1. Anestesia (anestesia local, ya que la anestesia provoca la relajación muscular y la reducción espontánea del órgano inmovilizado antes de su revisión).
2. Acceso operatorio al saco herniario.
3. Aislamiento del saco herniario de los tejidos circundantes hasta el cuello.
4. Apertura del saco herniario en la zona inferior.
5. Fijación del órgano inmovilizado.
6. Disección del orificio herniario para eliminar la infracción.
7. Determinación de la viabilidad de un órgano (color, pulsación de vasos, ondas de peristaltismo). Para acelerar la restauración de la viabilidad, el asa intestinal se cubre con servilletas de gasa humedecidas con solución salina caliente. Al restaurar la viabilidad del intestino, se inserta en la cavidad abdominal. Si el intestino no es viable, se cambia a anestesia general y se reseca el órgano por un nuevo acceso. Si se lesiona el epiplón mayor, se reseca inmediatamente.
hernia inguinal
Existen hernias inguinales congénitas y adquiridas, oblicuas y directas. Las hernias inguinales oblicuas son aquellas en las que el saco herniario entra por el anillo inguinal profundo, pasa por todo el canal inguinal y sale por el anillo inguinal superficial. El saco herniario está ubicado debajo de la fascia espermática externa, y los elementos del cordón espermático son anteriores y mediales al saco herniario. Según el grado de desarrollo, se distinguen los siguientes tipos de hernias inguinales oblicuas:
1. inicial;
2. canal;
3. en realidad inguinal;
4. inguinal-escrotal.
Una hernia inguinal oblicua puede ser congénita o adquirida.
La plastia de anillo de hernia para hernias inguinales oblicuas tiene como objetivo fortalecer la pared anterior del canal inguinal, ya que en el proceso de pasar por el canal, el saco herniario se estira y adelgaza la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Pero esto solo está permitido con pequeñas hernias iniciales en personas jóvenes. En otros casos, es necesario fortalecer la pared posterior del canal inguinal.
Las hernias inguinales directas son aquellas en las que el saco herniario con órganos internos pasa por la fosa inguinal medial y se dirige al anillo inguinal superficial. En este caso, la fascia transversa (la pared posterior del canal inguinal) se estira o destruye y la hernia se ubica fuera del cordón espermático. Las hernias directas no descienden al escroto, ya que esto se evita por la ubicación de los haces internos del músculo que levanta el testículo, que evitan que la protuberancia herniaria se desplace hacia abajo. Debido al hecho de que la fosa interna se encuentra justo enfrente de la abertura externa del canal inguinal, el saco herniario sigue una dirección recta.
La plastia de anillo herniario para las hernias inguinales directas tiene como objetivo fortalecer la pared posterior del canal inguinal, ya que esta pared se adelgaza o colapsa durante la salida de la hernia.Tratamiento quirúrgico de las hernias
Características del tratamiento quirúrgico de la hernia deslizante.
Con una hernia deslizante, una de las paredes del saco herniario es la pared de un órgano hueco cubierto por el peritoneo mesoperitoneal o extraperitonealmente. La mayoría de las veces es la vejiga o el ciego. Una hernia deslizante se diagnostica en la etapa de procesamiento del saco herniario. En el lugar de transición del peritoneo, se aplica una sutura interna en bolsa de tabaco al órgano y el saco se corta distalmente. El órgano, junto con el resto del saco herniario, se reposiciona en la cavidad abdominal y se realiza una hernioplastia.
Métodos de cirugía plástica para hernias inguinales.
Todos los métodos modernos de cirugía plástica del canal inguinal para las hernias inguinales se pueden dividir en dos grandes grupos:
1. fortalecer la pared anterior del canal inguinal (solo con pequeñas hernias iniciales en personas jóvenes);
2. fortalecer la pared posterior del canal inguinal. Formas de fortalecer la pared anterior del canal inguinal.
el método de Martínov
Por delante del cordón espermático, se sutura el colgajo medial del músculo oblicuo externo del abdomen al ligamento inguinal, y el colgajo lateral se sutura sobre el medial. Por lo tanto, se crea un duplicado a partir de los colgajos de aponeurosis disecados.
ventajas:
1. fuerte cicatriz de tejidos homogéneos;
2. no hay tensión muscular en el ligamento inguinal. Desventajas: el tamaño del espacio inguinal no cambia.
camino de girard
Delante del cordón espermático, los bordes libres de los músculos abdominales transverso y oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal con suturas de nailon discontinuas. Luego, se sutura al ligamento el colgajo medial de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, y el colgajo lateral se coloca sobre el medial y se sutura con una serie de puntos interrumpidos. El anillo exterior recién formado del canal inguinal debe pasar por la punta del dedo índice.
ventajas: Se crea una capa muscular-aponeurótica bastante fuerte de la pared anterior del canal inguinal.
Desventajas:
1. dos filas de suturas al ligamento inguinal pueden conducir a su separación;
2. Resistencia insuficiente de la cicatriz de la primera fila debido a la heterogeneidad del tejido.
un) Indicaciones de cirugía de hernia inguinal:
- lecturas absolutas: con diagnóstico establecido de hernia inguinal. Plazos de funcionamiento: poco después del diagnóstico o con urgencia en caso de infracción.
- Contraindicaciones: ninguna, salvo contraindicaciones generales absolutas o falta de acuerdo.
- Actividades alternativas: no hay alternativa razonable.
b) Preparación preoperatoria. Estudios preoperatorios: ecografía, dopplerografía de vasos testiculares antes de operaciones repetidas.
en) Riesgos específicos, consentimiento informado del paciente:
- Daño al cordón espermático (1% de los casos)
- Infección de herida (2% de los casos)
- Dolor inguinal crónico (menos del 5% de los casos)
- Recaída (1-10% de los casos)
- Letalidad (menos del 0,2% de los casos)
GRAMO) Anestesia. Se prefiere la anestesia local para pacientes que pueden comunicarse, también es posible la anestesia espinal, epidural o general (intubación).
mi) Posición del paciente. Acostado sobre tu espalda.
mi) Acceso operatorio para hernia inguinal. Incisión transversal o ligeramente oblicua por encima del pliegue inguinal.
gramo) Etapas de la cirugía de hernia inguinal:
- Acceso
- Disección de aponeurosis I
- Disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo II
- Protección nerviosa
- Disección longitudinal del pedículo cremáster
- Separación del cremaster
- Resección cremáster
- Disección del saco herniario
- Disección del cuello del saco herniario
- Cruce de las venas espermáticas externas (cremaster)
- Disección del saco herniario con hernia directa
- Tratamiento del saco herniario I
- Tratamiento del saco herniario II
- Tratamiento del saco herniario III
- Tratamiento del saco herniario IV
- Eliminación de lipoma preperitoneal
- Valoración de la fascia transversa
h) Características anatómicas, riesgos graves, técnicas quirúrgicas:
- Fascia transversal - una estructura que determina el éxito de la operación. Por lo tanto, debe ser cuidadosamente aislado y restaurado.
- En casos normales, la recuperación con reconstrucción sigue siendo preferible a la implantación de cualquier material aloplástico.
i) Medidas para complicaciones específicas:
- Daño a los vasos: sutura bajo control visual (polipropileno del 5-0 al 7-0).
- Daño a los conductos deferentes: cierre inmediato (7-0 PGA).
j) Cuidados postoperatorios de hernia inguinal:
- Atención médica: retirar el drenaje activo, si se utiliza, al 2º día. Durante los primeros días, los pacientes varones deben usar ropa interior ajustada. Informar al paciente sobre la reanudación paulatina de la actividad física o deportiva.
- Reanudar energía: inmediatamente.
- Función intestinal: posible enema pequeño. - Activación: inmediatamente.
- Fisioterapia: no necesaria.
- Período de incapacidad: 1-2 semanas.
1. Acceso
2. Disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo I
3. Disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo II
4. Protección nerviosa
5. Disección longitudinal del pedículo del cremáster
6. Separación del cremaster
7. Resección cremáster
8. Disección del saco herniario
9. Disección del cuello del saco herniario
10. Cruce de las venas espermáticas externas (cremáster)
11. Disección del saco herniario con hernia directa
12. Tratamiento del saco herniario I
13. Tratamiento del saco herniario II
14. Tratamiento del saco herniario III
15. Tratamiento del saco herniario IV
16. Eliminación de lipoma preperitoneal
17. Evaluación de la fascia transversa
1. Acceso. Acceso a través de una incisión cutánea transversa en el tercio inferior del pliegue inguinal. Alternativamente, se puede elegir una incisión inguinal oblicua. 1 - nervio ilíaco-hipogástrico; 2 - nervio ilioinguinal.
2. Disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo I. Después de profundizar la incisión a través del tejido subcutáneo, se expone la aponeurosis del músculo oblicuo externo, así como el anillo inguinal externo. Desde el anillo exterior, la aponeurosis del músculo oblicuo externo se diseca en dirección craneal.
3. Disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo II. Si el anillo inguinal externo es difícil de identificar, la aponeurosis del oblicuo externo se puede disecar con un bisturí hacia el anillo externo. Los bordes de la aponeurosis se crían con abrazaderas con dientes. La aponeurosis del oblicuo externo, junto con el anillo inguinal externo, deben estar completamente expuestos.
4. protección nerviosa. Después de abrir el canal inguinal, se exponen el músculo oblicuo interno y el músculo que levanta el testículo. El nervio ilioinguinal por lo general discurre a lo largo del músculo oblicuo interno, donde queda expuesto sin rodeos y protegido por un gancho. La rama genital del nervio genitofemoral rara vez es visible inmediatamente; por lo general, se encuentra dorsalmente y no es visible hasta que se hace una incisión en el cremáster.
5. Disección longitudinal del pedículo del cremáster. El músculo elevador del testículo se diseca longitudinalmente con tijeras bajo exposición con tres ganchos de Roux. La incisión desciende hasta la fascia interior brillante del cremáster, que se separa fácilmente del cordón espermático subyacente. La separación roma evita que se dañen las estructuras del cordón espermático.
6. división cremaster. El cordón espermático se separa del elevador del testículo mediante una combinación de disección roma y cortante. La rama genital dorsal del nervio genitofemoral se protege cuidadosamente. Por lo general, corre en el anillo inguinal interno junto con las venas cremastéricas externas. Se rodea con un círculo el cordón y ambos haces musculares estrechos del cremáster se retraen sin rodeos en las direcciones craneal y caudal.
7. Resección cremáster. Luego se cruzan ambos haces del cremáster entre las pinzas, se resecan y se atan los muñones con ligaduras.
8. Disección del saco herniario. La tracción cuidadosa del lazo de goma en círculo alrededor de la cuerda y, si es necesario, la captura del saco herniario con unas pinzas de Duval permiten una separación gradual, roma y aguda del saco de la cuerda y de la fascia transversa. Con adherencias significativas y en situaciones poco claras, para una identificación más precisa de las estructuras, puede ser útil abrir el saco herniario ya en esta etapa de la disección.
9. Disección del cuello del saco herniario. La disección del saco herniario debe continuar hasta que haya un defecto herniario en la fascia transversa. Si, con una hernia oblicua, el defecto se encuentra en el anillo inguinal interno, entonces debe aislarse por completo. Para identificar la bifurcación de los conductos deferentes y las venas espermáticas, se realiza la disección del cordón espermático hasta el anillo interior. El saco herniario sobresale del anillo interior por todos los lados y está separado de todas las adherencias con la fascia transversa.
10. Transección de las venas espermáticas externas (cremaster). Las venas cremastéricas externas, que drenan en las venas epigástricas inferiores, deben cortarse y ligarse con sutura. En esta zona casi siempre se encuentra la rama genital del nervio genitofemoral, y los autores se esfuerzan por preservarla en la medida de lo posible. La transección de las venas cremastéricas externas no es necesaria, pero proporciona una mejor exposición alrededor del anillo inguinal interno.
11. Disección del saco herniario en hernia directa. En las hernias inguinales directas, el saco herniario en la fascia transversa se diseca circunferencialmente para crear colgajos fasciales craneales y caudales que puedan sujetar con seguridad las suturas.
