica, anorexia, trastornos del sistema nervioso, depresión, alcoholismo y otras causas de hipercortisolismo funcional son el embarazo y la pubertad.

Secundario

El hipercortisolismo secundario en mujeres embarazadas se desarrolla con un aumento de la hormona adrenocorticotrópica, que es responsable de las glándulas suprarrenales. Primero, se daña el hipotálamo y luego se afecta la glándula pituitaria y se desarrolla su tumor, aparece un adenoma suprarrenal.

La sintomatología es muy similar a la del hipercortisolismo ordinario, el metabolismo está alterado, lo que puede causar un desarrollo y crecimiento deficiente del feto e incluso provocar su muerte. El diagnóstico se realiza sobre la base de anamnesis, examen, examen craneográfico de rayos X (la silla turca no aumenta mucho, ya que los tumores corticotrópicos no son grandes), resonancia magnética, se realizan exámenes de laboratorio de hormonas, se utilizan pruebas hormonales con dexametasona o metapirona.

Si una mujer quedó embarazada durante el período de tiempo en que tuvo una etapa activa de hipercortisolismo secundario, entonces se debe realizar un aborto. Para tener y dar a luz a un niño, la enfermedad debe estar en remisión, cuando la presión arterial es normal, el metabolismo no se altera y se realiza una terapia de sustitución. Solo el 30% de las mujeres con esta afección pueden tener y dar a luz a un hijo.

Durante el embarazo, debe controlar constantemente la presión arterial, el peso corporal, el edema, los niveles hormonales, la micción y determinar la cantidad de azúcar en la sangre. Es necesario visitar a un endocrinólogo cada tres meses, seguir una dieta baja en sal y carbohidratos, consumir más frutas y vitaminas.

Cuando un niño nace con bajo peso, con baja presión y con un aumento en la orina de las hormonas corticosteroides, el médico prescribe medicamentos glucocorticosteroides, el niño debe estar registrado con un endocrinólogo y un neurólogo.

Endógeno

El hipercortisolismo endógeno en el 80-85% de los casos se desarrolla con un tumor o hiperplasia hipofisaria. Sucede:

1. Hipercortisolismo dependiente de ACTH;
2. Síndrome de ACTH-ectópico;
3. Hipercortisolismo independiente de ACTH;
4. Corticosteroma;
5. Hiperplasia macronodular de la corteza suprarrenal;
6. Hiperplasia micronodular de la corteza suprarrenal.

Las manifestaciones clínicas incluyen obesidad a una edad temprana, aumento de la presión arterial, osteoporosis, atrofia y debilidad muscular, cambios tróficos en la piel, amenorrea, crecimiento deficiente en niños y aparición de tumores suprarrenales.

Subclínico

El hipercortisolismo subclínico se desarrolla en tumores suprarrenales y ocurre en el 5-20% de las personas. Puede determinarse mediante un examen de hardware (ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada). Esta forma se detecta por casualidad, ya que no hay manifestaciones clínicas o son menos pronunciadas, el nivel de cortisol en la orina diaria se encuentra dentro de los límites normales. Pero si al paciente se le prescribe un tratamiento quirúrgico, debe excluirse el hipercortisolismo subclínico para que no surjan complicaciones postoperatorias.