12. Tratamiento del saco herniario I. Cuando se trabaja con un saco herniario, se deben considerar varias opciones para su tratamiento. Se puede torcer y atar con costuras al nivel del anillo interior. Se extirpa la parte sobrante de la bolsa. Este es el método más simple para tratar un saco herniario y es el más utilizado.
13. Tratamiento del saco herniario II. Si la reducción del contenido del saco herniario es difícil, o si se sospecha un proceso patológico intraabdominal (estrangulación, metástasis, etc.), se debe abrir el saco herniario. Para ello, la bolsa se sujeta con pinzas, se corta longitudinalmente y los bordes de la incisión se separan entre cuatro pinzas (a, b). Los segmentos fijos del intestino, si no están demasiado soldados, se pueden separar con unas tijeras (c). El intestino no debe separarse durante mucho tiempo; en cambio, el saco herniario debe cerrarse y sumergirse en los tejidos con una sutura externa en bolsa de tabaco.
14. Tratamiento del saco herniario III. Las hernias inguinales directas, al saco herniario del cual se sueldan segmentos del intestino difíciles de separar, y las hernias deslizantes se sumergen en los tejidos con una sutura externa en bolsa de tabaco. La sutura en bolsa de tabaco debe aplicarse con cuidado para no dañar las estructuras internas.
15. Tratamiento del saco herniario IV. Por lo general, no se requiere la apertura directa de un saco herniario; dicha bolsa se puede sumergir en el tejido con una sutura externa en bolsa de tabaco. Después de volver a colocar la bolsa, se aprieta la sutura y la bolsa cae por debajo del nivel de la fascia. Durante esta maniobra, es importante primero disecar completamente la fascia transversa y separarla con las pinzas (a). Esta es la única forma de sumergir la bolsa sin involucrar la fascia transversalis, que luego será necesaria para la reparación (b).
16. Eliminación de lipoma preperitoneal. Después (ya veces antes) del tratamiento del saco herniario, es necesario extirpar el lipoma preperitoneal, si lo hubiera. El lipoma se separa del cordón espermático de forma cortante, se ata con puntos en la base y se corta (a-c).
17. Evaluación de la fascia transversa. Después de exponer la pared posterior del canal inguinal, se evalúa el estado de la fascia transversa insertando el dedo índice en el anillo inguinal interno. Si la fascia se desplaza con facilidad y es inestable, se requiere una reconstrucción completa de la pared posterior. Luego se realiza la determinación intraoperatoria del tipo de hernia; los autores distinguen entre lateral (L) = hernias oblicuas y medial (M) = hernias directas con una abertura herniaria de tamaño I (3 cm). Los defectos herniarios LI y Ml pueden eliminarse mediante una sutura simple, los defectos herniarios LII y MP: mediante la plicatura completa de la fascia, con defectos herniarios grandes, se usa una malla de polipropileno. A continuación se describen las operaciones más importantes que aseguran el éxito en el 85-95% de los casos de todas las hernias inguinales. Para las hernias inguinales oblicuas pequeñas, se puede realizar la reparación aislada del anillo inguinal interno según Zimmermann. Sin embargo, en estos casos también es preferible disecar completamente la fascia transversa y repararla mediante la técnica de plicatura de Shouldice.
Hay una gran cantidad de operaciones para la hernia inguinal, pero todas difieren entre sí solo en la etapa final: la cirugía plástica del canal inguinal. Las etapas restantes de la operación se realizan de la misma manera.
La primera etapa es el acceso al canal inguinal. La incisión cutánea se realiza paralela al ligamento inguinal y 2 cm medialmente al mismo, desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis. Después de la disección de la piel y el tejido subcutáneo, se lleva a cabo una cuidadosa hemostasia. La aponeurosis del músculo oblicuo externo está completamente libre de tejido adiposo. Luego, a través de la abertura externa, se inserta una sonda de Kocher en el canal inguinal, a lo largo de la cual se corta la pared anterior del canal. Los colgajos de aponeurosis resultantes se sujetan con pinzas y se separan de los tejidos subyacentes con la ayuda de un tupfer, mientras se expone el surco del ligamento inguinal al tubérculo púbico.
La segunda etapa es el aislamiento de los tejidos circundantes y la extirpación del saco herniario. Primero, la membrana del cordón espermático se estratifica y el saco herniario se expone entre sus elementos. Para facilitar la búsqueda de un saco herniario, se le pide al paciente que se esfuerce o tosa. La bolsa al mismo tiempo debido a la salida de órganos está bien contorneada. Tomando la pared del saco herniario con pinzas de Billroth, comienzan a aislarlo de los tejidos circundantes, los elementos del cordón espermático se separan con cuidado y cuidado. La selección del saco herniario debe ser completa. Después de la disección del saco herniario, los órganos que contiene se colocan en la cavidad abdominal. El cuello de la bolsa se cose por fuera o por dentro con una sutura en bolsa de tabaco, pero siempre bajo control visual.
La tercera etapa es la sutura de la abertura inguinal al tamaño normal con su expansión o destrucción. Este paso importante casi nunca se usa hasta ahora. Es conveniente suturar la abertura inguinal profunda según el método de Ioffe: se aplican pinzas en los bordes superior e inferior de la parte medial de la abertura inguinal profunda. Debajo de las abrazaderas con una aguja atraumática, el orificio se sutura con una sutura de manta al diámetro requerido. Con los últimos puntos se cose también la vaina del cordón espermático.
La cuarta etapa es la cirugía plástica del canal inguinal. Hay muchas formas de plastificar el canal inguinal y, por lo tanto, me centraré solo en dos: según el método Martynov y el método Kukudzhanov.
Al comienzo de la enfermedad: dolores de tracción en el área de la hernia, aumentados con un aumento de la presión intraabdominal. En el área del dolor, pronto se determina una protuberancia similar a un tumor, que aparece durante el ejercicio y desaparece cuando se toma una posición horizontal. El síndrome de dolor ocurre en el momento de la salida de la hernia y desaparece por completo después de su reducción. Un paciente con sospecha de hernia se examina en posición vertical horizontal. La palpación es indolora, determinando la formación de una consistencia blanda-elástica. En posición horizontal, el contenido se coloca en la cavidad. Síntoma de tos. Percusión - si hay un intestino en el saco de la hernia - timpanitis, si el epiplón - sordera del sonido. Auscultación - peristaltismo. Métodos de contraste de rayos X, ultrasonido.
Tratamiento: conservador: usar un vendaje, dieta, medicamentos destinados a eliminar el estreñimiento. Quirúrgico: se realiza de forma planificada. 1 - disección de tejidos sobre el saco herniario, 2 - aislamiento del saco herniario, 3 - apertura del saco herniario al cuello, 4 - apertura de la hernia del saco y colocación del contenido en la cavidad abdominal, 5 - costura , ligadura del saco herniario en el cuello y amputación del mismo, 6 - Cirugía plástica del hiato herniado con tejidos locales o materiales aloplásticos.
El principio fundamental del tratamiento quirúrgico debe ser un enfoque individual y diferenciado para la elección del método de reparación de la hernia.
Hay cinco métodos principales de hernioplastia: 1) fascial-aponeurótica; 2) muscular-aponeurótico; 3) musculoso;
4) cirugía plástica utilizando materiales biológicos o sintéticos adicionales (aloplastia, xenoplastia, explantación); 5) combinado (uso de tejidos propios y tejidos extraños).
La operación de reparación de hernia consta de tres etapas:
1) acceso al orificio herniario y al saco herniario;
2) procesamiento y extracción del saco herniario;
3) eliminación del defecto de la pared abdominal (cierre del anillo herniario).
Hernioplastia según Liechtenstein (reparación de hernia) El método más famoso de reparación de hernia sin tensión. Se utiliza para hernias plásticas de la línea blanca del abdomen, así como hernias umbilicales, inguinales, femorales. El método es bastante simple y no requiere una preparación especial antes de la intervención. El injerto de malla se sutura debajo de la aponeurosis, no se afectan los músculos ni la fascia, es decir, el traumatismo de los tejidos corporales es mínimo. La malla se une con un "margen", ya que los bordes del orificio de la hernia se ven directamente afectados por cambios patológicos y no tienen la fuerza suficiente. La hernioplastia según Liechtenstein se realiza por un método abierto o por vía laparoscópica.
Reparación de hernia según Bassini. El método de hernioplastia a tensión tiene un buen resultado con hernias pequeñas que se forman por primera vez, es posible realizar una cirugía plástica con anestesia local. Se utiliza para las hernias inguinales, tanto directas como oblicuas. Técnica de operación:
Se hace una incisión sobre la protuberancia de la hernia.
Administrar la educación.
Se realiza reparación o resección de hernia, según las indicaciones.
Luego, los bordes de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen con la fascia transversa se suturan al ligamento inguinal, fortaleciendo así la pared del canal inguinal.
Reparación de hernia según Mayo. Método de cirugía tensional, utilizado principalmente para hernias umbilicales y hernias de la línea alba. El colgajo de piel de la aponeurosis se exfolia después de abrir el saco herniario. La protuberancia se reduce a la cavidad, mientras que, si es necesario, se disecan las adherencias, se extirpa el saco herniario a lo largo del borde del anillo herniario y se retira con un colgajo de piel.
Cuando el peritoneo se fusiona con el borde del anillo herniario, se sutura con aponeurosis con varias suturas (similares a la letra P) de tal manera que cuando se atan, los colgajos de aponeurosis se superponen entre sí.
Contraindicaciones para la cirugía: absoluta - infección aguda, enfermedades graves - tuberculosis, tumores malignos, insuficiencia respiratoria y cardíaca grave, etc. Relativas - edad temprana (hasta seis meses), decrepitud, los últimos 2-3 meses de embarazo, estenosis uretral, adenoma de próstata (la reparación de la hernia se realiza después de su eliminación).
38. Complicaciones de las hernias abdominales, hernia irreductible. Clínica, diagnóstico, tratamiento.
infracción.
Con la compresión rápida y simultánea tanto de las venas como de las arterias del mesenterio del intestino por el anillo de contención, no se forma "agua herniaria". Se desarrolla la llamada "gangrena seca" del intestino estrangulado. Cuando se infringe cualquier hernia, los siguientes 4 signos clínicos son los más característicos: 1) dolor agudo en el área del orificio de la hernia; 2) hernia irreductible; 3) tensión y dolor de la protuberancia herniaria; 4) falta de transmisión del impulso de tos.
Coprostasis: se desarrolla cuando el contenido de la hernia del saco es el intestino grueso. La coprostasis se produce como resultado de la trama en la función motora del intestino, el debilitamiento del peristaltismo, la disminución del tono de la pared intestinal, la deformación del tubo intestinal en el saco herniario. La hernia irreductible, el sedentarismo, la alimentación abundante, la falta de fibra vegetal en la alimentación contribuyen a la coprostasis. Se manifiesta por dolores dolorosos en el área de protrusión herniaria, estreñimiento, náuseas y vómitos. El estado general sufre poco. A medida que las hernias se llenan de heces, la protrusión aumenta, no es dolorosa, no está tensa y tiene una consistencia pastosa. La luz intestinal no está completamente bloqueada, se conserva la comunicación del saco herniario con la cavidad abdominal, por lo tanto, el síntoma de un shock de tos es positivo. Tratamiento: enemas de sifón. Una dieta que favorece la normalización de la motilidad intestinal.
Inflamación: ocurre después de la infección de la hernia del saco o las membranas de la hernia. Cuando se infecta desde la cavidad abdominal, el estado general empeora rápidamente, los signos de peritonitis progresan, aumenta la intoxicación, la hernia aumenta de tamaño debido al edema y la infiltración de tejidos, hiperemia de la piel. Tratamiento: intervención quirúrgica de urgencia, eliminación del foco de peritonitis e infección de la hernia del saco.
Las hernias irreductibles (hernia irreponibilis) son la complicación más común de las hernias abdominales, cuando se fijan en el saco herniario y pierden la capacidad de volver a colocarse en la cavidad abdominal. El motivo de la aparición de esta patología es la formación de un proceso adhesivo y la formación de adherencias de tejido conectivo entre el contenido y las paredes del saco herniario. La irreductibilidad puede ser completa y parcial, se observa con mayor frecuencia en mujeres, prácticamente no ocurre en niños.
Con una hernia irreductible, los síntomas observados anteriormente cambian, pueden aparecer dolores de tracción previamente ausentes en el sitio de localización de la protuberancia, que, en algunos casos, se irradian a la parte inferior de la espalda. En el examen, el médico observa que ni en la posición horizontal del paciente, ni con una ligera presión sobre la hernia, la protuberancia desaparece. En este caso, la hernia puede disminuir algo de tamaño, pero no se produce una reducción completa, mientras que el cirujano no tiene la oportunidad de sondear el anillo herniario. En uno de ellos se puede infringir una parte del peritoneo o asa intestinal de forma aislada.
En la etapa inicial de infracción, el paciente a menudo no nota ninguna sensación dolorosa especial, se conserva la permeabilidad intestinal. Con el tiempo, se desarrollan signos de estasis fecal, que se produce debido a la presencia de asas del intestino grueso en el saco herniario. Los siguientes síntomas pueden unirse pronto: estreñimiento; náuseas; Debilidad general; dolor en la región epigástrica; pérdida de apetito; disminución del rendimiento.
El tratamiento de la hernia irreductible es únicamente quirúrgico. La extracción de una hernia se realiza según lo planeado, y si existe una sospecha de infracción del contenido de la hernia, es urgente. La operación es similar a la de las hernias reducibles, pero tiene sus propias características. Con una hernia irreductible, el saco se abre tan pronto como se realiza la anestesia de la aponeurosis y la apertura inguinal externa. Esto es necesario para aclarar la naturaleza del contenido de la bolsa y las razones que impiden su reducción.
39. Hernia estrangulada. Tipos de infracción. Clínica y diagnóstico. Principios del tratamiento quirúrgico. Tácticas para la reducción espontánea de una hernia.
La incarceración herniaria se entiende como una compresión súbita del contenido herniario en el orificio herniario, seguida de necrosis isquémica de los órganos y tejidos del saco herniario. La infracción es la complicación más frecuente y peligrosa de una hernia. Ocurre en el 10-15% de los pacientes con hernias.
Desde el punto de vista del mecanismo de aparición de una hernia encarcelada, se distinguen dos tipos fundamentalmente diferentes de infracción: elástica y fecal. También es posible tener una combinación de ambos
La infracción elástica se produce con un aumento brusco de la presión intraabdominal y una liberación repentina de un número mayor de lo habitual de órganos internos a través del orificio herniario. Debido a la estrechez del orificio de la hernia y el espasmo resultante de los músculos circundantes, los órganos liberados no pueden reducirse a la cavidad abdominal. Se produce su compresión (estrangulamiento), lo que conduce a la isquemia de los órganos estrangulados y al deterioro del flujo venoso. El edema resultante del contenido herniario contribuye a un aumento aún mayor de la estrangulación.
La infracción fecal se desarrolla como resultado del desbordamiento con masas fecales del asa intestinal ubicada en el saco herniario. Su sección de aducción se estira y, al aumentar de tamaño, comienza a comprimir la sección de descarga de este intestino junto con el mesenterio adyacente en el orificio herniario. En última instancia, se desarrolla un patrón de estrangulamiento, similar al observado con la infracción elástica. Para la aparición de infracción fecal, no es el esfuerzo físico lo que tiene una importancia primordial, sino una violación de la motilidad intestinal, una ralentización del peristaltismo, que es más común en los ancianos y la edad senil. Además, los orificios herniarios anchos, las torceduras y las adherencias del intestino con la pared del saco herniario contribuyen a la infracción fecal. En algunos casos, el desbordamiento de la sección aductora del asa intestinal ubicada en el saco herniario se combina con la presión elástica del orificio herniario, lo que resulta en el desarrollo de una infracción mixta (combinada).
En caso de infracción en el orificio herniario del asa intestinal, se deben distinguir 3 secciones: rodilla aductora; la sección central, ubicada en el saco herniario; abductor de rodilla. Los mayores cambios anatomopatológicos ocurren en la parte central del asa intestinal estrangulada y el surco de estrangulamiento, que se forma en el sitio de compresión del intestino por el anillo estrangulador.
Como resultado de violaciones de la circulación sanguínea y linfática en el órgano estrangulado, estasis venosa prolongada, fugas de plasma en la pared y la luz del intestino. La transudación posterior de líquido del intestino estrangulado hacia la cavidad cerrada del saco herniario conduce a la aparición de la llamada "agua herniaria", que al principio es transparente y luego, debido a la sudoración de los eritrocitos y la infección, se vuelve turbia. -hemorrágico. Gradualmente, se desarrolla una inflamación purulenta-putrefactiva en el saco herniario, que (en ausencia de un tratamiento oportuno) va más allá del saco herniario. Una inflamación purulenta similar del saco herniario y los tejidos circundantes, que se desarrolla en las últimas etapas de la infracción, se denomina flemón del saco herniario.
Con la compresión rápida y simultánea tanto de las venas como de las arterias del mesenterio del intestino por el anillo de contención, no se forma "agua herniaria". Se desarrolla la llamada "gangrena seca" del intestino estrangulado.
Cuando se infringe cualquier hernia, los siguientes 4 signos clínicos son los más característicos: 1) dolor agudo en el área del orificio de la hernia; 2) hernia irreductible; 3) tensión y dolor de la protuberancia herniaria; 4) falta de transmisión del impulso de tos.
El dolor es el síntoma principal de la infracción. Es tan fuerte que los enfermos no pueden evitar gemir y gritar. Se observan con frecuencia los fenómenos del choque presente doloroso. El dolor se produce en el momento del esfuerzo físico y no desaparece durante varias horas: hasta el momento en que se produce la necrosis del órgano estrangulado con la muerte de los elementos nerviosos intramurales.
El segundo signo, la irreductibilidad de la hernia, tiene un gran valor diagnóstico cuando se infringe una hernia libre. En este caso, los pacientes notan que la protuberancia de la hernia previamente reducida ha dejado de reducirse a la cavidad abdominal desde el inicio del dolor.
La tensión de la protuberancia herniaria y un ligero aumento de su tamaño acompañan la infracción de la hernia tanto reducible como irreductible. Por tanto, este signo es mucho más importante para reconocer la infracción que la irreductibilidad de la propia hernia. El valor diagnóstico no es solo la tensión de la protuberancia herniaria, sino también su dolor agudo cuando se palpa.
Además de estos cuatro signos, cuando se infringe una hernia, se pueden observar síntomas debido al desarrollo de una obstrucción intestinal: vómitos, distensión abdominal, flatulencia, etc. Cuando se infringe la vejiga, hay dolores por encima del pubis, trastornos disúricos, microhematuria. .
diagnóstico diferencial. Es necesario diferenciar el encarcelamiento de la hernia: 1) con condiciones patológicas de la propia protuberancia herniaria (irreductibilidad, coprostasis, inflamación de la hernia, "falsa infracción"); 2) con enfermedades que no están directamente relacionadas con la hernia (linfadenitis inguinal, absceso hinchado, tumores del testículo y cordón espermático, vólvulo).
40. Hernias ventrales. Tipos de hernias. Razones para el desarrollo. Clínica y diagnóstico. Tipos de aloplastia plástica.
La hernia ventral es cualquier salida de los órganos abdominales a través de aberturas naturales o patológicas de la pared abdominal debajo de la piel.
Por origen. Adquirido. Congénito. Cabe recordar que las hernias congénitas se desarrollan como una malformación, por lo que tienen sus propias características etiológicas, topográficas, anatómicas y clínicas.
- Según la presencia de complicaciones. Sin complicaciones. Complicado (irreductibilidad, inflamación, coprostasis, ruptura de las vísceras en la hernia, infracción - elástica, fecal, retrógrada o parietal sec. Richter seu Littree).
- Con el flujo. Recurrente. Recurrente
La hernia ventral ocurre debido a una violación del proceso de curación de heridas después de la cirugía.
La infección es la razón principal de la ralentización de la curación. La supuración de la herida postoperatoria puede dar lugar a la aparición de una hernia ventral en el futuro. Esta probabilidad no es muy alta, pero depende fuertemente de la edad del paciente, la presencia de patologías concomitantes y la gravedad de la inflamación infecciosa.
Incumplimiento por parte del paciente del régimen postoperatorio. La cicatrización de heridas comienza inmediatamente después de que se cierra la incisión. Se forma una sutura más o menos densa a los 7-10 días, y la formación definitiva de la cicatriz finaliza a los 6 meses de la operación. Durante este período, la costura debe estar protegida, porque es muy elástica, puede estirarse e incluso reventarse. Evite el esfuerzo físico excesivo durante este tiempo y use un vendaje si es necesario.
Enfermedades acompañantes. La cicatrización de heridas puede verse afectada no solo por infecciones, sino también por ciertas enfermedades, especialmente las que afectan el lecho microvascular (diabetes mellitus, insuficiencia renal y cardíaca). En esta categoría de pacientes, las suturas de la herida se retiran más tarde durante 7 días y el período de formación de una cicatriz densa puede retrasarse hasta 1 año.
Una hernia ventral no complicada se manifiesta únicamente por la aparición de una protuberancia que aparece o aumenta en bipedestación o al inclinarse hacia delante (con una hernia de la línea blanca del abdomen).
Una hernia ventral estrangulada se manifiesta por un dolor agudo y bastante intenso en el área de la protuberancia de la hernia. La hernia en sí también se vuelve dolorosa, no se reduce. La piel por encima puede volverse rojiza o cianótica, brillante.
La cirugía de hernias grandes a largo plazo presenta dificultades particulares, en primer lugar, debido a la posible necesidad de intervenciones adicionales para eliminar las adherencias del contenido de la hernia con el saco herniario y, en segundo lugar, debido a la necesidad de manipulaciones restauradoras especiales para eliminar defectos grandes de la pared abdominal. .
Para cerrar defectos herniarios grandes, se utilizan métodos de autoplastia, aloplastia y métodos de plásticos combinados (combinados). Tales operaciones para restaurar la integridad de la pared abdominal son una sección especial en la cirugía de hernias incisionales que, a pesar de lograr un éxito notable, todavía se encuentra en la etapa de búsqueda.
En la cirugía reconstructiva, el método principal sigue siendo autoplástico: el uso de tejidos del propio paciente. La cirugía plástica fascial-aponeurótica ha recibido la distribución más amplia. En situaciones difíciles, principalmente en tejidos alterados atróficamente, cuando incluso la formación de una duplicación no conduce a un fortalecimiento significativo de la pared abdominal o no se puede crear (duplicar), se utiliza un colgajo de la fascia ancha del muslo para cerrar el defecto de la pared abdominal.
En los últimos años, el método de cierre aloplástico de grandes defectos herniarios se ha generalizado bastante. Para ello, se utilizan diversos materiales (lavsan, teflón, capron, tantalio, etc.). El uso de mallas de tejido sintético o filamentos de tantalio simplifica la cirugía, la hace menos traumática y prolongada, y por tanto más segura.
La principal ventaja de la aloplastia es que este método es casi indispensable en los casos en que existe un defecto extenso en las estructuras musculares aponeuróticas, y los tejidos están casi indiferenciados y no logran cerrar el defecto. La aloplastia es también el método de elección para las recurrencias repetidas de hernias incisionales. Según muchos cirujanos, el método de plastia combinada (combinada) con el máximo aprovechamiento de los tejidos del paciente, hasta cambios cicatriciales, parece ser el más adecuado. El material aloplástico implantado entre las capas de tejido cicatricial se puede utilizar como andamio. Esto reduce la tensión de los tejidos cosidos y, en consecuencia, mejora las condiciones para su fusión. Esto se ve facilitado en gran medida por la anestesia general y la relajación de los músculos de la pared abdominal anterior.
41. Hernia inguinal. La estructura del canal inguinal. Clínica y diagnóstico de hernia inguinal directa y oblicua. Elección de la técnica de plastia del canal inguinal.
Normalmente, el canal de la ingle es un espacio de hendidura lleno del cordón espermático (m), el ligamento redondo del útero (F). Paredes: peraponeurosis del músculo oblicuo nar, ligamento de la ingle inferior, fascia transversa posterior del abdomen, borde superior libre de los músculos abdominales oblicuos internos y transversos. Congénito: no cierre completo del proceso vaginal del peritoneo y su libre comunicación con la cavidad peritoneal. El proceso de humedad es un saco herniario. En los niños, el 90% de la ingle es hernia congénita. Adquirido: a) Paso oblicuo a través del orificio externo de la ingle, m.b. forma de canal o cordón.
Las hernias inguinales oblicuas se forman como resultado de la protrusión del saco herniario a través del anillo inguinal interno correspondiente a la fosa inguinal lateral. El saco herniario se cubre con una membrana vaginal común del cordón espermático y repite su curso.
Según la etapa de desarrollo, se acostumbra distinguir las siguientes formas de hernias inguinales oblicuas (según A.P. Krymov): 1) hernia inicial, en la que el saco se determina solo en el canal inguinal; 2) forma de canal: la parte inferior de la bolsa llega a la abertura exterior del canal inguinal; 3) forma de cordón: una hernia sale por la abertura externa del canal inguinal y se ubica a diferentes alturas del cordón espermático; 4) hernia inguinal-escrotal: el saco herniario con el contenido desciende hacia el escroto (en mujeres, hacia la fibra de los labios mayores).
Las hernias inguinales congénitas son siempre oblicuas. Se desarrollan en caso de que no se cierre el proceso vaginal del peritoneo. Este último, al comunicarse con la cavidad peritoneal, forma un saco herniario. En el fondo del saco herniario se encuentra el testículo, ya que su propio caparazón es al mismo tiempo la pared interna del saco herniario. Las hernias inguinales congénitas a menudo se combinan con hidropesía del testículo o del cordón espermático.
El diagnóstico de una hernia inguinal no suele ser difícil. Un signo objetivo característico es una protrusión de la pared abdominal anterior en la región inguinal, que aumenta con el esfuerzo y la tos. Con una hernia inguinal oblicua, tiene una forma oblonga, se encuentra a lo largo del canal inguinal y, a menudo, desciende hacia el escroto.
El examen con los dedos del canal herniario le permite determinar su dirección y diferenciar el tipo de hernia. Con una hernia inguinal oblicua, el dedo no determina la presencia de hueso al moverlo a lo largo del canal inguinal, ya que esto lo impiden los elementos musculares aponeuróticos del triángulo inguinal. Sin quitar el dedo del canal de la hernia, se le pide al paciente que se esfuerce o tosa; se determina un síntoma de un impulso de tos. Diagnóstico diferencial. La hernia inguinal debe diferenciarse de la hernia femoral, la hidropesía de los testículos, los quistes del cordón espermático y el canal de Nukov, la criptorquidia, el varicocele, la linfadenitis inguinal, los tumores en el área del canal inguinal. Al diferenciar una hernia, hidropesía, tumor testicular, es recomendable utilizar el método de transiluminación. Se instala una fuente de luz (linterna) en un lado del escroto, y en el otro lado, usando un tubo, se determina el brillo. Con una hernia y un tumor del testículo, no hay brillo, pero con hidropesía está determinado. La criptorquidia se caracteriza por una ubicación alta del "tumor" en la raíz del escroto, su no desplazamiento y la imposibilidad de reposicionamiento en la cavidad abdominal.
Un requisito previo anatómico y fisiológico importante para la formación de hernias inguinales directas son los procesos atróficos relacionados con la edad en músculos, aponeurosis, ligamentos y fibras nerviosas. Al mismo tiempo, la brecha inguinal aumenta y la función valvular de los músculos está ausente, lo que explica el hecho de la formación bastante frecuente de hernias inguinales bilaterales en los ancianos.
El saco herniario con una hernia inguinal directa de forma redondeada está cubierto con una capa de fibra preperitoneal y una fascia transversal muy estirada. En relación al cordón espermático, éste se encuentra en el interior, separándose fácilmente de él durante la operación. La brecha inguinal siempre es alta. La pared anterior del canal está estirada por una protuberancia herniaria. Gradualmente, la abertura inguinal externa también se expande. La hernia inguinal directa rara vez alcanza grandes tamaños, esto es impedido por la fascia transversa y la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen.
Por lo tanto, con una hernia inguinal directa, en primer lugar, hay una insuficiencia de la pared posterior del canal inguinal, que puede tocar toda la pared o parte de ella.
La hernia inguinal directa comienza con una protuberancia en la aponeurosis del músculo abdominal transverso en la pared posterior del canal inguinal, en el triángulo de Hesselbach. Después del comienzo de la protrusión, el arco aponeurótico comienza a doblarse gradualmente. El orificio herniario comienza a aumentar principalmente hacia arriba, ya que desde abajo y medialmente están limitados por densas estructuras aponeuróticas.
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales
En la mayoría de los casos, la cirugía de hernia inguinal libre se puede realizar con anestesia local. Las excepciones son los niños de los primeros años de vida, los pacientes que no pueden tolerar la novocaína, así como aquellos casos en que el paciente insiste en la anestesia general.
Las principales etapas de la reparación de la hernia. Hay una gran cantidad de operaciones para la hernia inguinal, pero todas difieren entre sí solo en la etapa final: la cirugía plástica del canal inguinal. Las etapas restantes de la operación se realizan de la misma manera.
La primera etapa es el acceso al canal inguinal.
La segunda etapa es el aislamiento de los tejidos circundantes y la extirpación del saco herniario.
La tercera etapa es la sutura de la abertura inguinal al tamaño normal con su expansión o destrucción.
La cuarta etapa es la cirugía plástica del canal inguinal. Una de las razones más importantes de la recurrencia de una hernia inguinal es el uso estándar de cualquier método de operación sin tener en cuenta las características específicas de la topografía del canal inguinal, el tipo de hernia, la edad del paciente, el tamaño del orificio herniario y el estado de los tejidos. Esta táctica es defectuosa. Según los cirujanos nacionales, la cirugía estándar de hernia inguinal provoca recaídas en 6.9-28.5% de los casos. Al mismo tiempo, en las clínicas que atienden específicamente este tema, el porcentaje de recaídas se reduce al mínimo, oscilando entre 0 y 3. Método de Bassini. Esta es una forma clásica de fortalecer la pared posterior del canal inguinal, con muchas modificaciones. La restauración de la pared posterior debilitada con este método se logra suturando los músculos transverso y oblicuo interno debajo del cordón espermático, junto con la fascia transversa del abdomen, al ligamento inguinal. El cordón espermático se coloca sobre la pared muscular formada. Los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen se suturan sobre el cordón espermático de borde a borde). El método Bassini en su versión clásica rara vez se utiliza en la práctica clínica. El punto débil de esta operación es la yuxtaposición de tejidos disímiles con suturas: los músculos atrapados en la sutura pueden atrofiarse y regenerarse con el tiempo.
42. Hernia femoral. La estructura del canal femoral. Clínica y diagnóstico. Tipos de canal femoral plástico. Bassini
Las hernias femorales se denominan hernias que salen por el canal femoral. Constituyen el 5-8% de todas las hernias abdominales, son más comunes que las hernias inguinales, son difíciles de diagnosticar, se lesionan con mayor frecuencia y tienen un curso más insidioso. Ocurren principalmente en mujeres en la segunda mitad de la vida. Según la ubicación de la hernia femoral, se distinguen las siguientes variedades: muscular-lacunar, prevascular, vascular-lacunar, vieira. La más común, típica, es su variedad vascular-lacunar, en la que la hernia sale de la cavidad abdominal entre el ligamento gimbernato y los vasos femorales.
El orificio de la hernia en la hernia femoral es el anillo femoral (anulus femoralis), ubicado en la parte medial de la laguna vascular y limitado por el ligamento lacunar medial, al frente por el ligamento inguinal, detrás por el ligamento de Cooper, lateralmente por la vaina de la vena femoral. El anillo femoral está lleno de tejido graso. Aquí se encuentra un gran ganglio linfático de Rosenmuller-Pirogov.
El canal femoral (canalis femoralis) se forma durante el paso de una hernia. Su abertura interna es el anillo femoral, la externa es la fosa oval: un orificio en la fascia ancha del muslo, a través del cual pasa la gran vena safena (v. safena magna). El canal tiene una forma triangular. Sus paredes son: delante - la superficie posterior inferior del ligamento inguinal y la superficie posterior de la hoja superficial de la fascia ancha del muslo, detrás - la hoja profunda de la fascia ancha, afuera - la pared medial de la vena femoral y su vaina fascial.
En el proceso de formación, una hernia femoral pasa por tres etapas: 1) inicial, cuando la protrusión herniaria no supera el anillo femoral interno; 2) incompleto (canal), cuando la protrusión de la hernia no va más allá de la fascia superficial, no penetra en el tejido adiposo subcutáneo del triángulo de Scrapov; 3) completo, cuando la hernia atraviesa todo el canal femoral, su abertura interna y externa y se adentra en el tejido subcutáneo del muslo.
Clínica y diagnóstico. Las hernias femorales tienen más probabilidades que las hernias inguinales de ser difíciles de diagnosticar, es más probable que se encarcelen y tengan un curso más insidioso. Las hernias de esta localización se caracterizan por una pequeña hinchazón (del tamaño de una nuez) ubicada debajo del ligamento pupart en el área de la fosa oval del muslo. Los pacientes generalmente se quejan de dolor en la ingle con irradiación a la pierna, trastornos dispépticos. Con las hernias deslizantes de la vejiga, pueden ocurrir trastornos disúricos. A menudo, la primera manifestación clínica de una hernia femoral es su encarcelamiento.
Diagnóstico diferencial. Se diferencia una hernia femoral de una hernia inguinal, un lipoma ubicado debajo del ligamento pupart, linfadenitis, metástasis tumorales a los ganglios linfáticos, un absceso hinchado en la tuberculosis espinal, una vena varicosa de la vena safena mayor en la fosa oval, un aneurisma de la vasos femorales.
Tratamiento. La tendencia de una hernia femoral a la incarceración dicta la necesidad de su tratamiento quirúrgico lo antes posible. Se han propuesto más de 100 métodos de operaciones para la eliminación de hernias femorales que, según el acceso al orificio herniario, se dividen en dos grupos: femoral e inguinal.Métodos femorales. Estos métodos se caracterizan por el abordaje del canal femoral desde el lado de su abertura externa. La ventaja de este abordaje es el menor traumatismo y la rapidez de la operación, la desventaja es el mayor número de recaídas.
Método Bassini. La plastia se realiza, como en el método anterior, suturando el ligamento de la pupar con el periostio del hueso púbico. La primera sutura se coloca al lado del tubérculo púbico, la última, a 1 cm medialmente de la vena femoral. Luego se coloca una fila adicional de suturas entre el margen falciforme de la fascia lata y la fascia pectínea para reforzar la abertura externa del canal femoral.
El camino de Ruji. Se hace una incisión, como con una hernia inguinal. Se abren el canal inguinal, la fascia transversa, y en el tejido retroperitoneal, en la abertura interna del canal femoral, se aísla sin rodeos el cuello del saco herniario. Este último se extrae del canal femoral hacia la herida, se abre, se sutura en el cuello y se extrae. El orificio herniario se cierra suturando el ligamento inguinal al ligamento de Cooper. La operación finaliza con la restauración del canal inguinal.
43. colitis ulcerosa crónica, etiología, clínica.
enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa del colon, resultante de la interacción entre factores genéticos y factores ambientales, caracterizada por exacerbaciones.
La etiología de la NUC no se conoce con exactitud. Actualmente se están considerando las siguientes razones.
Predisposición genética (la presencia de familiares de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa aumenta el riesgo del paciente de desarrollar colitis ulcerosa). Se están estudiando un gran número de genes para los que se revela una asociación con el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad, no se ha demostrado el papel de los factores genéticos únicamente, es decir, la presencia de mutaciones en un gen en particular no necesariamente provocará el desarrollo de colitis ulcerosa [fuente no especificada 2121 días]
Bacterias, virus: el papel de estos factores no está completamente claro, pero hasta la fecha no hay evidencia.
Los factores ambientales provocan un aumento significativo en el número de enfermedades inflamatorias del intestino. Los efectos de fumar, tomar anticonceptivos orales, antibióticos y nutrición son los que más se han estudiado.
Diarrea frecuente o heces blandas mezcladas con sangre, pus y mucosidad.
"Falsas ganas" de defecar, "obligatorias" u obligadas ganas de defecar. dolor en el abdomen (más a menudo en la mitad izquierda). fiebre (temperatura de 37 a 39 ° C, dependiendo de la gravedad de la enfermedad). disminucion del apetito. pérdida de peso (con curso prolongado y severo). Alteraciones de agua y electrolitos de diversos grados. debilidad general del dolor en las articulaciones. Algunos de estos síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos. Manifestaciones extraintestinales: eritema nodular, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa, artralgias y espondilitis anquilosante, epiescleritis, uveítis, colangitis esclerosante primaria
cuadro clinico. El cuadro clínico depende de la prevalencia de la lesión, la forma clínica de la colitis ulcerosa inespecífica, la presencia o ausencia de complicaciones. Existen formas agudas transitorias, crónicas permanentes y crónicas recidivantes. De acuerdo con la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se distingue una forma severa, característica de una lesión extensa del colon, moderada y leve, que se manifiesta principalmente por daño solo en el recto. Los principales síntomas son diarrea y sangrado (diarrea con sangre). La más grave es la forma aguda de colitis ulcerosa inespecífica, en la que el intestino grueso se ve afectado casi por completo. Se desarrolla rápidamente, acompañado por el síndrome de "megacolon tóxico" (una fuerte expansión del intestino afectado, alteración del peristaltismo). La dilatación tóxica del colon es causada por daño del plexo nervioso en la pared intestinal, degeneración de las fibras musculares, alteraciones electrolíticas, acompañada de una violación de la barrera protectora de la membrana mucosa, aumento de la permeabilidad de la pared intestinal en relación a toxinas y microorganismos, que pueden provocar sepsis y peritonitis incluso sin perforación de la pared del colon. La muerte puede ocurrir en los primeros días de la enfermedad (forma fulminante) o en los próximos meses. La letalidad alcanza el 20%. Los pacientes tienen dolor intenso en todo el abdomen, tenesmo, vómitos, temperatura corporal alta. El abdomen está hinchado, doloroso a la palpación a lo largo del colon. En el 10% de los pacientes, se observa diarrea hasta 40 veces al día con liberación de sangre, moco y pus. La afección se caracteriza por un síndrome de una reacción sistémica a la inflamación: taquicardia, taquipnea, leucocitosis alta con un cambio de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, VSG alta, disminución de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de eritrocitos. El equilibrio hidroelectrolítico y el estado ácido-base se alteran, se desarrolla beriberi. La pérdida de peso significativa se produce rápidamente. La forma aguda de colitis ulcerosa inespecífica a menudo se acompaña de complicaciones graves: sangrado masivo (5-6%), dilatación tóxica (2-6%), con menos frecuencia perforación de colon. El sangrado puede ser tan severo que existe una indicación para una cirugía de emergencia. En la gran mayoría de los pacientes, la lesión se limita al recto y al colon sigmoide. Por lo general, se desarrolla una forma recurrente crónica de colitis ulcerosa, caracterizada por un cambio en los períodos de exacerbaciones y remisiones, y los períodos de remisiones pueden durar varios años. La exacerbación de la enfermedad es provocada por estrés emocional, exceso de trabajo, un error en la dieta, el uso de antibióticos, laxantes, etc. Durante los períodos de exacerbación, el cuadro clínico se parece al de la forma aguda del proceso. Luego, todas las manifestaciones de la enfermedad desaparecen, la descarga patológica se detiene gradualmente. La diarrea desaparece, la cantidad de sangre, pus y moco en las heces disminuye. Viene una remisión de la enfermedad, durante la cual los pacientes, por regla general, no muestran ninguna queja, pero las heces generalmente permanecen sin forma. En una forma crónica continua, la colitis ulcerosa, que comienza de forma aguda o gradual, sin remisiones, progresa lenta pero constantemente. Cualquier forma de colitis ulcerosa inespecífica se caracteriza por diarrea sanguinolenta, anemia, dolor abdominal, fiebre durante una exacerbación. Diagnóstico diferencial. La colitis ulcerosa inespecífica se diferencia de la disentería (estudios bacteriológicos y serológicos), proctitis, enfermedad de Crohn. Tratamiento. Co.
.
Las principales etapas de la reparación de hernias para hernias inguinales estranguladas. son como sigue:
1. Después de la disección de las capas superficiales con una incisión convencional, es suficiente
se comprueban las dimensiones de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, no se producen
¿la infracción va en la abertura externa del canal inguinal, qué sucede?
mucho más común que la estrangulación en un agujero profundo.
2. La apertura del saco herniario debe preceder a la disección
anillo de pellizco para sujetar con bastante seguridad a la mascota pellizcada
lu intestinos. Habiendo llegado al saco herniario, que, si contiene
el agua de la hernia sobresale y fluctúa, se aísla en capas
y abrir con cuidado para no lesionar el intestino. Después de eso se abren
abertura externa del canal inguinal y aponeurosis del músculo oblicuo externo
abdomen, y la incisión de la bolsa continúa hasta casi su cuello. En un número
casos, puede haber dificultades con la llamada boca seca
o cuando el “agua herniaria” aún no ha tenido tiempo de formarse, así como
con adherencias del saco herniario con su contenido.
Al abrir el saco herniario, intentan asegurarse de que el "agua herniaria"
no entró en la herida, pero fue absorbido por las gasas o fue retirado
succión, ya que puede estar infectado. La naturaleza del trasudado.
puede hasta cierto punto hablar sobre el estado de los órganos restringidos.
Si el líquido es relativamente transparente, entonces las asas intestinales son en su mayoría
la mayoría de los casos se encuentran en un estado reversible, pero si es de sangre oscura
color opaco y especialmente si hay incluso un ligero olor fecal,
hay más evidencia de que el intestino estrangulado
se encuentra en un estado de necrosis incipiente, sospechoso desde el punto
viabilidad y, por lo tanto, sujeto a un escrutinio particularmente cuidadoso.
Si la infracción no se produjo en la apertura superficial de la inguinal
canal, luego por disección de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, el lugar se estrecha
la lesión puede detectarse dentro de la bolsa en presencia de constricciones,
adherencias y diafragmas en el cuello o menos frecuentemente en el cuerpo; después de la disección
Desaparece la infracción de bolsa y constricción. Si se ha producido una infracción
en la abertura profunda del canal inguinal, luego, introduciendo gradualmente y moviéndose profundamente en la sonda de Kocher entre el anillo de pinzamiento y el cuello del saco herniario en la región del cuadrante lateral superior en la zona avascular, cuidadosamente con un bisturí o tijeras , como es más conveniente, corte el anillo hacia arriba (Fig. 149). Algunos prefieren diseccionar el anillo de presión en varios lugares, no más profundos de 2-3 mm, después de lo cual, con los dedos índices, con cuidado, lo suficientemente anchos para estirar el anillo de presión hacia arriba. Esta técnica garantiza más contra la destrucción significativa del anillo profundo del canal inguinal, pero limita el examen completo.
Arroz. 149. Reparación de hernia inguinal con hernia estrangulada (según Lezhar).
1 - aponeurosis de la corteza externa del músculo; 2 - el cuello de la bolsa;
3 - un dedo cuidadosamente colocado debajo del anillo de retención,
lo levanta para que sea posible traer las tijeras
para disección; 4 - Asa intestinal estrangulada.
órganos internos. Por lo tanto, está más permitido con un buen estado de las asas intestinales. No se puede utilizar la disección completa en los segmentos superior-medial e inferior-medial del anillo sin control visual, ya que puede lesionar los troncos o ramas de los vasos hipogástricos inferiores o femorales que pasan por esta zona. Si no se produce una expansión completa, entonces, evidentemente, la infracción se produce también en la zona del cuello de la bolsa. Sosteniendo los órganos sujetos y tirando, tanto como sea posible, del saco herniario hacia abajo, se corta el cuello del saco hacia arriba a lo largo del dedo o sonda insertada entre el intestino y el saco.
5. Si la pared exterior de la protuberancia de la hernia es mucho más gruesa, entonces, obviamente, se trata de una hernia deslizante del intestino grueso (ciego o sigmoide). En estos casos, es necesario, tirando de la protuberancia hacia afuera, encontrar un saco herniario peritoneal blanquecino más delgado en la parte anterosuperior y medial, abrirlo con mucho cuidado y proceder como ya se mencionó en el capítulo sobre hernias deslizantes de colon.
La pared de la protuberancia herniaria puede engrosarse aún más (en varias combinaciones con el saco herniario) debido a la hernia deslizante de la vejiga, mientras lo hace, como se explica en detalle.
en el capítulo Hernias vesicales deslizantes. Una apertura errónea de la vejiga se reconoce por un sangrado significativo de los bordes de la vejiga disecada, por la presencia de fibras musculares, por la producción de orina. Desde el principio, en caso de duda, se introduce un catéter en la vejiga y, girando el pico hacia la hernia, se palpa fácilmente. Si el intestino se abre durante un error grave, esto también se reconoce por el sangrado de los bordes de la pared intestinal y por el olor del contenido. Las heridas de la pared de la vejiga y el intestino delgado deben suturarse cuidadosamente con una sutura de dos filas y una herida del colon con una de tres filas.
Arroz. 150. Reparación de hernia inguinal con hernia estrangulada (según Lezhar). Examen del asa intestinal extraída. 1 - aponeurosis del músculo oblicuo externo; 2 - cuello abierto de par en par de la bolsa; 3 - jardín de estrangulamiento; 4 - la parte media del intestino estrangulado del asa.
6. Cuando el anillo de restricción esté bien estirado, es necesario apretar y quitar cuidadosamente los órganos internos restringidos, examinar cuidadosamente y decidir qué hacer (Fig. 150). Se presta especial atención al surco infractor, el segmento principal del intestino y el mesenterio, y en presencia de dos asas intestinales encarceladas con infracción retrógrada, el asa de conexión ubicada en la cavidad abdominal se encuentra en el medio entre ellos.
Si el órgano estrangulado se perdió inadvertidamente y se deslizó dentro de la cavidad abdominal, es necesario encontrarlo y extraerlo con cuidado para examinarlo bien y evaluar su estado, especialmente en los casos en que el cuadro clínico fue más grave. La parte del intestino estrangulada no siempre sale del anillo estrangulado al principio, pero en los casos en que los intentos de encontrar el órgano estrangulado terminan sin éxito, es necesario abrir ampliamente el orificio herniario mediante herniolaparotomía o hacia el lado lateral con ruptura del interno. músculos oblicuos y transversos, o medial y hacia arriba con disección de la parte tendinosa de estos músculos, teniendo cuidado con los vasos epigástricos inferiores, seguido de
meticulosa restauración. También se puede realizar una laparotomía mediana. A la hora de elegir entre laparotomía y herniolaparotomía, si no hay indicaciones especiales para esta última, es más recomendable inclinarse por la laparotomía, ya que es menos traumática y permite una mejor navegación en la cavidad abdominal.
Muchos autores describen rupturas de secciones adelgazadas de los intestinos que terminaron en peritonitis durante la disección del anillo infractor y el apriete descuidado de las asas de los intestinos. A. A. Bocharov y L. S. Ostrovskaya citan 10 casos de este tipo de observaciones en el Instituto P. V. Sklifosovsky, de los cuales 9 terminaron en muerte por peritonitis.
Si para un examen alto, si es necesaria la resección, la extracción de los intestinos es difícil o requiere un esfuerzo importante por algunas razones, especialmente si la hernia era previamente irreductible, también es necesario recurrir a la laparotomía o herniolaparotomía con la expansión de la hernia. orificio hacia afuera o hacia adentro y hacia arriba, según las circunstancias, para un examen completo, averiguando la causa y eliminación de adhesivos u otros procesos.
7. Los bucles alargados de los intestinos se calientan con servilletas humedecidas con agua tibia
solución salina (hasta 35 °). Entra en el mesenterio 50-100 ml
Solución de novocaína al 0,25 % para el alivio del dolor y restauración del peristal
tics intestinales o en el mesenterio del asa proximal estrangulada
gulyation surco 500.000 unidades de penicilina y 500.000 unidades de estreptococos
tomicina, diluida en 150-200 ml de solución de novocaína al 0,25%
(AM Dykhno).
Para evaluar la viabilidad y la actividad funcional de las asas intestinales, se debe recordar lo siguiente. Las asas de los intestinos como viables se establecen en el caso de que tanto las asas de los intestinos caídas como las de la cavidad abdominal, los segmentos aductor y eferente después de calentar con solución salina con bastante rapidez, y a veces después de 8-12 minutos: a) adquiera gradualmente un color rosa normal; b) disminuye la hinchazón; c) la función motora (peristaltismo) se restablece a lo largo de las asas intestinales, y no se detiene ni se interrumpe en alguna zona; d) mejora el aspecto general del intestino, se restaura el brillo de la serosa y la elasticidad; e) no hay hemorragias significativas en el mesenterio.
En caso de duda con respecto a la restauración del peristaltismo, algunos cirujanos recurrieron a una irrigación muy ligera de una jeringa con solución de cloruro de sodio hipertónico al 10% tibia (Pust hasta 45 °), y si aparecía el peristaltismo en todo, tal asa se consideraba viable y sumergida. en la cavidad abdominal. Yu. Yu. Dzhanelidze,. K. Ya. Kenigsberg, L. I. Garvin y E. K. Reimers y otros se opusieron a este método, lo que puede conducir a una conclusión errónea.
8. Comience a colocar el intestino metódicamente, comenzando con los bucles en el sitio
infracción. Si los intestinos prolapsados son de tamaño considerable e hinchados,
y el anillo de contención no se ha expandido lo suficiente, la reducción puede
presentar importantes dificultades. Estiramiento con ganchos o dedos
con un anillo de restricción, sumerja los intestinos "en pequeñas secciones de la ter
apresuradamente, sin permitir que los departamentos ya establecidos se vayan al mismo tiempo. si un,
sin embargo, cuando se trata de reposicionar el tejido severamente hinchado y congestionado
nye bucles de los intestinos, entonces hay que recurrir a la punción con un trocar y apoyo
cosechar los intestinos, que es de gran importancia para la desintoxicación.
Las soluciones de antibióticos - penicilina - se inyectan en la cavidad abdominal
500.000 UI, estreptomicina hasta 1 g y colimicina 1-2 g en solución al 0,5%
novocaína. El saco herniario seleccionado se venda de la forma habitual;
y eliminado. Antes de atar el cuello de la bolsa, es necesario introducir un dedo
dens en la cavidad abdominal, explórelo completamente alrededor del cuello para descartar la infracción del ownitoneal y la reducción falsa. En pacientes ancianos debilitados y seniles, si el saco herniario es grande y difícil de resaltar, es recomendable separarlo solo alrededor del cuello, vendarlo, cortarlo y liberar completamente la superficie anterior de la parte restante del saco. de las membranas, córtalo hasta el fondo y déjalo en su lugar.
En presencia de enfermedades graves concomitantes, si las medidas permitidas en estos casos para la reducción no violenta de la hernia, como se mencionó anteriormente, no dieron efecto dentro de 1 hora, está indicada una mínima intervención quirúrgica, principalmente dirigida a la disección de la infractora. anillo. Con dificultades significativas, especialmente con hernias grandes, no se recomienda forzar los órganos para colocarlos, los bordes del saco herniario disecado, dejados en su lugar, simplemente se suturan, en la medida de lo posible, sin tensión. Otras etapas de la operación se realizan según indicaciones y teniendo en cuenta el estado del paciente.
9. La cirugía plástica del canal inguinal se realiza de acuerdo con uno de los aceptados
maneras, según el tipo de hernia y en caso de debilidad significativa
la pared trasera, de manera que la fortalezcan.
10. Después de astillar el tejido subcutáneo y los tejidos circundantes
soluciones de antibióticos suturan la herida con fuerza o mejor, inyectados en la ra
Bueno, durante 2-3 días un tubo de drenaje delgado.
Cuando se encuentra un epiplón restringido en el saco herniario, la operación se lleva a cabo sin mucha dificultad. Si el epiplón está soldado al saco herniario, las adherencias deben ligarse y diseccionarse. También es necesario actuar si se encuentran adherencias en la zona del cuello y más profundas. El proceso adhesivo se observa en aproximadamente un 5-7%. En vista del hecho de que en casos de infracción severa puede haber signos de necrosis del omento, es más conveniente resecarlo, atándolo con 2-3 ligaduras en áreas pequeñas, ya que un muñón omental grueso, atado con una ligadura , puede dar adherencias gruesas con asas intestinales, seguidas de obstrucción.
Si el intestino después de la disección del saco herniario y el anillo de contención: a) continúa en un estado de estasis venosa aguda, el color del intestino permanece oscuro y no se restaura; b) la hinchazón no disminuye, el peristaltismo no se restablece; d) la capa serosa está turbia y sin brillo; e) hay hemorragias, manchas oscuras en la pared; f) la apariencia general del intestino no mejora, permanece flácido, se pliega fácilmente en pliegues; g) a pesar del calentamiento prolongado con compresas calientes, las hemorragias son visibles en el mesenterio y permanece edematoso, y los vasos no pulsan, ya que hay fenómenos de trombosis, entonces tal asa de intestino sin duda no es viable y está sujeta a resección dentro límites totalmente sanos. En casos tan claros, el problema se resuelve rápidamente y sin muchas dudas.
Son posibles una serie de estados intermedios de la pared intestinal y del mesenterio, que pueden generar grandes dudas y vacilaciones al cirujano sobre cómo afrontarlo. Estas dificultades ocurren cuando algunos signos de viabilidad están mal restaurados y otros no. Según la mayoría de los autores, los síntomas cardinales de la actividad vital del intestino deben ser considerados: a) el retorno de un color rosado normal; b) restauración de la consistencia y elasticidad normales; c) restauración del peristaltismo intestinal. Si no hay grandes errores en relación con los dos primeros signos, entonces en relación con el tercero, muchos pecan mucho, descuidando las reglas establecidas. Peristaltismo lento, muy débil y no en todo el bucle estrangulado no puede
: puede considerarse un signo de la viabilidad del intestino, especialmente si las crías aparecen después de un calentamiento bastante largo, a veces incluso de 20 a 30 minutos, o incluso bajando por un tiempo en la cavidad abdominal. K. Ya. Kenigsberg cita datos de los que está claro que el peristaltismo lento a veces puede continuar o recuperarse incluso con necrosis incipiente de la pared mucosa y submucosa del intestino con serosa preservada y vasos pulsantes. Tal intestino, bajado a la cavidad abdominal, debido a la gangrena progresiva de la mucosa, no detectada durante la operación, puede necrosarse y perforarse por completo. La translucidez de incluso pequeñas manchas oscuras a través de la serosa, como indican casi todos los autores, indica la presencia de cambios destructivos en la membrana mucosa e indica la inferioridad del intestino. K. Ya. Kenigsberg cree que el cirujano no debe abusar de los métodos existentes para determinar la viabilidad del intestino, es decir, calentar el intestino durante mucho tiempo con solución salina, tomar medidas como el uso de soluciones hipertónicas, etc., ya que los resultados pueden ser dudosos.
B. A. Petrov habló en su discurso de apertura en el 1er Pleno de Cirujanos de la RSFSR (1957) que en varios casos "obviamente, evaluar la viabilidad de un asa estrangulada es de hecho un asunto difícil y arriesgado". Estas dificultades surgen de la discrepancia entre la apariencia del intestino y los profundos desórdenes destructivos que ocurren en las capas mucosas y musculares. Por lo tanto, se indica una resección amplia no solo en presencia de signos de inviabilidad del intestino, sino también con las más mínimas dudas sobre su viabilidad. K. Ya. resultó estar muerto (Peterson - 18 veces en 180 casos con hernias estranguladas e íleo, Raichel - 8 veces en 58 casos, Kerte - 2 veces en 155 casos, Berlocher - 13 veces en 264 casos, K. Ya. Koenigsberg - 8 veces en 1000 Por lo tanto, generalmente se acepta que solo si todos los los signos más importantes están presentes, mostrando que el intestino no ha cambiado o ha cambiado poco, se puede bajar a la cavidad abdominal.
Por lo tanto, la evaluación del estado del asa intestinal debe basarse en una comprensión correcta de todos los síntomas, por supuesto, y sin ser demasiado radical, para no resecar un intestino viable. Desafortunadamente, muchos errores surgen del hecho de que algunos cirujanos se inclinan fácilmente a dejar el intestino donde no se debe hacer.
Los resultados dependen en gran medida no solo de la elección del sitio, sino también del método de resección y la técnica de sutura aplicada. No tocaremos el tema de la sutura mecánica (T. V. Kalinina, 1962, etc.), aplicada con dispositivos especiales, ya que todavía se usan poco en la práctica quirúrgica amplia. Si resumimos algunas propuestas más adecuadas (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gushing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Yu. Yu. Dzhanelidze, 1933; Horsley, 1937; K. Ya. Koenigsberg , 1939; N. P. Raikevich, 1963; I. D. Kirpatovsky, 1964, etc.), en relación con la resección del intestino y una sutura de dos filas en el intestino delgado, se pueden presentar de la siguiente manera.
1. La resección del intestino debe realizarse dentro de un amplio rango por debajo del área alterada, 20 cm para el segmento de salida y 30-40 cm por encima para el aductor, sin contar la longitud de la sección alterada del intestino visible a simple vista. . En casos más raros, puede ser necesaria una extirpación aún mayor del intestino si la resección revela
cambios en la mucosa. En general, uno debe adherirse firmemente a la regla básica: extirpar el intestino dentro de tejidos perfectamente sanos, sin escatimar en el tamaño de la sección extraída del intestino.
Vendar el mesenterio con un tamaño relativamente pequeño.
la resección es mejor lo más cerca posible del intestino que se va a extirpar, para no dañar
grandes vasos, entre dos ligaduras, no en forma de cuña.
La anastomosis, como se estableció hace mucho tiempo, es más apropiada
de extremo a extremo, ya que es más fisiológico. Conexión, si
llevado a cabo dentro de límites perfectamente saludables, con bastante confianza, ¿qué más
una vez confirmado experimentalmente por G. A. Reinberg y L. S. Koptsov-
cielo (1933).
El cruce del intestino debe hacerse, según Madelung, para que
el lado convexo ^ del intestino opuesto a la inserción del mesenterio
Arroz. 151. Disección del asa intestinal durante la resección en una dirección algo oblicua según Madelung (según K. Ya. Koenigsberg).
eliminado para una mayor distancia. La pulpa intestinal se aplica a la parte extraída algo oblicuamente y la incisión se hace directamente a lo largo de su borde desde el mesenterio hasta su borde libre. Tal disección oblicua garantiza más necrosis del intestino y estrechamiento (Fig. 151).
5. Quizás la evacuación completa del contenido del intestino para restaurar la función intestinal y la desintoxicación con un trauma mínimo y sin infección de la cavidad abdominal sea una parte crítica de la operación. El estiramiento brusco del intestino, la tensión del mesenterio, el "ordeño" y otras manipulaciones provocan una caída de la presión arterial e incluso un colapso. Si el segmento principal y otras secciones están fuertemente estiradas por el contenido intestinal, deben vaciarse de las siguientes maneras: a) la sección estrangulada del intestino se retira lo más lejos posible de la cavidad abdominal y el campo quirúrgico está bien protegido con servilletas de tela; en este bucle, según la experiencia del Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado, en la sección distal del segmento de salida, en la medida necesaria para la resección, se aplica una abrazadera; sin atravesar el intestino, el segmento estrangulado se baja a un recipiente estéril para evitar romper el asa que se desborda; levantando las asas de los intestinos estirados, con una ligera presión, intentan transferir el contenido desde arriba a la parte del intestino que se va a resecar, evitando traumatismos y "ordeños"; después de eso, se reseca un segmento del intestino en límites perfectamente sanos junto con el contenido; b) el método de enterotomía simple, que consiste en la aplicación de dos soportes y la disección de la pared intestinal entre ellos de 1 a 1,5 cm con liberación del contenido fuera del campo quirúrgico en un vaso sustituido o por succión; c) el método de entrada de tiempo
crecimiento, que consiste en aplicar una sutura en bolsa de tabaco a la pared de una sección completamente sana del intestino con una disección del mismo para que un tubo de goma suficientemente ancho con una punta de vidrio ancha se inserte más profundamente en la dirección proximal; la sutura en bolsa de tabaco se ata por un tiempo, los extremos no se cortan y el contenido se bombea por succión, tratando de colocar suavemente el intestino en la punta del vidrio; este método logra una evacuación más completa del contenido de todas las asas intestinales rebosantes. Después de apretar la sutura en bolsa de tabaco, después de retirar el tubo, se aplica otra sutura en bolsa de tabaco, se anuda y luego se sutura la herida intestinal con otra hilera de suturas.
6. Después de la extracción del intestino alterado, a sugerencia de Horsley, se capturan dos láminas separadas de peritoneo cerca del intestino mismo con un pequeño
Arroz. 152. Agarrando cerca del intestino mismo con una pequeña abrazadera de dos láminas de peritoneo en ambos lados para cubrir los vasos del mesenterio y, uniendo estas partes del peritoneo, acercar los extremos del intestino después de la resección (según Horsley) .
con una pinza y atado con una ligadura ligadura para cubrir los vasos y proteger el espacio subseroso de la infección, que queda expuesta después de cortar el mesenterio. La resistencia de la costura en esta área mejora significativamente. Luego, ambas ligaduras, aplicadas al mesenterio en cada lado, se atan, los extremos de las asas intestinales se acercan (Fig. 152).
7. Para un buen contacto de las superficies cosidas y un sellado confiable de la anastomosis, es más recomendable realizar: a) la imposición de dos suturas de retención - soportes para un buen ajuste de los extremos del intestino; b) sutura al comienzo del lugar más crítico en el área de unión del mesenterio en ambos lados; c) la imposición de suturas skutopy interrumpidas con la inyección de una aguja desde el interior del lado del lumen del intestino a través de todas las capas de la pared y la punción en el lumen del intestino del otro lado a lo largo de 4/5 de la circunferencia para que los nódulos se conviertan en la luz (Toupet, Yu. Yu. Dzhanelidze, K. Ya . Koenigsberg); d) trauma mínimo en la membrana mucosa con captura en las costuras en un área pequeña para obtener tensión primaria y evitar la ulceración (ID Kirpatovsky); e) imposición exterior en la circunferencia restante V 4 -V 5 del intestino de la primera fila de puntos de catgut a través de todas las capas, con inmersión completa de la mucosa (Fig. 153); f) la imposición de la segunda fila de suturas seroso-musculares interrumpidas de seda o nailon con cierre completo de la primera fila, nuevamente a partir del lugar más crítico a ambos lados de la inserción del mesenterio.
Durante la resección, se aplica una sutura de tres hileras en los extremos del colon: la primera con catgut, y la segunda y tercera con seda o nailon.
Es muy importante que la sutura capture la capa submucosa del tejido conectivo, lo que le da a la anastomosis una fuerza considerable (Cus-
cosa, 1899; A. G. Gubarev, 1928; H. P. Raikevich, 1963; I. D. Kirpatovsky, 1964). La sutura a través de los bordes del mesenterio después de la resección del intestino, según Yu. Yu. Dzhanelidze y K. Ya. Koenigsberg, se realiza en paralelo a los vasos para evitar lesiones (Fig. 154).
Para evitar la contaminación biológica del campo quirúrgico, es necesaria la más estricta asepsia en relación con las manos, instrumentos y apósitos.
Rechazar la anastomosis lateral durante la resección del intestino delgado, como hacen algunos, no debería ser así. Así es, isoperistáltica
agujas desde el interior de la luz intestinal
a través de todas las capas de la pared y perforar en el lumen
intestinos del otro lado (según Toupet).
la anastomosis lateral impuesta suele funcionar bien. Se puede utilizar si el cirujano no tiene la suficiente experiencia, ya que es más fácil de aplicar. Anasto- Fig. 153. La imposición de la primera fila de suturas anastomosis terminoterminales con inyección
moz debería ser suficiente neumático
rocoso y se ajusta al ancho del intestino delgado, saltándose los extremos.dos dedos; es especialmente necesario evitar la formación de bolsas ciegas en los extremos, ya que pueden expandirse en forma de bolsas y retrasar el paso del contenido intestinal (Fig. 155). Si la anastomosis lateral se realiza correctamente,
Arroz. 154. La imposición de suturas en forma de U dibujadas a través de los bordes del mesenterio paralelas a los vasos para evitar lesiones y compresión (según Yu. Yu. Dzhanelidze y K. Ya. Kenigsberg).
con el tiempo, se suaviza por completo, tomando una dirección casi recta. La sutura según Albert-Schmiden, utilizada durante mucho tiempo por la mayoría de los cirujanos, correctamente aplicada, se ha justificado plenamente.
Con una anastomosis de dos asas intestinales de diferente calibre, la lateral es más conveniente. Cuando la resección del colon, es inaceptable. Suturar el colon de punta a punta solo se puede hacer con muy
una ligera violación de la circulación sanguínea en las paredes del intestino. Con cambios significativos y gangrena del colon, las suturas después de la resección en la mayoría de los casos divergen con el desarrollo posterior de peritonitis, por lo tanto, B. A. Petrov (1963) y otros en estos casos consideran que es más apropiado llevar el extremo principal hacia afuera en forma de un ano de un solo cañón, y el extremo inferior vendado sumergido en una sutura de bolsa de tabaco; después de la mejora del estado de la pared intestinal y del estado general del paciente, después de 10-14 días o más tarde, se restaura el colon.
En las hernias estranguladas, en los casos en que la paciente nace tarde en estado grave y casi no hay peristaltismo, a veces se utiliza una enterostomía adicional simple o suspendida.
Arroz. 155. Anastomosis lateral impuesta de manera desafortunada con bolsas grandes en los extremos del intestino delgado resecado (según lason).
miyu (ileostomía); da mejores resultados cuanto antes se aplica. En pacientes gravemente enfermos con peritonitis, el beneficio de la enterostomía 1 es muy cuestionable; impuesto con considerable retraso, especialmente en los ancianos, es casi inútil. O. I. Vinogradova y E. I. Fidrus citan observaciones en el Instituto N. V. Sklifosovsky: de 18 hernias parietales estranguladas en pacientes de edad avanzada, se impuso enterostomía de suspensión en 6 casos más graves, sin embargo, 5 tuvieron un desenlace fatal, y en el sexto caso, hubo una descarga del intestino de la pared abdominal, seguido de peritonitis. V. I. Struchkov y otros observaron los mismos resultados insatisfactorios.
Resultados a largo plazo con una técnica completa de anastomosis de extremo a extremo según el método de Tupe con algunos cambios, monitoreados a largo plazo por K. Ya. Kenigsberg en 56 pacientes, en 53 dieron resultados bastante buenos, solo 3 a veces tenían estreñimiento y ligero dolor
S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova, refiriéndose a las resecciones extensas del intestino delgado, así como del ángulo ileocecal, encuentran que: a) lo importante no es cuánto resecar, sino cuánto queda del intestino delgado; b) las resecciones extensas son tolerables, pero, obviamente, debe quedar al menos 1 m de intestino delgado; c) en casos de resecciones extensas, la anastomosis entre intestino grueso y delgado es más adecuada para imponerla en el tramo inicial del intestino grueso y, así, no apagar su capacidad digestiva (yeyunoascendostomía). Lo mismo señalan M. A. Elkin y V. P. Kleshchevnikova (1964).
Las disposiciones de S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova requieren aclaración en el sentido de que las resecciones muy extensas del intestino delgado, en las que quedan menos de 1,5-2 m, son difíciles de tolerar por los pacientes y requieren un tratamiento muy prolongado y una terapia dietética (D. T Titenkov, 1952; N. A. Telkov, 1956, 1965; L. I. Roman y S. I. Polyanitsa, 1965 y otros). B. A. Petrov (1957) nota que la compensación es completa si quedan 3,5-4 m de intestino en la cavidad abdominal. Cabe recordar que la longitud del intestino delgado está sujeta a grandes fluctuaciones, de 5-5,5 a 9-10 m.
A veces, las dudas de los cirujanos no se deben al hecho de que quieran evitar la resección, sino al hecho de que esta operación es mal tolerada por los pacientes debilitados y todavía presenta una alta tasa de mortalidad (20-40%). Yu. Yu. Dzhanelidze y K. Ya. Kenigsberg opinaron que ninguna otra llamada operación conservadora conservadora puede salvar a los pacientes que es poco probable que se sometan a una resección del intestino gangrenoso. Según L. I. Garvin y E. K. Reimers, de 19 de estos pacientes, 15 personas murieron.
Es interesante notar que Buell (1957) en un paciente desnutrido y debilitado de 70 años con una hernia estrangulada, en el que el intestino tenía un cambio de color brusco y sin peristalsis, aplicó la siguiente técnica. A través de una incisión adicional en la pared abdominal, el intestino dudoso en un tubo de drenaje de goma suave y delgado que pasó a través del mesenterio se sumergió en la cavidad abdominal y la incisión; cosido en ambos lados del tubo; se realizó una hernioplastia. Al día siguiente, cuando el estado del paciente mejoró, se abrió la herida con anestesia local. El intestino peristaló, aunque el color todavía estaba cambiado. Se colocó el intestino en la cavidad abdominal y se suturó la herida. El paciente se recuperó. El autor recomienda utilizar una técnica similar en pacientes desnutridos, debilitados, seniles y de edad avanzada para evitar la resección del intestino, difícil de tolerar para pacientes graves.
Debe considerarse especialmente el tema de la reparación de la hernia con la sutura de un surco estrecho de estrangulación. Según A. A. Bocharov y L. S. Ostrovskaya, N. G. Sosnyakov, S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova, S. A. Zarubin, esta operación se puede aplicar solo en casos estrictamente indicados y da una mortalidad algo menor (12-20%) que la resección intestinal. Para 18 casos de sutura con invaginación, A. A. Bocharov y L. S. Ostrovskaya notaron 4 muertes (22.2%), S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova - para 41 operaciones, 7 muertes (17%), L. I. Garvin y E. K. Reimers - para 25 operaciones 3 muertes ( 12%). Sin embargo, algunos cirujanos no recomiendan realizar esta operación conservadora, ya que es muy difícil juzgar los cambios reales en las secciones vecinas del intestino por signos externos. La sutura durante esta operación se lleva a cabo en las inmediaciones del área alterada y, por lo tanto, a menudo se observa la divergencia de las costuras, y la inmersión de secciones más grandes del intestino dentro de sus secciones sin cambios puede crear un obstáculo mecánico para la permeabilidad intestinal. En este sentido, incluso con una ligera duda sobre la plena viabilidad de las áreas adyacentes a la sección estrangulada, se debe realizar la resección del intestino. B. A. Petrov (1957), L. I. Garvin y E. K. Reimers (1957) recomendaron abandonar la operación de invaginación o, en cualquier caso, limitar drásticamente su uso, con lo que uno debe estar totalmente de acuerdo.
Algunos autores también recurren a la operación de invaginación del "tapón" o "cono" estrangulado para las hernias parietales. O. N. Nechaeva demostró convincentemente qué grandes cambios pueden ocurrir en 20-24 horas en los departamentos adyacentes a una pequeña sección estrangulada del intestino y en una extensión considerable, especialmente en el segmento principal. Por lo tanto, la invaginación está permitida solo en un área pequeña, con la viabilidad total de los vecinos.
de sus departamentos y cuando el tamaño de las zonas alteradas es pequeño, de modo que tras la intususcepción no se produce estrechamiento de la luz intestinal. El momento de la resección desde el inicio de la enfermedad y en las hernias parietales es crucial. Los datos de S. P. Shilovtsev son muy indicativos: con el parto oportuno de los pacientes y las resecciones tempranas del intestino, se obtuvieron buenos resultados en 17 de los 18 casos de hernias parietales estranguladas; un paciente murió.
La operación de invaginación se realiza de la forma habitual. Una pequeña sección alterada del intestino se presiona con cuidado profundamente con la inmersión de una "zapatilla" o una tira delgada de estrangulamiento del intestino, la capa serosa-mytpechyao-submucosa de las secciones vecinas sanas del intestino se captura con una aguja redonda con catgut delgado hilos y cosidos en dirección transversal o algo oblicua; segunda fila: las suturas de seda se aplican solo a las capas serosas-musculares. Algunos cirujanos, después de una intususcepción, cubren esta área para una mejor peritonización con un pequeño trozo de epiplón tomado libremente o no aislado y lo fijan con suturas raras a la serosa. Es obligatorio verificar la permeabilidad del intestino después de la cirugía, la luz del intestino después de la sutura debe pasar las puntas de dos dedos. Un estrechamiento significativo después de la invaginación puede conducir a una obstrucción, por lo que los posibles límites de esta operación deben sopesarse desde el principio. La mucosa que muere en un área limitada después de la invaginación generalmente sale con heces.
Las características de la cirugía para la infracción del divertículo de Meckel consisten en la extirpación del divertículo, casi como con la apendicectomía, si su cuello es estrecho, pero de modo que no haya estrechamiento de la luz intestinal. Dowse (1961), citando la observación de la literatura cuando, después de la eliminación del divertículo, como en la apendicectomía, el muñón se introdujo en la luz intestinal, no recomienda este método. Se recurre a una resección en cuña del intestino si el divertículo tiene una base ancha y el intestino delgado está en buenas condiciones. Cuando se infringe el divertículo y la pared intestinal, se realiza una resección amplia del intestino delgado dentro de unos límites totalmente sanos.
Recientemente, con hernias estranguladas, se distinguen la resección con gangrena del intestino sin flemón del saco herniario y la resección con flemón, que requieren tácticas ligeramente diferentes durante la cirugía y dan un porcentaje diferente de mortalidad.
La cuestión de las tácticas del cirujano para el flemón fecal de la marca de la hernia causó una gran controversia, aunque hace mucho tiempo Zamter (1895) propuso un método de operación más razonable por primera laparotomía media con resección del intestino, y luego herniotomía con extirpación de los muertos. asa del intestino, que gradualmente comenzó a ganar reconocimiento (Hesse, 1908; Sudeck, A. A. Bocharov y L. S. Ostrovskaya, K. Ya. Koenigsberg, N. I. Gurevich, B. A. Petrov y otros).
II. I. Gurevich (1949) sugirió ampliar las indicaciones de esta operación en todos los casos de hernias estranguladas con sospecha de necrosis, creyendo que el paciente no sufriría daños si la operación se iniciaba desde la laparotomía y continuaba hasta la herniotomía, incluso en los casos en que, después de eliminar la infracción, las asas intestinales serán bastante viables.
B. A. Petrov (1957) cree que también es aconsejable, con la menor dificultad en la resección debido al acceso limitado, aunque las puertas herniarias diseccionadas, cambiar a laparotomía media incluso cuando no hay inflamación flemonosa. Al mismo tiempo, se conserva una gran asepsia, ya que el contenido infectado del saco herniario permanece fuera de la cavidad abdominal. Toda la operación es PAG mucho mejores condiciones
y por lo tanto los mejores resultados. También debe tenerse en cuenta que algunos autores (R. B. Akhmedzyanov, 1957) creen que si se encuentra un asa intestinal muerta durante la herniotomía, es más conveniente, sin disecar el anillo infractor, cambiar inmediatamente a laparotomía para evitar la infección del abdomen. cavidad en estos casos y operar según el método Samter.
Por lo tanto, se puede notar que en la actualidad las indicaciones para la laparotomía mediana se están expandiendo razonablemente por muchos, y las intervenciones se llevan a cabo no solo con flemones evidentes, sino también en los casos en que se detecta gangrena del intestino sin inflamación flemonosa durante la herniotomía. También se indican indicaciones para una laparotomía mediana si, durante la disección del anillo profundo infractor, se encuentran dificultades para un examen completo del intestino y la resección.
Arroz. 156. Operación de Zamter según S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova (con cambios menores). Explicación en el texto.
La operación según Zamter comienza con una laparotomía mediana inferior, y según N.I. Gurevich, con una incisión pararrectal o transrectal, sin llegar a la protuberancia flemonosa. De acuerdo con la descripción de S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova y otros, ambos bucles intestinales (es decir, aferente y eferente) que van al anillo de restricción se buscan y extraen de la cavidad abdominal. El asa intestinal aductor excesivamente estirada se libera del contenido intestinal, como se mencionó anteriormente. Después de la ligadura del mesenterio, ambos bucles que conducen al anillo herniario infractor se cortan dentro de límites completamente sanos. Los extremos restantes, dependiendo de la distensibilidad o el desajuste de la luz de los intestinos, se cosen de extremo a extremo o de lado a lado y se sumergen en la cavidad abdominal. Los extremos del intestino que se van a extirpar se atan y se sumergen en una sutura en bolsa de tabaco (Fig. 156, L). Se vierten antibióticos y 20 ml de solución de novocaína al 0,25-0,5% en la cavidad abdominal. La cavidad abdominal, según las indicaciones, se sutura firmemente en capas o se inserta un tubo delgado de goma para la instalación de antibióticos. En la carta metódica del Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado (1966), se recomienda que en caso de peritonitis difusa se inserten 4 tubos capilares a través de punciones separadas de la pared abdominal en cada cuadrante del abdomen para la posterior administración de antibióticos. Después de eso, se hace una incisión en el área de la protuberancia de la hernia, se disecan todos los tejidos infectados, llegan al saco herniario, se abren, se succiona con cuidado todo el pus, se diseca el anillo infractor, se saca con cuidado y quitar las asas muertas de los intestinos estrangulados
26 norte y. para
ukudzhanov
(Figura 156, B). Después de vendar el cuello, se retira el saco herniario. Si no hubo flemón, se sutura el canal inguinal, y en presencia de flemón, se deja abierta toda la herida; se inyectan antibióticos en el tejido subcutáneo y en las paredes del canal con irrigación y taponamiento de la herida. Así, se reduce el riesgo de desarrollar peritonitis y se pueden evitar las fístulas intestinales.
La mortalidad después de esta operación con flemón, que alcanzó el 40-50% sin el uso de antibióticos, después de su uso disminuyó al 20-25%. Según S. V. Lobachev y O. I. Vinogradova, en el período de 1938 a 1940 por 10 casos, esta operación dio 4 muertes (40%), y de 1941 a 1955 - 6 (24%) por 25 casos; según B. A. Petrov (1957), el 18,4% de las muertes se notaron en 30 casos. En pacientes de edad avanzada, según O. I. Vinogradova y E. I. Fidrus (1963), después de esta operación, la mortalidad sigue siendo muy alta: de 35 de estos pacientes, 15 fallecieron (42,8%). Según S. A. Zarubin, de 6, fallecieron 2 pacientes. Según L. I. Garvin y E. K. Reimers (1957), en el Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado, dicha operación en formas complicadas se usó hasta 1941 en 116 de 135 pacientes, y después de ese año, en todos los casos excepto uno. Aunque la letalidad sigue siendo alta, sin embargo, según la mayoría de los autores, esta operación entre otras, ahora casi abandonadas, es la más adecuada.
En pacientes de edad avanzada que dieron a luz tardíamente en un estado de intoxicación severa con síntomas de peritonitis, cuando la operación debe completarse lo más rápido posible y el riesgo de falla de la sutura de la anastomosis es alto, según la experiencia del Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado (1966). ), el más moderado y confiable es una intervención quirúrgica en dos etapas. En el primer momento se realiza una herniolaparotomía. Después de la resección de la sección alterada del intestino, los extremos delantero y abductor se cierran herméticamente y se colocan suturas en el mesenterio. A través de una incisión separada en la región ilíaca derecha o izquierda de 6-7 cm de largo, se saca esta "escopeta de dos cañones", como un ano no natural, ambos extremos a lo largo de todo el perímetro se suturan al peritoneo y la piel. El lumen del extremo delantero se abre inmediatamente después de la operación, el extremo de salida se abre si es necesario después de 48 horas. La herida en la región inguinal se sutura apretadamente en capas usando una plastia adecuada. El segundo momento, la restauración del tubo intestinal, se lleva a cabo después de que desaparece la inflamación en la cavidad abdominal y la condición del paciente no inspira ninguna preocupación.
En los casos en que exista peritonitis severa y sea posible la divergencia de las suturas anastomóticas, se recomienda realizar una laparotomía mediana. Retire una sección de 7-8 cm del intestino con la anastomosis impuesta, aíslela de la cavidad abdominal suturando el peritoneo al intestino, suture la aponeurosis, lleve un tubo de polietileno desde una incisión separada para la instilación de antibióticos al área donde se encuentra el Se coloca la anastomosis y se cose bien la piel. En caso de insuficiencia de las suturas de la anastomosis, el absceso se desarrollará fuera de la cavidad abdominal; esta zona es fácil de abrir con la formación de una fístula intestinal, sin peligro de peritonitis.
La apertura del flemón fecal y el saco herniario con la formación de una fístula intestinal (ano in loco) y, si es necesario, con la adición de incisiones alrededor, solo se permite en casos muy graves, cuando el paciente claramente no puede soportar la laparotomía y la resección intestinal. Esta operación en la mayoría de los casos es fatal (75-90%); según B. A. Petrov, de 5 casos, todos terminaron en muerte; según L. I. Garvin y E. K. Reimers (1957), 3 de cada 4 pacientes fallecieron, y por lo tanto, desde 1945, no han utilizado esta operación.
También cabe mencionar que durante la laparotomía por sospecha de obstrucción intestinal en caso de hernia inguinal estrangulada, según la experiencia del Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado (1966), es más recomendable suturar la cavidad abdominal en casos no complicados y realizar una herniotomía típica. Las dificultades de la operación y el riesgo de infección de la cavidad abdominal se reducen significativamente.
Los resultados del tratamiento de las hernias estranguladas están mejorando. La mortalidad después de la cirugía para todos los tipos de hernias inguinales estranguladas ha disminuido significativamente. Sin citar los datos de autores antiguos, señalamos que, según las observaciones realizadas en el Instituto de Medicina de Emergencia de Leningrado que lleva el nombre de Yu. 6,8%, de 1941 a 1955 - 3,1%. Según los datos oficiales del Ministerio de Salud de la URSS (V. I. Struchkov), por 35 000 hernias estranguladas, la tasa de mortalidad disminuyó del 10 % en 1940 al 4,9 % en 1949 y al 2,3 % en 1956. Según muchos otros datos estadísticos, la mortalidad en los últimos años en algunos autores varía dentro de un rango bastante amplio: del 1 al 5% (E. V. Vlasova; M. I. Kolomiychenko; D. F. Skrshshichenko; M. S. Gudimchuk; B. E. Peter- sleep, L. I. Kazimirov y B. P. Kononov; N. F. Tyazhkun y S. L. Koltun; S. A. Zarubin y otros), y en algunos, según N. I. Krakovsky (1957), alcanzó el 14%.
La mortalidad en hernias externas estranguladas, según el estado de infracción, según S. V. Lobachev, O. I. Vinogradova y B. A. Petrov, se da en la Tabla. quince.
